1

LAPORAN PENDAHULUAN ACUTE RENAL FAILURE

A. Konsep Dasar

1) Definisi

Menurut Muttaqin (2012: 156), gagal ginjal akut adalah keadaan

penurunan fungsi ginjal secara mendadak akibat kegagalan sirkulasi renal, serta

gangguan fungsi tubulus dan glomerulus dengan manifestasi penurunan

produksi urine dan terjadi azotemia (peningkatan kadar nitrogen darah,

peningkatan creatinin serum, dan retensi metabolit yang harus diekskresikan

oleh ginjal).

Menurut Baradero (2008: 109), GGA adalah penurunan fungsi ginjal

tiba-tiba yang ditentukan dengan peningkatan kadar BUN dan keatinin plasma.

Haluaran urine dapat kurang dari 40 ml per jam (oliguria), tetapi kadang-

kadang jumlahnya normal atau dapat meningkat.

Menurut Robinson (2014: 13), GGA merupakan suatu gangguan fungsi

ginjal mendadak yang disebabkan oleh obstruksi, penurunan sirkulasi, atau

penyakit parenkim ginjal.

2) Etiologi

Menurut Muttaqin (2012: 156) dan Baradero (2008: 110), etiologi dari

GGA meliputi.

(1) Prarenal masalah aliran darah akibat hipoperfusi ginjal dan turunnya

laju filtrasi glomerulus.

1. Hipovolemik (perdarahan, luka bakar, kehilangan cairan dari GI,

sirosis, pemakaian diuretik berlebih).

2. Vasodilatasi (sepsis, asidosis, dan anafilaksis).

3. Penurunan curah jantung (disritmia, IMA, GJK, syok kardiogenik,

emboli paru).

4. Obstruksi pembuluh darah ginjal bilateral (emboli, trombosis).

(2) Renal akibat dari kerusakan struktur glomerulus atau tubulus ginjal.

1. Trauma langsung pada ginjal dan cedera akibat terbakar.

2. Iskemia (pemakaian NSAID, kondisi syok pascabedah).

3. Reaksi transfusi (DIC akibat transfusi tidak cocok).

2

4. Penyakit glomerovaskular ginjal: glomerulonefritis, hipertensi

malignan.

5. Nefritis interstisial akut: infeksi berat, induksi obat-obat nefrotoksin.

(3) Pascarenal terutama obstruksi aliran urine pada bagian distal ginjal. Ciri

unik pascal renal adalah terjadinya anuria, yang tidak terjadi pada gagal

renal atau pre-renal (Tambayong, 2000).

1. Obstruksi muara VU: hipertrofi prostat, karsinoma.

2. Obstruksi ureter bilateral oleh obstruksi batu saluran kemih, bekuan

darah atau sumbatan dari tumor.

3) Manifestasi Klinis

Menurut Muttaqin (2012: 157), dan Kusuma (2013: 168), manifestasi

klinis dari GGA terbagi menjadi empat tahapan/stadium yaitu.

(1) Periode awal dengan awitan awal (kerusakan nefron) dan diakhiri

dengan terjadinya oliguria.

(2) Periode oliguria volume urine < 400 ml/24 jam disertai dengan

peningkatan konsentrasi urea, kreatinin, asam urat, kation intraseluler-

kalium dan magnesium. Jumlah urine minimal yang diperlukan untuk

membersihkan produk sampah normal tubuh adalah 400 ml. Pada tahap ini

gejala uremik untuk pertama kalinya muncul dan kondisi hiperkalemia

dapat terjadi.

(3) Periode diuresis pasien menunjukkan peningkatan jumlah urine secara

bertahap, disertai tanda perbaikan filtrasi glomerulus. Meskipun urine

output mencapai kadar normal atau meningkat, fungsi renal masih dianggap

normal. Pasien harus dipantau dengan adanya dehidrasi selama tahap ini.

(4) Periode penyembuhan merupakan tanda perbaikan fungsi ginjal dan

berlangsung selama 3-12 bulan. Nilai laboratorium akan kembali normal.

3

Menurut Robinson (2014: 14), manifestasi lain dari GGA seperti.

(1) Riwayat demam yang baru terjadi, menggigil, dan sakit kepala.

(2) Gangguan GI, seperti anoreksi, mual, muntah, diare, dan konstipasi.

(3) Kejang dan koma (stadium lanjut).

(4) Oliguria (< 500 ml/24 jam) atau anuria (< 100 ml/24 jam).

(5) Petekie dan ekimosis.

(6) Kulit kering dan gatal, membran mukosa kering, napas bau ureum.

(7) Kelemahan otot (bila ada hiperkalemia)

(8) Pembengkakan tungkai, kaki atau pergelangan kaki. Pembengkakan yang

menyeluruh (karena terjadi penimbunan cairan).

4) Patofisiologi

Menurut Muttaqin (2012: 157), pada disfungsi vasomotor, prostaglandin

dianggap bertanggungjawab terjadinya GGA. Dalam keadaan normal, hipoksia

merangsang ginjal untuk melakukan vasodilator sehingga aliran darah ginjal

diredistribusi ke korteks yang mengakibatkan diuresis. Iskemia akut yang berat

atau berkepanjangan dapat menghambat ginjal untuk menyintesis

prostaglandin. Penghambatan prostaglandin (aspirin) diketahui dapat

menurunkan aliran darah renal. Teori glomerulus menganggap bahwa

kerusakan primer terjadi pada tubulus proksimal, sehingga gagal menyerap

jumlah normal natrium yang terfiltrasi dan air. Akibatnya makula densa

mendeteksi adanya peningkatan natrium pada cairan tubulus distal dan

merangsang peningkatan produksi renin. Terjadi aktivasi angiotensin II yang

menyebabka vasokonstriksi aferiol aferen sehingga mengkibatkan penurunan

aliran darah ginjal dan laju aliran glomerulus.

Menurut Baradero (2008: 111), kedua ginjal menerima sekitar

seperempat curah jantung sehingga sangat peka terhadap perubahan perfusi.

ARF biasanya disebabkan oleh iskemia, yang menyebabkan kerusakan jaras

nefron. Walaupun keseimbangan cairan dan elektrolit dapat dipertahankan

hanya dengan 25% dari nefron yang masih berfungsi. Haluaran urine paling

sedikit 400 ml/hari diperlukan untuk ekskresi zat sisa. Berkurangnya GFR yang

terjadi pada ARF merupakan penyebab peningkatan BUN dan kreatinin serum.

4

5

Respons ginjal terhadap hipoperfusi adalah mengeluarkan renin untuk

mmpertahankan perfusi pada glomeruli. ARF dapat terjadi apabila respon ini

tidak efektif untuk mempertahankan fungsi ginjal. Karena fungsi ginjal

berkurang, ada retensi cairan dalam tubuh yang mengakibatkan edema dan

kelebihan beban cairan. Apabila kelebihan cairan menjadi berat, akan terjadi

edema paru dan GJK. Hipervolemia akan disertai hipertensi.

Ginjal yang tidak mampu mengekskresikan kelebihan cairan akan

menyebabkan haluaran urine berkurang. Oliguria atau anuria dapat terjadi.

Pasien dengan ARF klasik menunjukkan haluaran urine hanya 50-400 ml/hari

dalam 1-2 hari.

5) Komplikasi

Pada kasus yang datang terlambat gejala komplikasi GGA ditemukan

lebih menonjol yaitu gejala kelebihan cairan berupa gagal jantung kongestif,

edema paru, perdarahan gastrointestinal berupa hematemesis, kejang-kejang

dan kesadaran menurun sampai koma.

6) Pemeriksaan Penunjang

Menurut Muttaqin (2012: 160), pemeriksaan penunjang yang dilakukan

untuk memastikan diagnosa meliputi.

(1) Urinalisis warna kotor, sedimen kecokelatan menunjukkan adanya

darah, Hb, dan mioglobulin. Berat jenis < 1,020 menunjukkan penyakit

ginjal, pH urine > 7,00 menunjukkan adanya ISK dan GGK. Osmolalitas <

350 mOsm/kg menunjukkan kerusakan ginjal.

(2) Pemeriksaan BUN dan kreatinin terdapat peningkatan tetap BUN dan

laju peningkatannya bergantung pada tingkat katabolisme. Serum kreatinin

meningkat pada kerusakan glomerulus.

(3) Pemeriksaan elektrolit pasien yang mengalami penurunan GFR tidak

mampu mengekskresikan kalium. Katabolisme protein menghasilkan

pelepasan kalium seluler ke dalam cairan tubuh, menyebabkan

hiperkalemia.

6

(4) Pemeriksaan pH pasien oliguri akut tidak dapat mengeliminasi muatan

metabolik seperti substansi jenis asam yang dibentuk oleh proses

metabolik normal. Mekanisme buffer ginjal normal turun. Ditunjukkan

dengan adanya penurunan kandungan CO2 darah dan pH darah sehingga

asidosis metabolik progresif menyertai gagal ginjal.

(5) Ultrasono ginjal menunjukkan ukuran kandung kemih, dan adanya

massa, kista, obstruksi pada saluran perkemihan bagian atas.

(6) EKG mungkin abnormal menunjukkan ketidakseimbangan elektrolit

dan asam basa, aritmia, hipertrofi ventrikel dan tanda-tanda perikarditis.

7) Penatalaksanaan Medis

Menurut Muttaqin (2012: 161), tujuan penatalaksanaan adalah menjaga

keseimbangan dan mencegah komplikasi meliputi.

(1) Dialisis dapat dilakukan untuk mencegah komplikasi gagal ginjal akut

yang serius, seperti hiperkalemia, perikarditis dan kejang. Perikarditis

memperbaiki abnormalitas biokimia; menyebabkan caiarn, protein dan

natrium dapat dikonsumsi secara bebas; menghilangkan kecendurungan

perdarahan; dan membantu penyembuhan luka.

(2) Penanganan hiperkalemia keseimbangan cairan dan elektrolit

merupakan masalah utama pada gagal ginjal akut; hiperkalemia

merupakan kondisi yang paling mengancam jiwa pada gangguan ini.

Peningkatan kadar kalium dapat dikurangi dengan pemberian ion

pengganti resin (Natrium polistriren sulfonat [kayexalatel]), secara oral

atau melalui retensi enema. Anjurkan pasien diet rendah protein, tinggi

karbohidrat.

(3) Mempertahankan keseimbangan cairan penatalaksanaan

keseimbanagan cairan didasarkan pada berat badan harian, pengukuran

tekanan vena sentral, konsentrasi urin dan serum, cairan yang hilang,

tekanan darah dan status klinis pasien. Masukkan dan haluaran oral dan

parentral dari urine, drainase lambung, feses, drainase luka dan perspirasi

dihitung dan digunakan sebagai dasar untuk terapi penggantian cairan.

7

B. Asuhan Keperawatan

1) Pengkajian (Muttaqin, 2012: 159)

(1) Keluhan utama terjadi penurunan produksi miksi. Keluhan lain seperti

nyeri, demam, reaksi syok, atau gejala dari penyakit yang ada sebelumnya

(prerenal).

(2) Riwayat penyakit sekarang perawat menanyakan berapa lama keluhan

penurunan jumlah urine output; apakah penurunan jumlah urine output

tersebut ada hubungannya dengan predisposisi penyebab (perdarahan pasca

melahirkan, diare, muntah berat, luka bakar luas, mengalami episode

serangan infark, riwayat penggunaan obat NSAID atau pemakaian

antibiotik, serta riwayat trauma langsung pada ginjal)

(3) Riwayat kesehatan dahulu kaji adanya riwayat penyakit batu saluran

kemih, infeksi sistem perkemihan, penyakit DM dan hipertensi, dan riwayat

penggunaan obat.

(4) Pemeriksaan fisik

1. Keadaan umum dan TTV klien lemah, terlihat sakit berat, dan

letargi. Sering didapatkan adanya perubahan pada TTV.

2. B1 pada periode oliguria sering didapatkan adanya gangguan pola

napas dan jalan napas yang merupakan respons terhadap azotemia dan

sindrom akut uremia. Klien bernapas dengan bau urine (fetor uremik).

Dapat didapatkan kembali asidosis metabolik.

3. B2 pada kondisi azotemia berat, saat melakukan auskultasi akan

ditemukan adanya friction rub yang merupakan tanda khas efusi

perikardial sekunder dari sindrom uremik. Pada sistem hematologi

sering didapatkan anemia.

4. B3 gangguan status mental, penurunan lapang perhatian,

ketidakmampuan berkonsentrasi, kehilangan memori, kacau, penurunan

tingkat kesadaran. Klien beresiko kejang, sakit kepala, penglihatan

kabur, kram otot/kejang.

5. B4 penurunan frekuensi dan penurunan urine output < 400 ml/hari,

sedangkan pada periode diuresis terjadi peningkatan yang menunjukkan

8

peningkatan jumlah urine secara bertahap. Pada pemeriksaan

didapatkan perubahan warna urine menjadi lebih pekat atau gelap.

6. B5 didapatkan adanya mual, muntah, dan anoreksis sehingga sering

didapatkan penurunan intake nutrisi dari kebutuhan.

7. B6 adanya kelemahan fisik secara umum efek sekunder anemia dan

penurunan perfusi perifer dari hipertensi.

2) Diagnosa Keperawatan

(1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal

(2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemi dan nyeri sendir sekunder

terhadap gagal ginjal

(3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi.

3) Intervensi Keperawatan

(1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal.

Tujuan: dalam waktu 2x24 jam, diharapkan terpenuhinya kebutuhan

cairan.

KH: pengeluaran urine normal, tidak ada edema, TTV dalam batas normal,

pemeriksaan laboratorium: natrium dan kaium serum dalam rentang

normal.

Intervensi.

1. Pantau kreatinin dan BUN serum konsul dengan dokter. R/: Perubahan

ini menunjukkan dialisa segera.

a) Kalium serum diatas 5,5 mEq/L.

b) Edema pulmoner (nadi kuat cepat)

c) Perubhan pada status mental dengan peningkatan BUN dan

kreatinin serum

d) Siapkan pasien untuk dialiasa sesuai program

2. Rujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantuan dalam

merencanakan makanan untuk kebutuhan modifikasi dalam protein,

kalium, fosfor, natrium dan kalori. R/: Ahli diet adalah spesialis nutrisi

dan dapat menjelaskan alasan untuk modifikasi diet relatif terhadapp

9

gagal ginjal dan dapat membantu pasien dalam merencanakan

makanan untuk memenuhi kebutuhan nutrisi daam batasan yang

diprogramkan

3. Jangan memberi obat-obatan sampai setelah dialisa. Bila TD tetap

dibawah 90/140 mmHg lanjutkan untuk tidak memberikan anti

hipertensi dan sampai TD dalam rentang normal. R/: Kebanyakan obat-

obatan dikeluarkan melalui dialisa.

(2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemi dan nyeri sendir sekunder

terhadap gagal ginjal.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam, diharapkan pasien dapat melakukan

aktivitas sesuai toleransinya.

KH: Berkurangnya keluhan lelah, lemah dan nyeri sendi; frekuensi jantung

kembali dalam rentang normal; Laporan tentang lebihnya energi

Intervensi.

1. Pantau peningkatan kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan yang

dikonsumsi dalam setiap makan, nilai protein serum, masukan dan

haluaran, hasil kalsium serum dan kadar fosfat. R/: Untuk

mengidentifikasi indikasi perkembangan atau penyimpangan dari hasil

yang diharapkan.

2. Konsul dengan dokter bila keluhan kelelahan menetap. R/: Ini dapat

menandakan kemajuan kerusakan ginjal dan perlunya penilaian

tambahan dalam terapi.

3. Mungkinkan periode istirahat sepanjang hari bantu pasien dalam

merencanakn periode istirahat bila siap untuk pulang dengan meninjau

ulang rutinitas di rumah setiap hari. R/: Istirahat memungkinkan tubuh

untuk menyimpan energi yang digunakan oleh aktivitas.

4. Bantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari untuk

menghindari immobilisasi dan kelelahan. R/: Immobilisasi

meningkatkan resorpsi kalsium dari tulang.

10

(3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi.

Tujuan: dalam waktu 1x24 jam, pasien dapat mengerti tentang kondisinya.

KH: Mengungkap pemahaman tentang kondisi, pemeriksaan diagnostik

rencana tindakan, wajah tidak tegang, takut dan gugup.

Intervensi.

1. Berikan informasi tentang sifat gagal ginjal jamin pasien memahami

bahwa gagal ginjal dapat pulih dengan tindakan yang diperlukan untuk

mempertahankan fungsi tubuh normal, pemeriksaan diagnostik, dan

tujuan terapi yang diprogramkan. R/: Pasien sering tidak memahami

bahwa dialisa akan diperlukan selamanya bila gagal ginjal tidak dapat

pulih memberi pasien informasi mendorong partisipasi dalam

pengambilan keputusan dan membantu mengembangkan kepatuhan dan

kemandirian maksimum.

2. Sediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat masalah dan perasaan

tentang perubahan gaya hidup yang akan diperlukan untuk memilih

terapi. R/: Pengekpresian perasaan membantu mengurangi ansietas.

Tindakan untuk gagal ginjal berdampak pada seluruh keluarga.

4) Implementasi Keperawatan

Implementasi keperawatan adalah pengelolaan dan perwujudan dari

rencana keperawatan yang telah disusun pada tahap perencanaan (Setiadi,

2012: 53). Dalam melaksanakan tindakan perawatan, selain melaksanakannya

secara mandiri, harus adanya kerja sama dengan tim kesehatan lainnya.

Implementasi merupakan realisasi rencana tindakan untuk mencapai tujuan

yang telah ditetapkan dan menilai data yang baru. Implementasi tindakan

dibedakan menjadi tiga kategori yaitu: independent (mandiri), interdependent

(bekerja sama dengan tim kesehatan lainnya: dokter, bidan, tenaga analis, ahli

gizi, apoteker, ahli kesehatan gigi, fisioterapi dan lainnya) dan dependent

(bekerja sesuai instruksi atau delegasi tugas dari dokter).

11

(1) Kelebihan volume cairan berhubungan dengan kerusakan fungsi ginjal.

1. Memantau kreatinin dan BUN serum, dan konsul dengan dokter.

2. Merujuk pasien ke ahli diet untuk penyuluhan diet dan bantuan dalam

merencanakan makanan untuk kebutuhan modifikasi dalam protein,

kalium, fosfor, natrium dan kalori.

3. Mengobservasi TTV. Jangan memberi obat-obatan sampai setelah

dialisa. Bila TD tetap dibawah 90/140 mmHg lanjutkan untuk tidak

memberikan anti hipertensi dan sampai TD dalam rentang normal.

(2) Intoleransi aktivitas berhubungan dengan anemi dan nyeri sendir sekunder

terhadap gagal ginjal.

1. Memantau peningkatan kreatinin dan BUN serum, jumlah makanan

yang dikonsumsi dalam setiap makan, nilai protein serum, masukan dan

haluaran, hasil kalsium serum dan kadar fosfat.

2. Berkonsul dengan dokter bila keluhan kelelahan menetap.

3. Membantu pasien dalam merencanakn periode istirahat bila siap untuk

pulang dengan meninjau ulang rutinitas di rumah setiap hari.

4. Membantu pasien dalam merencanakan jadwal aktivitas setiap hari

untuk menghindari immobilisasi dan kelelahan.

(3) Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan tentang kondisi.

1. Memberikan informasi tentang sifat gagal ginjal jamin pasien

memahami bahwa gagal ginjal dapat pulih dengan tindakan yang

diperlukan untuk mempertahankan fungsi tubuh normal, pemeriksaan

diagnostik, dan tujuan terapi yang diprogramkan.

2. Menyediakan waktu untuk pasien dan orang terdekat menceritakan

masalah dan perasaan tentang perubahan gaya hidup yang akan

diperlukan untuk memilih terapi.

12

5) Evaluasi

Tahap evaluasi adalah perbandingan yang sistematis dan terencana

tentang kesehatan klien dengan tujuan yang telah ditetapkan, dilakukan dengan

cara berkesinambungan dengan melibatkan klien, keluarga, dan tenaga

kesehatan lainnya. Tujuan evaluasi adalah untuk melihat kemampuan klien

dalam mencapai tujuan yang disesuaikan denagn criteria hasil pada tahap

perencanaan (Setiadi, 2012: 57).

Hasil yang diharapkan setelah dilakukan tindakan keperawatan yaitu.

(1) Tidak terjadi kelebihan volume cairan

(2) Klien mampu melaksanakan aktivitasnya sesuai kemampuan.

(3) Klien tidak mengalami ansietas.