LAPORAN KASUS UJIANPERDARAHAN SUBKONJUNGTIVA OD

Qamara KalehismaningratH1A 009 046

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITRAAN KLINIK MADYABAGIAN ILMU PENYAKIT MATAFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MATARAM2015

LAPORAN KASUS1. Identitas PasienNama: B. NUmur: 3 tahunJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: -Agama: IslamSuku: Sasak Alamat: MataramTanggal Pemeriksaan : 03-02-2015

2. HeteronamnesisA. Keluhan Utama: Mata merah

B. Riwayat Penyakit Sekarang:Pasien datang dibawa oleh ibunya ke poliklinik Mata RSUP NTB dengan dikeluhkan mata kanan merah sejak 3 hari yang lalu. Mata merah dikeluhkan pada bola mata sebelah pinggir kanan berupa bercak. Ibu pasien menyadari bahwa timbul bercak merah pada mata kanan pasien setelah pasien menangis. Saat itu, ibu pasien mengatakan bahwa pasien sebelumnya menagis keras dan meronta ronta saat bermain dengan kakaknya dan saat bermain dengan kakaknya pasien tidak terjatuh atupun terkena benda pada matanya. Setelah menangis, saat ibu pasien memandikan pasien, ibu pasien melihat pada mata kanan pasien muncul bercak merah berwarna terang. Sebelum pasien menangis, ibu pasien mengaku tidak melihat bercak merah tersebut pada mata pasien. Bercak merah tersebut semakin meluas setelah keesokan harinya dan dilihat tetap warna merahnya sama hingga saat pasien dibawa ke poli.Ibu pasien mengatakan bercak merah tetap walaupun sudah dibasuh dengan air bersih, dan tidak bertambah merah walaupun terkena angin. Pasien juga dikatakan oleh ibunya sering menggosok gosok matanya. Keluhan nyeri tidak pernah dikeluhkan oleh pasien, keluar air mata yang berlebih (-), keluar kotoran mata (-), keluhan gatal (-). Ibu pasien mengatakan bahwa pasien tetap dapat bermain seperti biasa walaupun terdapat bercak merah pada matanya. Pasien juga tidak mengalami batuk, demam, muntah. ataupun mengkonsumsi obat obatan tertentu sebelumnya.

C. Riwayat Penyakit DahuluIbu pasien mengatakan anaknya tidak pernah mengalami keluhan serupa, menyangkal riwayat trauma, menyangkal riwayat keluhan sering mimisan, perdarahan yang lama berhenti ataupun luka yang lama sembuh, menyangkal riwayat mudah lebam pada kulit, menyangkal batuk batuk yang lama.

D. Riwayat Penyakit KeluargaTidak ada keluarganya yang mengalami keluhan serupa dengan pasien, riwayat kelainan pembekuan darah (-), asma (-), DM (-), HT (+) nenek pasien.

E. Riwayat AlergiIbu pasien mengatakan bahwa pasien tidak memilkik riwayat alergi makanan, minuman, dan obat.

F. Riwayat PengobatanPasien belum pernah diberikan obat apapun oleh ibunya untuk menghilngkan keluhan serupa.

G. Riwayat kehamilan dan persalinanIbu pasien mengatakan bahwa saat mengandung pasien, ia sering memeriksakan kehamilannya, tidak pernah sakit, maupun mengkonsumsi obat obatan. Pasien lahir spontan ditolong oleh bidan dengan berat badan lahir 3000 gram dan langsung menangis.

H. Riwayat ImunisasiIbu pasien mengatakan pasien sudah lengkap imunisasinya, terakhir pada umur 2 tahun.

I. Riwayat pertumbuhan dan perkembanganIbu pasien mengatakan pasien sudah lancar berbicara, sudah bisa bernyanyi dan bermain dengan teman teman sebanyanya.

J. Riwayat sosialIbu pasien mengatakan pasien sudah mulai masuk playgroup. Pasien sering sekali menangis keras dan meronta ronta.

3. Pemeriksaan FisikA. Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran/GCS : Compos mentis / E4V5M6B. Pemeriksaan Tanda VitalNadi: 118 kali/menitFrekuensi Napas: 24 kali/menitSuhu: 36,6 O CC. Kepala Leher Limfadenopati preaurikuler dan postaurikuler: (-)

D. Status LokalisNoPemeriksaanMata KananMata Kiri

1.Visus naturalis

Pasien tidak mau berbicara saat ditanya gambar yang tertera di optotipi Snellen, namun pasien langsung memandang gambar yang tertera di optotipi snellen saat ditunjukkan.

2.Posisi Bola MataHirschbergCover UncoverOrtoforiaOrtotropiaOrtoforiaOrtotropia

3.Gerakan bola mataBaik ke segala arahGerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)

Baik ke segala arahGerakan lancar, jangkauan penuh, nyeri (-)

4. Lapang PandangSdeSde

5.Palpebra SuperiorEdema(-)(-)

Hematom(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Pseudoptosis(-)(-)

Entropion(-)(-)

Ektropion(-)(-)

6.Palpebra InferiorEdema(-)(-)

Hematom(-)(-)

Hiperemi(-)(-)

Entropion(-)(-)

Ektropion(-)(-)

7.Fissura palpebra+ 10 mm + 10 mm

8.Konjungtiva Palpebra SuperiorHiperemi(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

Folikel(-)(-)

Papil(-)(-)

9.Konjungtiva Palpebra InferiorHiperemi(-)(-)

Anemis(-)(-)

Sikatrik(-)(-)

Folikel(-)(-)

Papil(-)(-)

10.Konjungtiva BulbiInjeksi Konjungtiva(-)(-)

Injeksi Siliar(-)(-)

Perdarahan subkonjungtiva(+)(-)

Massa(-).(-)

Edema(-)(-)

11.KorneaBentukCembungCembung

Ukuran10 mm10 mm

KejernihanJernihJernih

PermukaanKesan licinKesan licin

Sikatrik(-) (-)

Benda Asing(-)(-)

12.Bilik Mata DepanKedalamanKesan dalamKesan dalam

Hipopion(-)(-)

Hifema(-)(-)

13.IrisWarnaCoklatCoklat

BentukBulat dan regularBulat dan regular

14.PupilBentukBulatBulat

Ukuran3 mm3 mm

RCL(+)(+)

RCTL(+)(+)

15. LensaKejernihanJernihJernih

Iris Shadow(-)(-)

Subluksasi(-)(-)

Dislokasi(-)(-)

16.TIO PalpasiKesan normalKesan normal

17.FunduskopiRefleks Fundus(+)(+)

Papil Batas tegasBatas tegas

Pembuluh darahA/V = 2/3A/V = 2/3

Perdarahan (-)(-)

Retina

Warna merah, pembuluh darah jelas terlihatWarna merah, pembuluh darah jelas terlihat

Makula Reflek fovea normal (+)Reflek fovea normal (+)

IDENTIFIKASI MASALAH DAN ANALISA KASUS

1. Identifikasi MasalahBerdasarkan data medis pasien diatas, ditemukan beberapa permasalahan. Adapun permasalahan medis yang terdapat pada pasien adalah: SUBJECTIVEBercak merah pada mata kananOBJECTIVEPerdarahan Subkonjungtiva OD2. Analisa Kasus Diagnosis pada pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik, yang mana keluhan dan hasil dari beberapa pemeriksaan mengarah pada perdarahan subkonjungtiva, antara lain: merah pada mata kanan yang muncul secara tiba-tiba setelah pasien menagis keras, tidak ada keluhan nyeri, kotoran yang berlebihan dan keluarnya air mata yang banyak, ibu pasien juga mengatakan pasien sering mengosok gosok matanya dan pada pemeriksaan tidak ada tanda peradangan.Perdarahan subkonjungtiva pada pasien adalah tipe spontan, biasanya terjadi unilateral dan biasanaya tidak ditemukan hubungan yang jelas dengan suatu kondisi keadaan tertentu. Dari segi usia, perdarahan subkonjungtiva dapat terjadi di semua kelompok umur, namun hal ini dapat meningkat kejadiannya sesuai dengan pertambahan umur. Perdarahan subkonjungtiva biasanya akan terlihat meluas dalam 24 jam pertama setelah itu kemudian akan berkurang perlahan ukurannya karena diabsorpsi.Berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan fisik kemungkinan penyebab timbulnya perdarahan subkonjungtiva pada pasien ini adalah idiopatik, karena pada pasien ini tidak dikeluhkan adanya batuk, flu, mual muntah sebelumnya. Tidak ada keluhan sering mimisan atau mudah lebam serta luka yang sukar sembuh, pasien juga tidak sedang mengkonsumsi obat-obat tertentu, riwayat trauma disangkal. A. AssessmentDari hasil anamnesis dan pemeriksaan fisik, tanda dan gejala yang terdapat pada pasien mengarahkan pada diagnosis perdarahan subkonjungtiva tipe spontan pada oculi dextra, diagnosis banding yang mendekati diagnosis kerja pada pasien ialah konjungtivitis hemoragik akut.

Diagnosis Kerja:Perdarahan subkonjungtiva spontan oculi dextraDiagnosis Banding :Konjungtivitis hemoragik akut B. PlanningA. Usulan Pemeriksaan Lanjutan Pemeriksaan Slit Lamp Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan PTT/APTTB. Tatalaksana Kompres air dingin pada mata kanan pasien Vasacon (Nafazolin HCl) 4x1 tetes/ hari pada mata kiriC. KIE Memberitahu ibu agar mengajari anaknya agar tidak menggosok gosok matanya Mengompres mata dengan air dingin secara teratur agar bercak merah cepat hilang Kondisi ini akan membaik dengan sendirinya, perdarahan subkonjungtiva dapat diserap dalam satu atau dua minggu. Biasanya, pemulihan terjadi utuh, tanpa adanya masalah jangka panjang Hindari pemakaian aspirin, ibuprofen, atau beberapa NSAID lain yang dapat meningkatkan perdarahan untuk sementara. Mengkonsumsi makanan yang mengandung vitamin C seperti buah-buahan agar mencegah terjadinya rapuh pembuluh darah Segera kembali jika perdarahan bertambah luas (mata bertambah merah).

D. Prognosis Prognosis pada pasien ini, meliputi : Prognosis pengelihatan (ad functionam)Bonam Prognosis nyawa (ad vitam)Bonam

RESUME

Pasien seorang wanita, usia 3 tahun, datang dengan dikeluhkan terdapat bercak merah pada mata kanan sejak tiga hari yang lalu. Bercak merah ini muncul tiba-tiba, setelah pasien menagis keras. Pasien juga sering mengosok gosok matanya. Pasien tetap bisa bermain bersama teman sebanyanya walaupun mengalami keluhan.Pada pemeriksaan fisik, terdapat perdarahan subkonjungtiva pada mata kanan. Pasien di diagnosis dengan perdarahan subkonjungtva spontan oculi dextra. Rencana pemeriksaan tambahan adalah pemeriksaan Slit Lamp, darah lengkap, PTT/APTT. Rencana tatalaksana untuk pasien adalah mengkompres mata dengan air hangat dan diberikan vasokonstriktor. Prognosis penyakit mata dan visus pasien bonam. Prognosis fungsional adalah bonam.1