1. Identitas Pasien

Nomor Rekam Medis : 02-04-63

Nama : An. I

Umur : 10 tahun

Berat Badan : 40 kg

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Dapur 12, batu aji

Tanggal Masuk RS : 1 Maret 2013

2. Anamnesis

Keluhan Utama

Ruam merah seluruh tubuh yang gatal.

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli anak dengan keluhan ruam merah pada seluruh tubuhnya. Keluhan ruma

merah di seluruh tubuhnya ituu dirasakan 6 hari sebelum masuk rumah sakit. Sebelum muncul

ruam, anak mengeluh gatal pada vagina nya. Sehari setelah ruam muncul, anak mengalami

demam, batuk. Anak juga mengalami sariawan dan nyeri menelan. Keluhan pilek dan mata

merah disangkal oleh keluarga pasien. 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami

kejang dan dibawa ke dokter Sp.S. anak dinyatakan menderita epilepsy setelah dilakukan

pemeriksaan EEG. Kemudian anak diberikan obat fenitoin sulfat 2 x 100 mg. Semenjak 2

minggu sebelum masuk rumah sakit, ibu selalu rutin memberikan obat fenitoin tersebut kepada

anaknya. Selama dirawat di rumah sakit, demam anak tidak pernah turun, anak masih batuk dan

anak kadang sesak. Beberapa hari setelah dirawat ruam mulai mengalami hiperpigmentasi, dan

terjadi pengelupasan di daerah-daerah lipatan seperti di leher, lipatan siku dan lutut. Lalu

pengelupasan terjadi di seluruh tubuh. Pada hari ke-12 anak mengalami kejang 1 kali selama

kurang lebih 3 menit. Setelah kejang, anak tertidur mengalami penurunan kesadaran. Anak tidak

dapat diajak bicara dan sering merintih dan meracau.

Riwayat Penyakit Dahulu

Pada umur 3 tahun, anak pernah mengalami kejang demam 3 kali, lama kejang kira-kira 5

menit. Kurang lebih 2 minggu sebelum masuk rumah sakit, anak mengalami kejang dan dirujuk

ke dokter Sp.S. anak disarankan untuk EEG dan hasil EEG menunjukkan anak menderita

epilepsi. Riwayat penyakit yang lain disangkal ibu pasien. Ibu menyatakan bahwa anaknya selalu

sehat dan hampir tidak pernah berobat karena sakit. Riwayat trauma kepala disangkal.

Riwayat Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang pernah mengalami hal serupa seperti yang dialami pasien.

Riwayat Kelahiran

Lama kehamilan kurang lebih 9 bulan dari ibu G2P1A0. Lahir spontan ditolong dokter

Sp.OG di RSBK, berat badan lahir bayi 3.500 gram, bayi sehat langsung menangis. Selama

hamil ibu menyangkal pernah sakit.

Riwayat Tumbuh Kembang

Menurut keterangan ibu, anak mengalami pertumbuhan dan perkembangan yang baik.

Ibu beberapa kali membawa anak ke puskesmas dan klinik dokter untuk memeriksakan

pertumbuhan dan perkembangan anaknya dan untuk mendapatkan imunisasi. Anak aktif dan

selalu mendapat juara di sekolah.

Riwayat Imunisasi

Menurut keterangan ibu, An. I menerima imunisasi lengkap untuk BCG, hepatitis, polio,

dan DPT. Namun An. I tidak menerima imunisasi campak.

Riwayat Konsumsi Obat

An. I rutin mengkonsumsi obat epilepsi selama kurang lebih 1 bulan belakangan ini (2

minggu sebelum masuk rumah sakit). Obat epilepsi yang dikonsumsi adalah phenytoin sulphate

2 x 100 mg sehari. Ibu tetap memberikan obat epilepsi pada anaknya selama perawatan di rumah

sakit.

3. Pemeriksaan fisik

Pemeriksaan fisik tanggal 14 Maret 2013 (hari perawatan ke-13)

Keadaan umum : Tampak sakit berat, ruam di seluruh tubuh

Kesadaran : Delirium

Tanda vital :

Nadi 111 kali / menit

RR 44 kali / menit

Suhu 37,1˚ C

Tensi: 110/50 mmHg

Status Generalis

Kepala : Normocephali

Mata :

Palpebra edema (+)

Krusta periorbita (+)

Konjungtiva anemis

Sklera tidak ikterik

Perdarahan subkonjungtiva (+)

Secret (+) putih kekuningan

Refleks cahaya langsung (+), refleks cahaya tidak langsung (+)

Hidung :

Terpasang NGT dan sungkup oksigen

Secret (-)

Pernapasan cuping hidung (-)

Mulut :

Krusta pada bibir

Leher :

Pembesaran KGB tidak teraba

Thoraks :

Simetris

Retraksi (+)

Jantung :

Bunyi jantung I-II regular

Murmur (-)

Gallop (-)

Paru :

Ronkhi (+/+)

Wheezing ekspirasi (+/+)

Abdomen :

Supel

Bising usus (+)

Hepar tidak teraba

Splen tidak teraba

Genital :

Terpasang kateter dengan urin berwarna merah tua (dieresis kurang lebih 43 ml/jam)

Mukosa orifisium vagina hiperemis

Ekstremitas :

Akral hangat

CRT > 3”

Status Dermatologis

Skuama di seluruh tubuh.

Krusta di palpebra dan bibir.

Luka lecet di lipatan leher dan punggung.

4. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan laboratorium darah

Pemeriksaan laboratorium darah tanggal 13 Maret 2013

Pemeriksaan Hasil Nilai Normal

Hemoglobin 3,5 g/dl 11 – 17 g/dl

Hematokrit 11,3 % 37 – 48 %

WBC 3.800 /mm3 4.000 – 10.000 /mm3

RBC 1,39 x 106 /mm3 4,0 – 5,5 x 106 /mm3

Trombosit 289 x 103 /mm3 150 – 450 x 103 /mm3

Glukosa Sewaktu 124 mg/dl <140 mg/dl

Pemeriksaan laboratorium urinalisa tanggal 13 Maret 2013

Pemeriksaan Hasil

Warna Kuning

Kejernihan Jernih

BJ 1,015

pH 6,0

Leukosit Negatif

Nitrit Negatif

Protein Positif 2

Glukosa Negatif

Keton Negatif

Urobilinogen Negatif

Bilirubin Negatif

Eritrosit Positif 4

Sedimen:

Leukosit 2-5 / LPB

Eritrosit 3-6 / LPB

Epitel 0-1 /LPB

Bakteri -

Kristal -

Silinder -

Pemeriksaan gambaran morfologi darah tepi

Eritrosit : normositik normokrom, benda inklusi (-), normoblast (-)

Leukosit : jumlah kesan cukup, sel PMN < limfosit, granulasi toksik (+), limfosit atipik (+),

sel muda (-), Diff count 0/0/3/28/57/12

Trombosit : jumlah kesan cukup, penyebaran merata, kel morfologi (-)

Kesimpulan : anemia normositik normokrom sp cs infeksi bacterial dan viral (anemia ok

penyakit kronik)

Saran:

Kontrol DPL dan MDT pasca terapi

Kontrol LED, CRP

5. Diagnosis awal

Morbili

Bronkopneumonia

6. Diagnosis kerja (tanggal 14 Maret 2013)

Erupsi obat (Steven-Johnson Syndrome)

Bronkopneumonia

Epilepsy

7. Tatalaksana (tanggal 14 Maret 2013)

IVFD line I RL 40 tts/mnt (makro)

IVFD line II RL 16 tts/mnt (makro) + fenitoin drip 1 ampul tiap kolf

O2 sungkup 5 L

Pasang NGT terbuka, puasa

Monitor tanda vital

Injeksi:

o Ondansetron 2 x 6 mg

o Ranitidine 2 x 40 mg

o Extrace 1 x 200 mg

o Farmadol 4 x 400 mg

o Dexametason 3 x 10 mg

o Omeprazole 2 x 20 mg

PO: Semua obat oral di stop

o Cerizine 2 x 1 tab

o Cataflam 2 x 25 mg

o Sanadril 3 x 1 Cth

o Fluconazole 1 x 175 mg

o Lacto-B 2 x 1 sachet

o Kandistatis 4 x 1 ½ ml

o Metilprednosolon 3 x 1 tab

o Antasida tab 3 x 1 tab

Program: transfusi PRC kolf kedua di line I sebanyak 200 cc, premed: dexa 2

ampul, furosemid 40 mg

8. Follow Up pasien selama di rumah sakit (2 Maret 2013 – 16 Maret 2013)

Hari pertama (tanggal 2 Maret 2013), keadaan umum pasien tampak sakit sedang, tampak

ruam makulopapular eritem di seluruh tubuh yang gatal. Anak batuk, tidak pilek. Makan minum

seperti biasa, BAB dan BAK tidak menunjukkan pola perubahan. Pasien demam (38,9˚C), nadi

100 kali/menit dan respiratory rate 30 kali/menit. Pemeriksaan fisik dalam batas normal. Status

dermatologis: ruam makulopapular berkonfluens, terdapat purpura di seluruh badan dan muka,

kecuali telapak tangan dan kaki. Gatal (+).

Pengobatan:

IFVD D5 ½ NS 20 tetets/menit.

Injeksi

o Ranitidine 2 x 400 mg

o Cetriaxon 2 x 1 gram

Po:

o vitamin A 1 x 200.000 IU

o DMP syr 3 x 1 ½ cth

o Paracetamol 4 x 1 cth

o Cetrizin 2 x 1 cth

Hari kedua (3 Maret 2013) keadaan umum pasien masih sama, masih tampak sakit

sedang. Anak masih batuk berdahak dan demam. Pemeriksaan fisik, mulai muncul ronki basah

halus pada auskultasi paru. Status dermatologis tidak banyak tampak perubahan. Terapi lanjut,

tetesan lanjut.

Hari ketiga (4 Maret 2013), pasien masih demam. Karena batuk tidak berkurang

meskipun dikasih obat akhirnya penderita disarankan untuk dilakukan foto thoraks, Tetesan

diturunkan (IFVD D5 ½ NS 10 tetes/menit). Terapi lanjut.

Hari keempat (5 Maret 2013), pasien gelisah, sesak, masih batuk dan demam. Kesadaran

compos mentis. Respiratory rate meingkat (48 kali/menit). Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan

adanya perubahan. Status dermatologis menunjukkan sedikit perubahan yaitu mulai mengalami

hiperpigmentasi dan skuama. Penderita direncanakan pemeriksaan darah perifer lengkap, darah

rutin, widal dan malaria. Terapi diberikan tambahan gentamicin 2 x 80 mg dan extrace 1 x 200

mg. terapi oral lanjut. Terapi cairan lanjut.

Hari kelima (tanggal 6 Maret 2013) pasien masih gelisah, demam, batuk berdahak.

Pemeriksaan fisik tidak ada perubahan. Status generalis tidak ada perubahan, Hasil darah

lengkap menunjukkan Hb yang turun 8,7 g/dl, Ht 27%, leukosit eritrosit trombosit dalam batas

normal, widal (-), malaria tidak ditemukan. Terapi lanjut, tetesan lanjut.

Hari keenam (7 Maret 2013) pasien masih demam, dan batuk. Pemeriksaan fisik tidak

tampak ada perubahan. Status dermatologis: skuama makin meluas ke seluruh tubuh. Dilakukan

pemeriksaan urinalisa, hasilnya dalam batas normal. Tetesan lanjut, terapi antibiotik ceftriaxon

diganti meropenem 3 x 500 mg. ditambah dexamethasone 3 x 5 mg. Penderita direncanakan

untuk dilakukan pemeriksaan morfologi darah tepi.

Hari ketujuh (8 Maret 2013) pasien masih demam, batuk, mual, tidak muntah.

Pemeriksaan fisik tidak menunjukkan perubahan. Status dermatologis: masih ada macula eritem,

purpura, skuama hampir seluruh tubuh. Hasil morfologi darah tepi mengarah ke gambaran

anemia normositik normokrom, Sp cs infeksi bacterial dan viral (anemia penyakit kronik).

Tetesan lanjut, terapi lanjut ditambah sanadril expectorant 3 x 1 cth. Program: cek darah besok.

Hari kedelapan (9 Maret 2013) pasien masih demam, batuk berdahak. Keadaan umum

tidak banyak perubahan. Pemeriksaan fisik tidak ada perubahan, Status dermatologis tidak

banyak perubahan. Hasil labor: Hb 7,7 g/dl, Ht 25%, leukosit 3.000 /mm3, eritrosit 2,9 juta /mm3,

trombosit 306 ribu/mm3. Tetesan lanjut, terapi lanjut, ditambah cataflam 2 x 25 mg selang seling

dengan paracetamol.

Hari kesembilan (10 Maret 2013) pasien masih demam, batuk, gatal-gatal. Keadaan

umum tidak tampak perubahan. Pemeriksaan fisik tidak tampak perubahan. Tetesan lanjut, terapi

lanjut.

Hari kesepuluh (11 Maret 2013) pasien masih batuk, demam, BAB lembek berlendir.

Keadaan umum tidak tampak perubahan. Pemeriksaan fisik tidak tampak perubahan. Tetesan

dinaikkan IFVD D5 ½ NS 15 tetes/menit. Terapi lanjut, ditambah fluconazole 1 x 175 mg (po).

Program cek feses. Hasilnya pemeriksaan feses: terdapat lender, leukosit 2-5 /LPB. Diberikan

dialac 2 x 1 sachet.

Hari kesebelas (12 Maret 2013) pasien muntah-muntah dan berak berair. Anak tampak

lebih lemah dari hari sebelumnya. Status dermatologis: skuama seluruh tubuh, muncul krusta di

bibir. Tetesan lanjut, terapi ditambah omeprazole 2 x 6 mg. Terapi lain lanjut.

Hari keduabelas (13 Maret 2013) pasien masih demam, Hasil pemeriksaan darah, Hb: 3,5

g/dl, leukosit: 3.800 /mm3, Ht: 11,3 %, eritrosit 1,39 juta/mm3, trombosit 289 ribu/mm3, Glukosa

sewaktu: 121mg/dl. Terapi ditambah farmadol infuse 4 x 400 mg, metilprednisolon 3 x 1 tab,

antasida 3 x 1 tab. Rencana transfuse darah.

Pada jam 22.00 wib, anak mengalami kejang umum tonik klonik 1 kali, lama kejang

sekitar 2 menit, anak diberi diazepam 1 ampul injeksi lambat. Setelah kejang keadaan umum

pasien mulai memburuk, kesadarannya turun menjadi delirium. Penderita mengamuk dan

berontak, tidak mengenal siapapun meskipun orang tuanya sendiri. Penderita dipindahkan

diruang observasi, diobservasi ketat. Anak dipasang NGT terbuka, oksigen 5 L sungkup,

dipasang kateter dan monitor tanda-tanda vital. Dilakukan pemeriksaan urin lengkap, hasilnya

menunjukkan protein 2+, eritrosit 4+, leukosit 2-5 /LPB,, eritrosit 4-6 /LPB.

Hari ketiga belas (14 Maret 2013) keadaan umum menjunjukkan anak tampak sakit berat,

skuama di seluruh tubuh. Kesadaran delirium. Nadi 111 kali / menit, RR 44 kali / menit, Suhu

37,1˚ C, Tensi: 110/50 mmHg. Pada pemeriksaan fisik ditemukan perdarahan subkonjungtiva,

krusta perdarahan subkonjungtiva. Di bibir juga terdapat krusta, terlihat retraksi, suara jantung

regular, suara paru ditemukan ronki dan wheezing. Dipasang infuse 2 line. IFVD line I RL guyur

1 kolf, selanjutnya 20 tetes/menit. IFVD line II RL + fenitoin drip 1 ampul tengan tetesan 16

tetes/ menit. Terapi lain lanjut.

Hari keempat belas (15 Maret 2013) keadaan umum masih sama, kesadaran delirium,

nadi 110 kali/menit, respirasi rate 54 kali/menit, suhu 37,2˚C. Skuama diseluruh tubuh, krusta di

bibir dan periorbita, luka lecet di leher dan punggung. Hasil Pemeriksaan laboratorium darah:

Hb: 9 g/dl, Ht: 27%. Leukosit 12.100 /mm3, eritrosit 3,4 juta / mm3, trombosit 293 ribu /mm3.

Pengobatan: IVFD line I RL 20 tts/mnt + extrace drip, line II RL 20 tts/mnt. Fenitoin stop,

diberikan tambahan obat manitol 3 x 100 mg, ceftazidin 2 x 500 mg, amikasin 2 x 300 mg.

Rencana konsul neurologi. Terapi lain lanjut. Status neorologi: tidak ditemukan defisit

neurologis fokal. Kaku kuduk (-).

Hari kelima belas (16 Maret 2013) anak mengalami perbaikan. Keadaan umum membaik,

kesadaran compos mentis. Anak sudah minta makan, bisa diajak bicara, BAB (+), BAK (+).

Anak tidak demam. Status dermatologis tidak banyak perubahan, skuama seluruh tubuh, krusta

periorbita, bibir, luka lecet di leher dan punggung. Pengobatan: IVFD line I KAEN 3B 20 tts/mnt

(makro), line II D 5% + extrace 200 mg drip menjadi 10 tts/mnt. Oksigen off, NGT off, monitor

off. Injeksi lanjut, obat oral lanjut, topical lanjut. Diit 6 x MC 150 cc ditambah roti tawar.

Observsi tanda-tanda vital, kesadaran.

9. Diagnosis Akhir

Erupsi obat (Steven-Johnson Syndrome)

10. Prognosis

Ad vitam (hidup) : dubia at bonam

Ad fungsionam (fungsi) : dubia at malam

Ad sanationam (kesembuhan): dubia at bonam