LAPORAN KASUS Responsi Bronkiolitis

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN

Nama

: Aprika NataliaUmur

: 3 BulanJenis Kelamin

: PerempuanSuku

: BaliBangsa

: Indonesia

Agama

: Hindu

Alamat

: Desa Jineng Dalem Banjar Tingkih KrepMRS

: 29 Maret 2013 (pukul 15:00 WITA di Ruang Sakura)II. ANAMNESIS ( Heteroanamnesis )Keluhan Utama : Sesak Nafas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke rumah sakit tanggal 28 Maret 2013 dengan mengeluh sesak nafas sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Sesak disertai dengan suara grok-grok tanpa disertai suara ngik-ngik. Kebiruan tidak ada dan sesak tidak hiklang dengan perubahan posisi.Penderita dikeluhkan panas sejak 2 hai sebelum masuk rumah sakit. Batuk dan pilek dikeluhkan sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit dengan dahak yang sulit dikeluarkan. BAB pasien dikatakan cair dan BAB keluar setiap pasien batuk. BAK dikatakan normal. Pasien dikeluhkan menjadi lebih rewel dan susah untuk tidur pada saat malam hari. Minum ASI mau.Riwayat Penyakit Dahulu

Belum pernah mengalami keluhan yang sama sebelumnya.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat penyakit dalam keluarga disangkalRiwayat Pribadi/Sosial/Lingkungan

Pasien merupakan anak pertamaRiwayat PengobatanSebelum pasien dibawa ke rumah sakit pasien sempat dibawa ke puskesmas dan sudah diberikan obat. Namun keluhan dirasakan tidak membaik.Riwayat ImunisasiBCG: 1 kali

Polio: 2 kali

Hepatitis B: 2 kali

DPT: 1 kali

Campak: -Riwayat Persalinan

Lahir ditolong bidan lahir spontan per vaginam BBL : 2600 gram, PB: 49 cm, LK: lupa, segera menangis.

Riwayat Nutrisi

ASI : diberikan semenjak lahir hingga sekarang, frekuensi on demandRiwayat Tumbuh KembangRiwayat Tumbuh Kembang Menurut Milestone umur 3 bulan

1. Mengangkat kepala2. Mengikuti objek dengan mata

3. Melihat muka orang dengan tersenyum

4. Terkejut terhadap suara

5. Mengenal ibunya dengan penglihatan

6. Mengoceh spontan dan bereaksi dengan mengoceh

7. Menahan benda yang ada dalam genggaman

Riwayat Alergi: tidak ada

Penilaian Nyeri: tidak adaIII. PEMERIKSAAN FISIK

Status Present :

Keadaan umum : Tampak SesakGCS : E3M3V3 Berat Badan : 8,1 kg Panjang Badan : 72 cmLingkar Kepala : 44 cmNadi : 112 x/ menit, isi cukup, teraturRespirasi : 32 x/ menit

Temp Aksila : 36,50C Saturasi O2: 98% pada udara ruanganStatus General :

Kepala : NormocephaliMata : Konjungtiva pucat (-), hiperemi (-), sekret (-/-), sclera ikterik (-),

pupil (+) isokor, reflek cahaya (+/+), oedema (-/-)

THT : Telinga: sekret (-)

Hidung: sekret (-)

Tenggorokan: faring hiperemis (-), tonsil hiperemis (-)

Lidah: basah (+), Bibir: basah (+)

Leher : Kaku kuduk ( - )

Thorax : simetris

Cor : S1 S2 normal, reguler, murmur ( - )

Pulmo : suara nafas Vesikuler (+/+), Rhales (+/+), Wheezing (+/+)Abdomen : Distensi (-), nyeri tekan (-), meteorismus (-), peristaltik (+), ascites (-). Turgor kulit segera kembali Hepar : just palpableLien : tidak terabaMassa: - Ekstremitas : Akral hangat ( + ), oedema (-) , CRT < 2 detikKulit : Sianosis (-)

Genitalia eksternal: dalam batas normal

Status Antropometri :

BB/U

: 0,70PB/U

: -0,78BB/TB : 1,71BBI

: 5,8 kg

BMI

: 19,2

Status gizi: 119 % ( gizi lebih )

IV. HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG Darah Lengkap, Blood Smear, Retikulosit ( 10 / 3 / 2013 )

WBC

: 19,1 K/ uL (tinggi)

#NE

: 12,80 (tinggi)#LY

: 4,40 (tinggi)#MO

: 1,69 (tinggi)#EO

: 0,02

#BA

: 0,169

RBC

: 4,01 M/ uL (rendah)HB

: 11,20 g/dl (rendah)

HCT

: 32,10 % (rendah)

MCV

: 80,10 (normal)

MCH

: 27,90 (normal)

MCHC

: 34,80 (normal)

RDW

: 11,3 (rendah)

PLT

: 375,00 K/ uL (normal)

V. DIAGNOSIS KERJA

Bronkiolitis Akut dd/ Pneumonia + Gizi BaikFOLLOW UP PENDERITA DI RUANGAN

TGLSOAP

28/03/2013 Sesak (+) Demam (+)

Batuk dan Pilek (+)

BAB cair (+)

St Present

HR:104X/mnt

RR:60X/mnt T ax : 39,00C SpO2 : 97St. Generalis

Kepala: N cephali, UUB:datar

Mata: konjungtiva pucat (-), ikt(-) THT:NCH(-), sekret(-)

Thoraks: Retrakasi subcostal (+)Rales (+/+)

Wheezing (-/-)

Abdomen: Bising usus (+) N, Hepar dan Lien tidak teraba Ext : Akral hangat (+)Suspect Bronkopneumonia dd/ Bronkiolitis + Diare Akut IVFD D5 NS Cefotaxime 3 x 300 mg

Dexamethasone IV 3 x cc

Paracetamol drop 3 x 0,7 cc

O2 nasal canul

29/03/2013 Sesak (+)

Demam (+)

Batuk dan Pilek (+)

BAB cair (+) St Present

HR:148X/mnt




Thoraks: Retrakasi subcostal (+)

Rales (+/+)

Wheezing (-/-)

Abdomen: Bising usus (+) N, Hepar dan Lien tidak teraba Ext : Akral hangat (+)Bronkiolitis Akut derajat sedang + Diare Akut Terapi lanjut Nebulizer Ventolin ( Apabila sesak sekali

30/03/2013 Sesak (+)

Demam (+)

Batuk dan Pilek (+)

BAB cair (+)St Present

HR:104X/mnt





Rales (+/+)

Wheezing (+/+)

Abdomen: Bising usus (+) N, Hepar dan Lien tidak teraba Ext : Akral hangat (+)Bronkiolitis Akut Derajat Sedang + diare akut Terapi Lanjut

01/04/2013 Sesak (+) Demam (-)

Batuk dan Pilek (+)

St Present

HR:122X/mnt

RR:60X/mnt T ax : 37,00CSt. Generalis




Rales (+/+)

Wheezing (+/+)

Abdomen: Bising usus (+) N, Hepar dan Lien tidak teraba Ext : Akral hangat (+)Bronkiolitis Akut Derajat Sedang + Diare Akut Terapi Lanjut Ambroxol 3x cth 1/3

02/04/2013 Sesak (+)

Demam (-)

Batuk dan Pilek (+)

St Present

HR:122X/mnt

RR:60X/mnt T ax : 37,00CSt. Generalis




Rales (+/+)

Wheezing (+/+)

Abdomen: Bising usus (+) N, Hepar dan Lien tidak teraba Ext : Akral hangat (+)Bronkiolitis Akut derajat sedang + Diare Akut IVFD D5 NS

Cefotaxime 3 x 300 mg

Dexamethasone IV 3 x cc

Paracetamol drop 3 x 0,7 cc Nebulizer Farbivent + NaCl 3% 3 mL @ 6-8 jam

Ambroxol Syrup 3x cth 1/3

Zinkid 1x cth

L-bio 1x 1 sachet

21

LAPORAN KASUS Responsi Bronkiolitis

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS Responsi Bronkiolitis