RESPONSI

ILMU PENYAKIT THT

Disusun Oleh:

Sofyan Aditya S. Ked

09700274

Pembimbing:

dr. I Gusti Ketut Putra, Sp. THT

SMF ILMU PENYAKIT THT RSUD PARE KAB. KEDIRI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS WIJAYA KUSUMA

SURABAYA

2015

PRESENTASI KASUS THT

(TELINGA)

1.1. Identitas Pasien

Nama : Tn. A

Umur : 42 tahun

Jenis kelamin : Laki-Laki

Alamat : Mlancu - kandangan

Pekerjaan : Guru

Agama : Islam

No. RM : -

Status : Menikah

Tanggal Periksa : 20 Maret 2015

1.2. Keluhan Utama : Telinga kiri berdenging

1.3. Anamnesa

1.3.1. Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke poli THT RSUD kab. Kediri pada hari jumat

tanggal 20 maret 2015 dengan keluhan telinga kiri terasa berdenging sejak kurang

lebih 5 hari yang lalu.

Pasien juga mengatakan pendengarannya menurun secara perlahan-

lahan terutama pada telinga sebelah kiri. Pasien juga mengeluhkan keluar cairan

warna bening kekuning-kuningan dan terus menerus. Sebelumnya pasien

mengeluhkan nyeri di telinga kiri(kemarin) tapi Cuma sedikit. Keluhan lain

seperti Batuk, Pilek, Demam dan Pusing disangkal oleh pasien.

1.3.2. Riwayat Penyakit Dahulu

Sebelumnya pasien tidak pernah mengeluhkan penyakit seperti ini.

Riwayat kencing manis disangkal

Riwayat darah tinggi disangkal

Riwayat asma disangkal

Riwayat alergi disangkal

.3.3. Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada keluarga yang menderita penyakit ini sebelumnya.

1.3.4. Riwayat Pengobatan

Pasien mengatakan belum pernah diperiksa dan mendapat

pengobatan

1.4. Pemeriksaan Fisik

Vital sign : (yang terkait)

KU baik, Compos Mentis (GCS E4V5M6)

Nadi 72x/menit

TD 130/90 mmHg

RR 19x/menit

Suhu 36,3 C

Status Lokalis :

AD :

• Bentuk normal

• Posisi normal

• Tidak ada radang

• Serumen tidak ada

AS :

• Bentuk normal

• Posisi normal

• ada radang

• terdapat sekret

MAE (D-S) :

• Lumen : normal / normal

• Radang : tidak ada / ada

• Tumor : tidak ada / tidak ada

• Sekret : tidak ada / ada

MT (D-S) :

• Warna : Pada AD putih mutiara, reflek cahaya (+)

Pada AS tampak kemerahan, reflek cahaya (+)

• Posisi : normal (AD) / normal (AS)

• Struktur : intact (AD), perforasi (AS)

• Pulsasi : tidak ada / tidak ada

AD AS

Hidung :

Inspeksi : bentuk normal

Inflamasi tidak ada

Kongesti tidak ada

Hiperemi tidak ada

Palpasi : Nyeri tekan NDS (-)

Krepitasi tidak ada

Rhinoskopi Anterior :

KANAN KIRI

Vestibulum nasi tidak ada sekret

Meatus nasi inferior tidak ada sekret

Meatus nasi medius tidak ada sekret

Konka nasi inferior tidak ada sekret, tidak ada hiperemi, tidak edema

Vestibulum nasi tidak ada sekret

Meatus nasi inferior tidak ada sekret

Meatus nasi medius tidak ada sekret

Konka nasi inferior tidak ada sekret, tidak ada hiperemi, tidak

Konka nasi medius tidak ada sekret, tidak ada hiperemi, tidak edema

Septum nasi tidak hiperemi, tidak ada deviasi

Tidak ada benda asing

edema Konka nasi medius

tidak ada sekret, tidak hiperemi, tidak edema

Septum nasi tidak hiperemi, tidak ada deviasi

Tidak ada benda asing

Tenggorokan :

Bibir : tidak ada maserasi

Gusi : tidak ada perdarahan

Palatum durum : normal

Palatum mole : palatum normal

Tonsil : T1/T1, tidak ada kelainan

Faring : tidak ada hiperemi

1.5. Problem list

1. Pria 42 tahun

2. Telinga kiri berdenging

3. Telinga kiri keluar cairan

4. Keluhan sudah sejak kurang lebih 5 hari yang lalu

1.7. Diagnosa

1.7.1. Diagnosa Kerja : Otitis Media Supuratis Akut

1.7.2. Diagnosa Akhir : Otitis Media Supuratis Akut Stadium III

1.8. Planning

1.8.1. Penatalaksanaan

Antibiotik : Amoxycillin 500mg 3x1

Decongestan oral/topical : Ephedrin 1%

Pengobatan alergi bila ada latar belakang alergi

Macam teknik pembedahan : miringotomy