LAPORAN KASUS - Sinusitis Maxillaris Acute Duplex - Dr. Agus

PRESENTASI KASUS

Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

Pembimbing: Dr. Tris Sudyartono, Sp. THT-KL

Disusun oleh

Nama: M. Syah Reza Anwar

NIM: 11-2011-086

KEPANITERAN KLINIK ILMU PENYAKIT THT-KL

UNIVERSITAS KRISTEN KRIDA WACANA

RS MARDI RAHAYU KUDUS

PERIODE 3 SEPTEMBER 2012 – 6 OKTOBER 2012

Ilmu THT RS Mardi RahayuLaporan Kasus Sinusitis Maxillaris Kronis Dextra

LAPORAN KASUSKepaniteraan Klinik Bagian Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala Leher

Rumah Sakit Mardi Rahayu Kudus

A. IDENTITAS PASIENNama : Ny. SUmur : 40 tahunJenis kelamin : PerempuanStatus perkawinan: KawinPendidikan : SDPekerjaan : SwastaAlamat : Medini, Undaan KudusAgama : IslamNo. CM : 15-62-xx

B. PEMERIKSAAN SUBYEKTIFAutoanamnesis dilakukan hari Rabu , 8 Mei 2013 pukul 17.45 WIB di ruang poliklinik THT

Keluhan utama : Hidung berbau busuk

Riwayat penyakit sekarang :OS datang dengan keluhan hidung yang berbau busuk 2 minggu ini. Keluhan ini

disertai dengan pilek dengan ingus yang kental dan berwarna hijau. Ingus ini terasa turun sampai ke tenggorokan, terutama pada pagi hari sewaktu bangun tidur sehingga OS merasa mulutnya juga berbau. OS mengatakan kedua pipi terasa kemeng sampai sekitar bawah mata. Rasa kemeng ini akan berkurang jika OS dalam posisi tiduran. Sebelum pilek, OS mengeluhkan batuk dan hidungnya tersumbat hilang timbul kurang lebih 1 tahun ini, tetapi tidak ada gangguan pada penciumannya. OS juga mengatakan adanya sakit kepala dan demam selama pilek. OS juga menyangkal hidung sering gatal, bersin-bersin, maupun hidung yang tersumbat secara bergantian pada kanan dan kiri pada pagi atau malam hari.

Sebelumnya OS belum pernah mengalami keluhan seperti ini. OS menyangkal adanya gigi berlubang pada gigi gerahamnya. Tidak ada riwayat kemasukan benda asing, tidak ada keluhan mimisan, tidak ada telinga gemerebeg, tidak ada penglihatan double. OS menyangkal adanya nyeri tenggorokan dan suara serak.

Riwayat penyakit dahulu :- Riwayat ISPA (+)

- Riwayat sakit gigi disangkal

- Riwayat asma disangkal

2


- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat DM (+)

- Riwayat hipertensi (+)

Riwayat penyakit keluarga :- Riwayat ISPA disangkal

- Riwayat asma disangkal

- Riwayat alergi disangkal

- Riwayat penyakit yang sama disangkal

Riwayat sosial ekonomi :- OS berobat dengan biaya secara pribadi. Kesan ekonomi: cukup

C. PEMERIKSAAN OBYEKTIFStatus presens

Keadaan umum : baikKesadaran : compos mentisVital sign

Tekanan darah: 150/90 mmHgNadi : 88 x/menitFrek. Napas :20 x/menitSuhu :36,6°C

Status Lokalis Kepala dan Leher

Kepala : normocephalWajah : simetrisLeher : KGB tidak tampak membesarLain-lain : tidak ada

Telingao Pemeriksaan rutin umum telinga

Bagian Dextra SinistraAuricula Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Bentuk normal, benjolan (-),

nyeri tekan (-)Preauricula Tragus pain (-), fistula (-),

abses (-)Tragus pain (-), fistula (-).

Abses (-)Retroauricula Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Mastoid Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)Nyeri tekan (-), edema (-),

hiperemis (-)CAE Discharge (-), serumen (-),

hiperemis (-), edema (-), Discharge (-), serumen (-), hiperemis (-), edema (-),

3


corpus alienum (-) corpus alienum (-)Membran timpani

-Perforasi-Cone of light

-Warna-Bentuk

(-)(+) arah jam 5Putih abu-abu

Normal

(-)(+), arah jam 7Putih abu-abu

Normal

o Pemeriksaan rutin khusus telinga : tidak dilakukan

Hidungo Pemeriksaan rutin umum hidung

Dextra SinistraBentuk Normal NormalSekret Mukopurulen

terakumulasi pada meatus media di

sekitar ostium sinus maxillaris,

foetor ex nasi (+)

Mukopurulen,Terakumulasi pada

meatus media di sekitar ostium sinus

maxillaries, foetor ex nasi (+)

Mukosa cavum nasi Hiperemis (+) di meatus media di

sekitar ostium sinus maxillarisedema (-)

Hiperemis (+) di meatus media di

sekitar ostium sinus maxillarisedema (-)

Konka media Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Konka inferior Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Hiperemis (-) hipertrofi (-)

Meatus media Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus

maxillarisSekret mukopurulen

(+)

Hiperemis (+) di sekitar ostium sinus maxillaries sekret

mukopurulen(+)

Meatus inferior Hiperemis (-)sekret (-)

Hiperemis (-)sekret (-)

Septum Deviasi (-) Deviasi (-)Massa (-) (-)

o Pemeriksaan rutin khusus hidung

Tes pengembunan = dextra 5/6 sinistra 5/6Kesan = obstruksi nasi dextra dan sinistra parsial

Palatal phenomen (+) = tampak fenomena gelap terang (+)Kesan = tidak terdapat massa yang signifikan yang menghambat pergerakan palatum molle.

4


o Pemeriksaan rutin khusus sinus paranasal

Proyeksi nyeri sinus paranasal

Dextra SinistraInfraorbita Nyeri Tekan (+)

Nyeri Ketuk (+)Nyeri Tekan (+)Nyeri Ketuk (+)

Glabela Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Supraorbita Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Nyeri Tekan (-)Nyeri Ketuk (-)

Tes diafanoskopi

Dextra SinistraInfraorbita Kesuraman (+) Kesuraman (+)Glabela Kesuraman (-) Kesuraman (-)Supraorbita Kesuraman (-) Kesuraman (-)

Tenggoroko Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Orofaring~ Oral : dapat membuka mulut dengan baik

~ Mukosa bukal : merah muda

~ Ginggiva : merah muda

~ Gigi geligi : lengkap, gangren(-), caries (-)

~ Lidah 2/3 anterior : merah muda

~ Arkus faring : simetris, merah muda

~ Palatum durum : merah muda

~ Palatum mole : merah muda

Tonsil

Dextra SinistraUkuran T1 T1Kripta Tidak melebar Tidak melebar

Permukaan Rata RataWarna Merah muda Merah muda

Detritus (-) (-)Fixative (-) (-)

Peritonsil Abses (-) Abses (-)Pilar anterior Merah muda Merah muda

Dinding posterior orofaring:

5


Post nasal drip (+), sekret mukopurulen (+), granulasi (-), hiperemis (+) disekitar sekret mukopurulen.

o Pemeriksaan rutin khusus tenggorok : tidak dilakukan

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG- Pemeriksaan darah rutin

- X foto SPN : Waters dan Caldwell

- Endoscopy THT (sinuscopy maksillaris) (bila perlu)

- CT scan sinus paranasal (bila perlu)

- Kultur sensitivitas tes (bila perlu)

E. RESUME- Pemeriksaan subyektif

o Keluhan utama : Foeter ex nasi dextra sinistra

o RPS :

Episode akut: Sejak 2 hari ini OS mengeluh foeter ex nasi dextra sinsitra (+), rhinorea purulen (+), post nasal drip (+), foeter ex ore (+), obstruksi nasi (+), cough (+),canina pain (+) , cephalgia (-), febris (+), hiposmia(-)

Residif: I tahun batuk dan hidung tersumbat hilang timbul Eliminasi DD: sneezing residif (-), rhinorea residif (-), obstruksi

nasi residif (+) Eliminasi komplikasi: odinofagia(-), disfoni(-), diplopia (-).

o RPD : ISPA (+), alergi (-), asma (-), DM(+),hipertensi(+)

o RPK : ISPA (-), alergi (-), asma (-)

o RSOSEK : Cukup

- Pemeriksaan obyektifo Pemeriksaan rutin umum kepala dan leher

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum telinga

Dalam batas normalo Pemeriksaan rutin umum hidung

Terdapat sekret mukopurulen di meatus media yang terakumulasi di sekitar ostium sinus maxillaris dextra, mukosa meatus media hiperemis di sekitar ostium sinus maxillaris dextra dan sinistra


Tes pengembunan: dextra 5/6 sinistra 5/6 Palatal phenomen : +


6


Proyeksi nyeri sinus paranasal : nyeri ketuk dan nyeri tekan di infraorbita dextra sinistra

Diafanoskopi: kesuraman pada canina dextra sinistrao Pemeriksaan rutin umum tenggorok

Dinding posterior orofaring : terdapat post nasal drip dengan sekret yang mukopurulen dengan hiperemis disekitar sekret mukopurulen.

F. DIAGNOSIS BANDING- Sinusitis maxillaris acute duplex

- Pansinusitis acute duplex

- Rhinitis atrofican

G. DIAGNOSIS SEMENTARASinusitis maxillaris acute duplex

H. DIAGNOSIS PASTIBelum dapat dipastikan

I. PROGNOSISDubia ad bonam

J. PENATALAKSANAANa. Irigasi sinus maxillarisb. Medika mentosa

i. Antibiotik adekuatii. Simptomatik: anti inflamasi, dekongestan, mukolitik

c. Operasi ( jika terjadi kerusakan mukoperiosteum yang irreversible pada sinus maxillaries dextra sinistra, ditandai dengan irigasi sinus yang tidak berhasil)

i. FESS

ii. CWL

K. KOMPLIKASIa. Perkontinuatum Retro orbita:

i. Selulitisii. Abses orbita

b. Hematogen Intra Kranial:i. Meningitis

ii. Encephalitisiii. Abses otak

c. Hematogen Sistemiki. Sepsis

d. Descenden:

7


i. Faringitisii. Laringitis

iii. Bronkitis

8

LAPORAN KASUS - Sinusitis Maxillaris Acute Duplex - Dr. Agus

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS - Sinusitis Maxillaris Acute Duplex - Dr. Agus