LAPORAN PENDAHULUAN

KEBUTUHAN DASAR MANUSIA

(KEBUTUHAN OKSIGEN)

Disusun oleh:

NAMA : Rr. Fitriyana Kesumaningsih

NPM....: 3208100

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN

JENDERAL AHMAD YANI

YOGYAKARTA

2009/2010

Kebutuhan Oksigenasi

A. Anatomi dan Fisiologi

1. Saluran Nafas Atas

a. Hidung

Hidung berfungsi sebagai saluran untuk udara mengalir ke dan dari paru-

paru. Hidung juga berfungsi sebagai penyaring kotoran dan melembabkan

serta menghangatkan udara yang dihirup ke dalam paru-paru. Hidung juga

bertanggung jawab terhadap olfaktori karena reseptor olfaktori terletak dalam

mukosa hidung, dan fungsi ini berkurang sejalan dengan pertambahan usia.

b. Faring

Faring atau tenggorok merupakan struktur seperti tuba yang

menghubungkan hidung dan rongga mulut ke laring. Faring dibagi menjadi

tiga region : nasal (nasofaring), oral (orofaring), dan laring (laringofaring).

Fungsi faring adalah untuk menyediakan saluran pada traktus respiratorius dan

digestif

c. Laring

Laring atau organ suara merupakan struktur epitel kartilago yang

menghubungkan faring dan trakea. Fungsi utama laring adalah untuk

memungkinkan terjadinya vokalisasi. Laring juga berfungsi melindungi jalan

nafas bawah dari obstruksi benda asing dan memudahkan batu

d. Trakea

Disebut juga batang tenggorok. Ujung trakea bercabang menjadi dua

bronkus yang disebut karina

2. Saluran Nafas Bawah

a. Bronkus

a. Terbagi menjadi bronkus kanan dan kiri

b. Disebut bronkus lobaris kanan (3 lobus) dan bronkus lobaris kiri (2

bronkus)

b. Bronkiolus

a. Bronkus segmental bercabang-cabang menjadi bronkiolus

b. Bronkiolus mengadung kelenjar submukosa yang memproduksi lendir

yang membentuk selimut tidak terputus untuk melapisi bagian dalam jalan

nafas

c. Alveoli

Merupakan tempat pertukaran O2 dan CO2. Terdiri atas 3 tipe :

- Sel-sel alveolar tipe I : adalah sel epitel yang membentuk dinding

alveoli

- Sel-sel alveolar tipe II : adalah sel yang aktif secara metabolik dan

mensekresi surfaktan (suatu fosfolipid yang melapisi permukaan dalam

dan mencegah alveolar agar tidak kolaps)

- Sel-sel alveolar tipe III : adalah makrofag yang merupakan sel-sel

fagotosis dan bekerja sebagai mekanisme pertahanan

d. PARU

Merupakan organ yang elastis berbentuk kerucut dan terletak dalam

rongga dada atau toraks. Kedua paru dipisahkan oleh mediastinum sentral

yang berisi jantung dan beberapa pembuluh darah besar. Setiap paru

mempunyai apeks dan basis. Paru kanan lebih besar dan terbagi menjadi 3

lobus oleh fisura interlobaris, sedangkan paru kiri lebih kecil dan terbagi

menjadi 2 lobus. Lobos-lobus tersebut terbagi lagi menjadi beberapa

segmen sesuai dengan segmen bronkusnya

e. PLEURA

Merupakan lapisan tipis yang mengandung kolagen dan jaringan elastis.

Terbagi mejadi 2 :

- Pleura parietalis yaitu yang melapisi rongga dada

- Pleura viseralis yaitu yang menyelubingi setiap paru-paru

Diantara pleura terdapat rongga pleura yang berisi cairan tipis pleura yang

berfungsi untuk memudahkan kedua permukaan itu bergerak selama

pernapasan, juga untuk mencegah pemisahan toraks dengan paru-paru.

Tekanan dalam rongga pleura lebih rendah dari tekanan atmosfir, hal ini untuk

mencegah kolap paru-paru

FISIOLOGI SISTEM PERNAPASAN

Struktur anatomi sistem pernafasan dibagi menjadi dua bagian yaitu saluran

pernafasan atas dan saluran pernafasan bawah. Saluran pernafasan atas terdiri dari

hidung, faring, dan laring. Sedangkan saluran pernafasan bagian bawah terdiri dari

trakea, bronkus, bronkeolus, dan alveoli. Fungsi dari saluran pernafasan atas adalah

menghangatkan, menyaring, dan melembabkan udara yang masuk. Sedangkan fungsi

dari saluran pernafasan bawah adalah untu mengantar udara masuk dan produksi

surfaktan.

Proses oksigenasi dalam respirasi meliputi ventilasi paru, difusi paru, dan

perfusi paru.

a. Ventilasi paru merupakan keluar masuknya udara dari dan ke paru-paru yang

terdiri dari inspirasi dan ekspirasi. Inspirasi adalah suatu fase aktif dimana

melibatkan otot pernafasan dan thorax sehingga udara masuk ke dalam rongga

paru. Ekspirasi adalah suatu fase pasif dimana udara keluar dari rongga paru.

Ventilasi paru tergantung dari kebersihan jalan nafas, adekuatnya sistem saraf

pusat dan pusat pernafasan, adekuatnya pengembangan dan pengempisan paru-

paru, dan kemampuan otot-otot pernafasan seperti diafragma interkosta, internal

interkosta dan otot abdominal.

b. Difusi merupakan bagian dari pertukaran gas yang ada di sistem kapiler alveolus.

Difusi terjadi antara alveolus dengan membran kapiler akibat perbedaan tekanan.

Perubhan dari tekanan konsentrasi tinggi ke konsentrasi rendah mengakibatkan

CO2 keluar dan O2 masuk ke dalam sistem kapiler atau pembuluh darah. Darah

dari arteri pulmonari membawa banyak CO2, maka PCO2 konsentrasi lebih tiggi

daripada di alveolus maka terjadilah pengeluaran CO2. Hal ini terjadi

kebalikannya ketika oksigen masuk, PO2 konsentrasinya lebih tinggi dari kapiler,

sehingga oksigen masuk ke kapiler.

c. Perfusi adalah suatu prose dimana terjadi pengangkutan oksigen sampai di tingkat

jaringan atau sel. Pada proses ini dipengaruhi oleh jumlah darah yang sampai

dengan paru-paru. Sehingga proses perfusi akan dipengaruhi oleh cadiac output.

Aktivitas seseorang akan mempengaruhi cardiac output. Semakin tinggi katiivitas

seseorang, kardiac output semakinbanyak sehingga perfusi jaringan terpenuhi.

PERUBAHAN FUNGSI PERNAFASAN

a. Hiperventilasi

Merupaakan upaya untuk meningkatkan jumlah O2. Hiperventilasi dapat disebabkan

oleh kecemasan, infeksi/sepsis, keracunan obat-obatan, ketidakseimbangan asam basa

pada asidosis metabollik. Tanda dan gejala hiperventilasi antara lain takikardi, nafas

pendek, nyeri daada, penurunan konsentrasi, disorientasi, tinnitus.

b. Hipoventilasi

Ventilasi alveolar inadekuat untuk [ppenggunaan O2 tubuh dan mengeluarkan CO2

dengan cukup. Hipoventilasi biasa terjadi pada ateletaksis (kolaps paru). Tanda dan

gejala hpoventilasi antara lain nyeri kepala, penurunan kesadaran, disorientasi,

kardiakdisritmia, ketidakseimbangan caira dan elektrolit, kejang

c. Hipoksia

Inadekuat pemenuhan O2 seluler akibat defisiensi O2 yang diinspirasi atau

meningkatnya penggunaan O2 pada tingkat seluler. Hipoksia disebabkan oleh Hb

menurun, berkurangnya konsentrasi O2, ketidakmampuan jaringan mengikat oksigen

seperti pneumonia, menurunnya perfusi jaringan seperti pada syok, kerusakan/

gangguan ventilasi. Tanda dan gejala hipoksia antara lain kelelahan, kecemasan,

kemampuan konsentrasi menurun, nadi meningkat, pernafasan cepat dan dalam,

sianosis, sesak nafas.

Hipoksia ringan : PaO2 < 80 mmHg

Hipoksia sedang : PaO2 < 60 mmHg

Hipoksia berat : PaO2 < 40 mmHg

B. KONSEP DASAR

Pemenuhan kebutuhan oksigen adalah bagian dari kebutuhan fisiologis. Kebutuhan

oksigen diperlukan untuk proses kehidupan. Oksigen sangat berperan dalam metabolisme

tubuh, oleh karena itu kebutuhan oksigen dalam tubuh harus terpenuhi karena apabila

kebutuhan oksigen dalam tubuh berkurang maka akan terjadi kerusakan pada jaringan otak

dan apabila hal tersebut berlangsung lama akan terjadi kematian. Untuk mencegah hal

tersebut maka dilakukan terapi oksigen atau yang disebut dengan oksigenasi

Oksigenasi merupakan pemberian aliran O2 tambahan untuk mencukupi kebutuhan

oksigen dalam tubuh. Tujuan oksigenasi adalah :

a. Mempertahankan oksigen yang adekuat dalam jaringan

b. Menurunkan beban kerja paru

c. Menurunkan beban kerja jantung

Metode pemberian oksigen :

Metode pemberian FiO2 (Fraction Inspired Oxygen)

Kanul nasal Aliran rendah

1L/min=24%

2L/min=28%

3L/min=32%

4L/min=36%

5L/min=40%

6L/min=44%

Simple Mask Aliran rendah

6-10 L/min = 35-60%

(5L/min minimum)

Parsial rebreather mask Aliran rendah

6-15L/min =70%-90%

Nonrebreather mask Aliran rendah

6-15L/min =60%-100%

Venturi mask Aliran tinggi

4-10L/min = 24%-55%

C. NILAI-NILAI NORMAL

1. Suara nafas

d. Suara paru normal

Tracheal : suara yang dihasilkan saat udara melewati glotis, lokasi di

atas trakea

Bronkial : udara yang melewati bronkus, lokasi di atas manubrium

Vesikuler : udara saat melewati duktus alveolar dan alveoli, suara

terdengar diseluruh lapang paru, suaranya halus, rendah, terdengar

paling jelas di perifer paru-paru

e. Suara tambahan paru/ abnormal

Rales (crekles) adalah suara yang dihasilkan saat udara melewai jalan

nafas yang penuh eksudat, biasanya terdengar saat inspirasi, tidak

hilang saat dibatukkan

Ronchi adalah suara yang dihasilkan saat udara melewati jalan nafas

yang penuh cairan/ mukus, terdengar saat inspirasi maupun ekspirasi

Wheezing adalah bunyi “ngik” yang terdengar saat inspirasi maupun

ekspirasi karena penyempitan bronkus eksudat yang lengket pada

pasien asma dan bronkitis

Pleura friction rub adalah suara kering yang terdengar saat inspirasi

maupun ekspirasi pada peradangan pleuraa

2. Frekuensi pernafasan

BBL = 30-50x/ menit

Anak-anak = 15-30x / menit

Dewasa P : 12-20x.menit

L : 15-24x/menit

3. Tidal volumee (TV) : jumlah udara keluar masuk paru pada saat pernafasan biasa, pada

orang sehat volume 500cc.

4. Cadangan hisap (IRV) : jumlah udara yang masih bisa dihiruo secara maksimal setelah

menghirup udara pernafasan biasa. Volume : 3000cc

5. Cadangan hembus (ERV)) : jumlah udara yang masih bisa dihembuskan secara

maksimal setelah pernafasan biasa. Volume : 1100 cc

6. Volume sisa (RV) : jumlah udara masih tertinggal di dalam paru meskipun telah

menghembuskan nafas secara maksimal. Volume 1200cc

D. ASUHAN KEPERAWATAN

I. PENGKAJIAN

1. Biodata pasien (umur, sex, pekerjaan, pendidikan)

2. Keluhan utama dan riwayat keluhan utama

3. Riwayat perkembangan

a. Neonatus : 30 - 60 x/mnt

b. Bayi : 44 x/mnt

c. Anak : 20 - 25 x/mnt

d. Dewasa : P: 12-20 x/mnt

L: 15-24 x/menit

e. Dewasa tua : volume residu meningkat, kapasitas vital menurun

4. Riwayat kesehatan keluarga

5. Riwayat sosial

Perlu dikaji kebiasaan-kebiasaan klien dan keluarganya, misalnya : merokok,

pekerjaan, rekreasi, keadaan lingkungan, faktor-faktor alergen dll.

6. Riwayat psikologis

Disini perawat perlu mengetahui tentang :

a. Perilaku / tanggapan klien terhadap masalahnya/penyakitnya

b. Pengaruh sakit terhadap cara hidup

c. Perasaan klien terhadap sakit dan therapi

d. Perilaku / tanggapan keluarga terhadap masalah/penyakit dan therapi

7. Riwayat spiritual

8. Pemeriksaan fisik

a. Hidung dan sinus

Inspeksi : cuping hidung, deviasi septum, perforasi, mukosa (warna, bengkak,

eksudat, darah), kesimetrisan hidung.

Palpasi : sinus frontalis, sinus maksilaris

b. Faring

Inspeksi : warna, simetris, eksudat ulserasi, bengkak

c. Trakhea

Palpasi : dengan cara berdiri disamping kanan pasien, letakkan jari tengah

pada bagian bawah trakhea dan raba trakhea ke atas, ke bawah dan ke samping

sehingga kedudukan trakhea dapat diketahui.

d. Thoraks

Inspeksi :

• Postur, bervariasi misalnya pasien dengan masalah pernapasan kronis

klavikulanya menjadi elevasi ke atas.

• Bentuk dada, pada bayi berbeda dengan orang dewasa. Dada bayi berbentuk

bulat/melingkar dengan diameter antero-posterior sama dengan diameter

tranversal (1 : 1). Pada orang dewasa perbandingan diameter antero-posterior

dan tranversal adalah 1 : 2

Beberapa kelainan bentuk dada diantaranya :

- Pigeon chest yaitu bentuk dada yang ditandai dengan diameter tranversal

sempit, diameter antero-posterior membesar dan sternum sangat menonjol

ke depan.

- Funnel chest merupakan kelainan bawaan dengan ciri-ciri berlawanan

dengan pigeon chest, yaitu sternum menyempit ke dalam dan diameter

antero-posterior mengecil.

- Barrel chest ditandai dengan diameter antero-posterior dan tranversal sama

atau perbandingannya 1 : 1.

Kelainan tulang belakang diantaranya : Kiposis atau bungkuk dimana

punggung melengkung/cembung ke belakang. Lordosis yaitu dada

membusung ke depan atau punggung berbentuk cekung. Skoliosis yaitu

tergeliatnya tulang belakang ke salah satu sisi.

e. Pola napas, dalam hal ini perlu dikaji kecepatan/frekuensi pernapasan apakah

pernapasan klien eupnea yaitu pernapasan normal dimana kecepatan 16 - 24

x/mnt, klien tenang, diam dan tidak butuh tenaga untuk melakukannya, atau

tachipnea yaitu pernapasan yang cepat, frekuensinya lebih dari 24 x/mnt, atau

bradipnea yaitu pernapasan yang lambat, frekuensinya kurang dari 16 x/mnt,

ataukah apnea yaitu keadaan terhentinya pernapasan.

- Perlu juga dikaji volume pernapasan apakah hiperventilasi yaitu

bertambahnya jumlah udara dalam paru-paru yang ditandai dengan

pernapasan yang dalam dan panjang ataukah hipoventilasi yaitu

berkurangnya udara dalam paru-paru yang ditandai dengan pernapasan

yang lambat.

- Perlu juga dikaji sifat pernapasan apakah klien menggunakan

pernapasan dada yaitu pernapasan yang ditandai dengan

pengembangan dada, ataukah pernapasan perut yaitu pernapasan yang

ditandai dengan pengembangan perut.

- Perlu juga dikaji ritme/irama pernapasan yang secara normal adalah

reguler atau irreguler, ataukah klien mengalami pernapasan cheyne

stokes yaitu pernapasan yang cepat kemudian menjadi lambat dan

kadang diselingi apnea, atau pernapasan kusmaul yaitu pernapasan

yang cepat dan dalam, atau pernapasan biot yaitu pernapasan yang

ritme maupun amplitodunya tidak teratur dan diselingi periode apnea.

- Perlu juga dikaji kesulitan bernapas klien, apakah dispnea yaitu sesak

napas yang menetap dan kebutuhan oksigen tidak terpenuhi, ataukah

ortopnea yaitu kemampuan bernapas hanya bila dalam posisi duduk

atau berdiri.

- Perlu juga dikaji bunyi napas, dalam hal ini perlu dikaji adanya

stertor/mendengkur yang terjadi karena adanya obstruksi jalan napas

bagian atas, atau stidor yaitu bunyi yang kering dan nyaring dan

didengar saat inspirasi, atau wheezing yaitu bunyi napas seperti orang

bersiul, atau rales yaitu bunyi yang mendesak atau bergelembung dan

didengar saat inspirasi, ataukah ronchi yaitu bunyi napas yang kasar

dan kering serta di dengar saat ekspirasi.

- Perlu juga dikaji batuk dan sekresinya, apakah klien mengalami batuk

produktif yaitu batuk yang diikuti oleh sekresi, atau batuk non

produktif yaitu batuk kering dan keras tanpa sekresi, ataukah hemoptue

yaitu batuk yang mengeluarkan darah

f. Status sirkulasi, dalam hal ini perlu dikaji heart rate/denyut nadi apakah

takhikardi yaitu denyut nadi lebih dari 100 x/mnt, ataukah bradikhardi yaitu

denyut nadi kurang dari 60 x/mnt.

- Juga perlu dikaji tekanan darah apakah hipertensi yaitu tekanan darah arteri

yang tinggi, ataukah hipotensi yaitu tekanan darah arteri yang rendah.

- Kaji tentang oksigenasi pasien apakah terjadi anoxia yaitu suatu keadaan

dengan jumlah oksigen dalam jaringan kurang, atau hipoxemia yaitu suatu

keadaan dengan jumlah oksigen dalam darah kurang, atau hipoxia yaitu

berkurangnya persediaan oksigen dalam jaringan akibat kelainan internal atau

eksternal, atau cianosis yaitu warna kebiru-biruan pada mukosa membran,

kuku atau kulit akibat deoksigenasi yang berlebihan dari Hb, ataukah clubbing

finger yaitu membesarnya jari-jari tangan akibat kekurangan oksigen dalam

waktu yang lama.

Palpasi :

Untuk mengkaji keadaan kulit pada dinding dada, nyeri tekan, massa,

peradangan, kesimetrisan ekspansi dan taktil vremitus.

Taktil vremitus adalah vibrasi yang dapat dihantarkan melalui sistem

bronkhopulmonal selama seseorang berbicara. Normalnya getaran lebih terasa

pada apeks paru dan dinding dada kanan karena bronkhus kanan lebih besar.

Pada pria lebih mudah terasa karena suara pria besar

II. DIAGNOSA

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

Batasan Karakteristik :

Dispneu, Penurunan suara nafas

Orthopneu

Cyanosis

Kelainan suara nafas (rales, wheezing)

Kesulitan berbicara

Batuk, tidak efekotif atau tidak ada

Mata melebar

Produksi sputum

Gelisah

Perubahan frekuensi dan irama nafas

Etiologi :

o Lingkungan : merokok, menghirup asap rokok, perokok pasif, infeksi

o Fisiologis : disfungsi neuromuskular, hiperplasia dinding bronkus, alergi jalan

nafas, asma.

o Obstruksi jalan nafas : spasme jalan nafas, sekresi tertahan, banyaknya mukus,

adanya jalan nafas buatan, sekresi bronkus, adanya eksudat di alveolus, adanya

benda asing di jalan nafas.

2. Pola nafas tidak efektif

Batasan karakteristik :

Penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

Penurunan pertukaran udara per menit

Menggunakan otot pernafasan tambahan

Nasal flaring

Dyspnea

Orthopnea

Perubahan penyimpangan dada

Nafas pendek

Assumption of 3-point position

Pernafasan pursed-lip

Tahap ekspirasi berlangsung sangat lama

Peningkatan diameter anterior-posterior

Pernafasan rata-rata/minimal

i. Bayi : < 25 atau > 60

ii. Usia 1-4 : < 20 atau > 30

iii. Usia 5-14 : < 14 atau > 25

iv. Usia > 14 : < 11 atau > 24

Kedalaman pernafasan

i. Dewasa volume tidalnya 500 ml saat istirahat

ii. Bayi volume tidalnya 6-8 ml/Kg

Timing rasio

Penurunan kapasitas vital

Etiologi :

- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

- Kelainan bentuk dinding dada

- Penurunan energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan muskulo-skeletal

- Obesitas

- Posisi tubuh

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

3. Gangguan pertukaran gas

Batasan karakteristik :

Takikardi

Hiperkapnea

Kelelahan

Somnolen

Iritabilitas

Hipoksia

Kebingungan

Dispnea

AGD abnormal

Sianosis (pada neonatus)

Warna kulit abnormal (pucat, kehitam-hitaman)

Hipoksemia

Hiperkarbia

Sakit kepala ketika bangun

Abnormal frekuensi, iraa, kedalaman nafas

Abnormal pH arteri

Nafas cuping hidung

Etiologi :

- Ketidakseimbangan perfusi ventilasi

- Perubahan membran kapiler-alveoli

4. Perfusi jaringan tidak efektif

Batasan karakteristik :

Frekuensi nafas berubah tak dapat ditolerir

Penggunaan otot bantu nafas

Pengisian kapiler >3 detik

AGD abnormal

Nyeri dada

Perasaan akan mati

Bronkospasme

Dispnea

Aritmia

Nasal faring (nafas cuping hidung)

Retraksi dada

Etiologi :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terhambat

- Peningkatan masalah

- Reduksi mekanis dari aliran darah vena dan atau arteri

- Hipoventilasi

- Kerusakan transportasi oksigen melewati membran kapiler dan atau alveolar

- Tidak sebanding antara ventilasi pertukaradengan aliran darah

- Penurunan konsentrasi Hb darah

- Keracunan enzim

- Perubahan afinitas Hb-oksigen

5. Intoleransi aktivitas

Batasan karakteristik

Laporan verbal : kelelahan atau kelemahan

Respon terhadap aktivitas menunjukan nadi dan tekanan darah abnormal

Perubahan EKG menunjukkan aritmia atau disritmia

Dispnea dan ketidaknyamanan yang sangat

Etiologi :

- Tirah baring atau immobilisasi

- kelemahan secara menyeluruh

- ketidakseimbangan antara kebutuhan dan suplai oksigen

- gaya hidup yang menetap

III. DIAGNOSA

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif

2. Pola nafas tidak efektif

3. Gangguan pertukaran gas

4. Perfusi jaringan tidak efektif

5. Intoleransi aktivitas

No Diagnosa Keperawatan Tujuan dan criteria Hasil Intervensi

1 Bersihan Jalan Nafas tidak

Efektif

Definisi : Ketidakmampuan

untuk membersihkan sekresi

atau obstruksi dari saluran

NOC :

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Aspiration Control

NIC :

Airway suction

Pastikan

kebutuhan oral /

tracheal suctioning

Auskultasi

pernafasan untuk

mempertahankan kebersihan

jalan nafas.

Batasan Karakteristik :

- Dispneu, Penurunan

suara nafas

- Orthopneu

- Cyanosis

- Kelainan suara nafas

(rales, wheezing)

- Kesulitan berbicara

- Batuk, tidak efekotif

atau tidak ada

- Mata melebar

- Produksi sputum

- Gelisah

- Perubahan frekuensi

dan irama nafas

Faktor-faktor yang

berhubungan:

- Lingkungan :

merokok, menghirup asap

rokok, perokok pasif,

infeksi

- Fisiologis : disfungsi

neuromuskular,

hiperplasia dinding

bronkus, alergi jalan

nafas, asma.

- Obstruksi jalan

nafas : spasme jalan

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih, tidak

ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas dengan

mudah, tidak ada pursed

lips)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Mampu

mengidentifikasikan dan

mencegah factor yang

dapat menghambat jalan

nafas

suara nafas

sebelum dan

sesudah suctioning.

Informasikan

pada klien dan

keluarga tentang

suctioning

Minta klien

nafas dalam

sebelum suction

dilakukan.

Berikan O2

dengan

menggunakan nasal

untuk memfasilitasi

suksion nasotrakeal

Gunakan alat

yang steril sitiap

melakukan

tindakan

Anjurkan pasien

untuk istirahat dan

napas dalam

setelah kateter

dikeluarkan dari

nasotrakeal

Monitor status

oksigen pasien

Ajarkan

keluarga

bagaimana cara

melakukan suksion

Hentikan

nafas, sekresi tertahan,

banyaknya mukus,

adanya jalan nafas

buatan, sekresi bronkus,

adanya eksudat di

alveolus, adanya benda

asing di jalan nafas.

suksion dan

berikan oksigen

apabila pasien

menunjukkan

bradikardi,

peningkatan

saturasi O2, dll.

Airway Management

Buka jalan

nafas, guanakan

teknik chin lift atau

jaw thrust bila

perlu

Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

Identifikasi

pasien perlunya

pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo

bila perlu

Lakukan

fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan

sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

Lakukan suction

pada mayo

Berikan

bronkodilator bila

perlu

Berikan

pelembab udara

Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake

untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor

respirasi dan status

O2

2 Pola Nafas tidak efektif

Definisi : Pertukaran udara

inspirasi dan/atau ekspirasi

tidak adekuat

Batasan karakteristik :

- Penurunan tekanan

inspirasi/ekspirasi

- Penurunan pertukaran

udara per menit

- Menggunakan otot

pernafasan tambahan

- Nasal flaring

- Dyspnea

- Orthopnea

NOC :

Respiratory status :

Ventilation

Respiratory status :

Airway patency

Vital sign Status

Kriteria Hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

mampu bernafas

dengan mudah, tidak

ada pursed lips)

NIC :

Airway Management

Buka jalan

nafas, guanakan

teknik chin lift atau

jaw thrust bila

perlu

Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

Identifikasi

pasien perlunya

pemasangan alat

jalan nafas buatan

Pasang mayo

- Perubahan penyimpangan

dada

- Nafas pendek

- Assumption of 3-point

position

- Pernafasan pursed-lip

- Tahap ekspirasi

berlangsung sangat lama

- Peningkatan diameter

anterior-posterior

- Pernafasan

rata-rata/minimal

Bayi :

< 25 atau > 60

Usia

1-4 : < 20 atau > 30

Usia

5-14 : < 14 atau > 25

Usia >

14 : < 11 atau > 24

- Kedalaman pernafasan

Dewas

a volume tidalnya 500

ml saat istirahat

Bayi

volume tidalnya 6-8

ml/Kg

- Timing rasio

- Penurunan kapasitas vital

Faktor yang berhubungan :

- Hiperventilasi

- Deformitas tulang

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital

dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi,

pernafasan)

bila perlu

Lakukan

fisioterapi dada

jika perlu

Keluarkan

sekret dengan

batuk atau suction

Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

Lakukan suction

pada mayo

Berikan

bronkodilator bila

perlu

Berikan

pelembab udara

Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake

untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor

respirasi dan status

O2

Terapi Oksigen

o Bersihkan mulut,

hidung dan secret

trakea

o Pertahankan jalan

nafas yang paten

- Kelainan bentuk dinding

dada

- Penurunan

energi/kelelahan

- Perusakan/pelemahan

muskulo-skeletal

- Obesitas

- Posisi tubuh

- Kelelahan otot pernafasan

- Hipoventilasi sindrom

- Nyeri

- Kecemasan

- Disfungsi Neuromuskuler

- Kerusakan

persepsi/kognitif

- Perlukaan pada jaringan

syaraf tulang belakang

- Imaturitas Neurologis

o Atur peralatan

oksigenasi

o Monitor aliran

oksigen

o Pertahankan posisi

pasien

o Onservasi adanya

tanda tanda

hipoventilasi

o Monitor adanya

kecemasan pasien

terhadap oksigenasi

Vital sign Monitoring

Monitor TD, nadi,

suhu, dan RR

Catat adanya

fluktuasi tekanan

darah

Monitor VS saat

pasien berbaring,

duduk, atau berdiri

Auskultasi TD pada

kedua lengan dan

bandingkan

Monitor TD, nadi,

RR, sebelum,

selama, dan setelah

aktivitas

Monitor kualitas dari

nadi

Monitor frekuensi

dan irama

pernapasan

Monitor suara paru

Monitor pola

pernapasan

abnormal

Monitor suhu,

warna, dan

kelembaban kulit

Monitor sianosis

perifer

Monitor adanya

cushing triad

(tekanan nadi yang

melebar, bradikardi,

peningkatan sistolik)

Identifikasi

penyebab dari

perubahan vital sign

3 Gangguan pertukaran gas

Definisi :Lebih atau kurang

dalam eliminasi oksigenasi

dan atau karbondioksida di

membran kapiler-alveolar.

Batasan karakteristik :

- Takikardi

- Hiperkapnea

- Kelelahan

- Somnolen

- Iritabilitas

NOC

- Respiratory status : gas

exchange

- Respiratory status :

vetilation

- Vital sign status

Kriteria hasil :

Mendemonstrasikan

batuk efektif dan suara

nafas yang bersih,

tidak ada sianosis dan

dyspneu (mampu

mengeluarkan sputum,

NIC

Airway Management

Buka jalan

nafas, guanakan

teknik chin lift atau

jaw thrust bila perlu

Posisikan pasien

untuk

memaksimalkan

ventilasi

Identifikasi

pasien perlunya

pemasangan alat

- Hipoksia

- Kebingungan

- Dispnea

- AGD abnormal

- Sianosis (pada

neonatus)

- Warna kulit abnormal

(pucat, kehitam-

hitaman)

- Hipoksemia

- Hiperkarbia

- Sakit kepala ketika

bangun

- Abnormal frekuensi,

iraa, kedalaman nafas

- Abnormal pH arteri

- Nafas cuping hidung

Faktor yang berhubungan

- Ketidakseimbangan

perfusi ventilasi

- Perubahan membran

kapiler-alveoli

mampu bernafas

dengan mudah, tidak

ada pursed lips)

Menunjukkan jalan

nafas yang paten (klien

tidak merasa tercekik,

irama nafas, frekuensi

pernafasan dalam

rentang normal, tidak

ada suara nafas

abnormal)

Tanda Tanda vital

dalam rentang normal

(tekanan darah, nadi,

pernafasan)

jalan nafas buatan

Pasang mayo

bila perlu

Lakukan

fisioterapi dada jika

perlu

Keluarkan

sekret dengan batuk

atau suction

Auskultasi suara

nafas, catat adanya

suara tambahan

Lakukan suction

pada mayo

Berikan

bronkodilator bila

perlu

Berikan

pelembab udara

Kassa basah NaCl

Lembab

Atur intake

untuk cairan

mengoptimalkan

keseimbangan.

Monitor

respirasi dan status

O2

Respiratory

Monitoring

Monitor rata-rata,

kedalaman, irama,

dan usaha respirasi

Catat pergerakan

dada, amati

kesimetrisan,

penggunaan otot

tambahan, retraksi

otot supraclavicular

dan intercostatis

Monitor suara nafas

Monitor pola nafas :

bradipnea, takipnea,

hiperventilaasi,dll

Catat loksi, biot

Catat loksi trakea

Monitor kelelahan

ott diafragma

Auskultasi suara

nafas, catat area

penurunan/tidak

adanya ventilasi dan

suara tambahan

Tentukan kebutuhan

suction dengan

mengauskultasi

crakles dan ronkhi

pada jalan nafas

utama.

Auskultasi suara

paru setelah

tindakan untuk

mengetahui hasil

4 Perfusi jaringan tidak efektif NOC

- Circulation status

NIC

Manajemen sensasi

Definisi : penurunan kadar

oksigen sebagai akibat dari

kegagalan dalam memelihara

jaringan di tingkat kapiler

Batasan karakteristik :

- Frekuensi nafas berubah

tak dapat ditolerir

- Penggunaan otot bantu

nafas

- Pengisian kapiler >3

detik

- AGD abnormal

- Nyeri dada

- Perasaan akan mati

- Bronkospasme

- Dispnea

- Aritmia

- Nasal faring (nafas

cuping hidung)

- Retraksi dada

Faktor yang berhubungan :

- Hipovolemia

- Hipervolemia

- Aliran arteri terhambat

- Peningkatan masalah

- Reduksi mekanis dari

aliran darah vena dan

atau arteri

- Hipoventilasi

- Kerusakan transportasi

oksigen melewati

- Tissue prefusion :

cerebral

Kriteria :

- Mendemonstrasikan

statussirkulasi ditandai

dengan : tekanan sistol

dan diastol dalam

rentang yang diharapkn,

tidak ada

ortostatik/hipertensi,

tidak ada tanda-tanda

peningkatan tekanan

intrakranial (tidak lebih

dari 15 mmHg)

- Mendemonstrasikan

kemampuan kognitif

yang ditandai dengan :

berkomunikasi dengan

jelas dan sesuai dengan

kemampuan,

menunjukkan perhatian,

konsentrasi dan

orientasi, memproses

informasi, membuat

keputusan dengan

benar.

- Menunjukkan fungsi

sensori motor cranial

yang utuh : tingkt

kesadaran membaik,

tidak ada gerakan

involunter.

perier

- monitor adanya

daerah tertentu yang

hanya peka teradap

panas/ dingin, tajam,

tumpul

- monitor adanya

paretese

- instruksikan

keluarga untuk

mengobservasi kulit

jika ada isi alat atau

laserisasi.

- Batasi gerakan pada

kepala, leher,

punggung

- Diskusikan

mengenai penyebab

perubahan sensasi

membran kapiler dan atau

alveolar

- Tidak sebanding antara

ventilasi pertukaradengan

aliran darah

- Penurunan konsentrasi

Hb darah

- Keracunan enzim

- Perubahan afinitas Hb-

oksigen

5 Intoleransi aktivitas

Definisi : Ketidakcukupan

energi secara fisiologis atau

psikologis dalam pemenuhan

aktivitas sehari-hari yang

dibutuhkan atau diperlukan

Batasan karakteristik

- Laporan verbal :

kelelahan atau kelemahan

- Respon terhadap aktivitas

menunjukan nadi dan

tekanan darah abnormal

- Perubahan EKG

menunjukkan aritmia atau

disritmia

- Dispnea dan

ketidaknyamanan yang

sangat

Faktor yang berhubungan

NOC

- energy conservation

- self care : ADLs

kriteria :

- berpartisipasi dalam

aktivitas fisik tanpa

disertai peningkatan

tekanan darah, nadi,

dan RR

- mampu melakukan

aktivitas sehari-hari

NIC:

Energy management

- observasi adanya

pembatasan klien

dalam melakukan

aktivitas

- Kaji adanya faktor

yang m

- enyebabkan

kelelahanMonitor

nutrisi dan sumber

energi yang adekuat

- Monitor pasien akan

adanya kelelahan

fisik dan emosi

secara berlebih

- Monitor respon

kardiovaskuler

terhadap aktivitas

- Monitor tidur dan

lamanya tidur/

istirahat pasien

- Tirah baring atau

immobilisasi

- kelemahan secara

menyeluruh

- ketidakseimbangan antara

kebutuhan dan suplai

oksigen

- gaya hidup yang menetap

Terapi aktivitas

- Kolaboarasikan

dengan tenaga

medik dalam

merencanakan

program terapi yang

tepat

- Bantu klien untuk

mengidentifikasi

aktivitas yang

mampu dilakukan

- Bantu untuk

memilih aktivitas

konsisten yang

sesuai dengan

kemampuan

fisik,psikologi dan

sosial

- Bantu untuk

mengidentifikasi

dan mendapatkan

sumber yang

diperlukan untuk

aktivitas yang

diinginkan

- Bantu untuk

mendapatkan alat

bantuan aktivitas

- Bantu

mengidentifikasi

aktivitas yang

disukai

- Bantu pasien untuk

mengidentifikasi

kekurangan dalam

beraktivitas

- Sediakan penguatan

positif bagi yang

aktif beraktivitas

- Bantu pasien untuk

mengembangkan

motivasi diri dari

penguatan

- Monitor respon

fisik, emosi, sosial,

dan spiritual.

-

DAFTAR PUSTAKA

Johnson. M.Maas.M.Moorhead. S. Nursing Outcome Classification. (NOC).

Mosby.Philadelpia

Mc.Closky J. Dan Bulaceck. 2000. Nursing Intervention Classification (NIC). Mosby.

Philaelpia

Musrifatul. 2005 .Kebutuhan Dasar Manusia. Jakarta :EGC

Nanda (2000). Nursing Diagnosis : Definisi dan Classification. 2005-2006.Philadelpia.USA

Potter. (2005). Fundamental Keperawatan Konsep, Proses dan Praktik. Jakarta: EGC.

http://iwansain.wordpress.com/2007/08/22/kebutuhan-oksigenasi

http://harnawatiaj.wordpress.com/2008/03/09/kebutuhan oksigen/

LEMBAR PENGESAHAN

Klaten, ....................2010

Mahasiswa Pembimbing Klinik

RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro

............................................. ................................................

Pembimbing Akademik

.........................................................