Laporan Kasus Pada Vertigo

8/11/2019 Laporan Kasus Pada Vertigo

1/14


2/14

A. DATA UMUM PASIEN

Nama : Mr. S

Usia : 27 Tahun

Alamat : Muh.Paleo II No 34

Pekerjaan : Wiraswasta

Tanggal Pemeriksaan FT : 02 September 2014

Diagnosis Fisioterapi : Vertigo

Vital Sign :

Tekanan darah :110/70 mmHg

IP : Normal

Denyut Nadi : 60 kali / menitIP :Normal

SuhuBadan : 36,2 oC

IP : Normal

Pernafasan : 24 kali/menit

IP : Normal

B. PEMERIKSAAN FISIOTERAPI ( CHARTS )

Chief Of Complaint

Pusing dan melayang-layang

History Taking

1. Sejak kapan mulai ada keluhan? Pertama itu hanya oleng biasa, dan saya hanya

membiarkannya saja, tapi ternyata pusingnya tambah berat beberapa hari

kemudian dan saya ke klinik setelah 3 bulan

2. Bagaimana sifat serangan? Pusingnya itu selalu, sepanjang hari, kecuali tidur

3. Pada saat beraktifitas bagaimana? Merasa pusingjuga, paling pusing itu pada saat

menunduk


3/14

4. Ada keluhan lain selain pusing? Saya sakit maag, oh iya, saya juga ada gangguan

digendang telinga tapi sudah ke dokter THT dan sudah agak mendingan

5. Kira-kira apa yang menyebabkan keluhan muncul? Saya tidak tau juga

6. Kalau pusingnya muncul berapa lama? Sepanjanghari, kecuali tidur. Dan juga

kaki saya selalu dingin.

7. Pernah kedokter? Iya

8. Konsumsi obat dari dokter? Iya, obatnya Mertigo

9. Apakah anda merasa cemas dengan keluhan Anda? Saya takut dengan penyakit

ini, apakah akan sembuh atau tidak .

10. Apakah mengganggu pekerjaan Anda? Ya, sekarang saya lagi izin sakit dikantor

dan tidak bisa kerja untuk sementara waktu .

11. Bagaimana dengan hobynya? Saya sudah tdk main futsal sejak menikah 12. Apakah aktifitas sehari hari dirumah terganggu? Ya .

13. Hubungan dengan istri dan keluarga? Baik .

14. Ada keluhan lain? Tidak .

Assymetrical Position

1. InspeksiStatis :

a. Anterior:

- kulit/wajah sedikit pucat, lesu, dan cemas

- pasien tampak kurus

- shoulder asimetris, dektra lebih tinggi daripada sinistra

- extremitas bawah sinistra et dekstra simetris

b. Lateral:

- Kurva tulang belakang kifosis

c. Posterior:

- Kurva tulang belakang berada dalam satu garis

- ekstremitas atas asimetris, dektra lebih tinggi daripada sinistra

- ekstremitas bawah simetris


4/14

2. Inspeksidinamis :

a. Amati posisi/gerak bola mata

Hasil : dapat dilakukan, tapi pusing

IP : dicurigai vertigo

b. Berjalan

Hasil : dapat dilakukan, tapi pusing


3. Palpasi

- Suhu badan normal (hangat), tidak ada perbedaan suhu antara extremitas superior

dan inferior bagiam dektra et sinistra

- Kontur kulit kasar

- Tidak ada udema- Nyeri tekan di otot Upper trapezius dextra

4. Tes orientasi:

Mendongak-Menunduk-Gerak kepala kiri-kanan

Hasil :pusing dan paling pusing pada saat menunduk


5. PFGD (Pemeriksaan fungsi gerak dasar)

- Cervical

Gerakan Aktif Pasif TIMT

Fleksi Terbatas ( pusing sekali ) Terbatas ( pusing

sekali )

Tidak di lakukan

Ekstensi Terbatas ( pusing ) Terbatas ( pusing ) Tidak di lakukan

Lateral fleksi

dextra

Terbatas ( pusing ) Terbatas ( pusing ) Tidak di lakukan

Lateral fleksi

Sinistra


Lateral rotasi

dextra


Lateral rotasi

sinistra

Tarbatas ( pusing ) Tarbatas ( pusing ) Tidak di lakukan


5/14

Restrictive

1. ROM : Keterbatasan Rom cervical

2. ADL : pusing saat melakukan aktifitas sehari-hari

3. Pekerjaan : Keterbatasan dalam melakukan pekerjaan ( cuti kerja akibat keluhan )4. Rekreasi : sudah tidak pernah berolahraga futsal

Tissue Impairment And Phycogenic prediction

1. Komponen neurogen : gangguan vestibular perifer

2. Komponen musculotendinogen : tenderness upper trapezius

3. Komponen osteoartrogen: -

4. Komponen psikogen : Cemas berat

Spesific Test

a. Pemerikasaan Kecemasan dengan HRS A ( H amilton Scale )

No Kemampuan Penilaian Skor

1 Keadaan perasaan sedih (sedih,putus

asa,tak berdaya,tak berguna )

0 : Tidak Ada

1: perasaan ini hanya ada bila di Tanya

2: perasaan yang nyata tanpa komunikasi

verbal,misalnya ekspresi muka,bentuk

suara,dan kecenderungan menangis

4: pasien menyatakan perasaan yang

sesungguhnya ini dalam komunikasi baik

verbal maupun non verbal secara spontan

4

2 Perasaan bersalah 0: tidak ada

1: menyalahkan disri sendiri dan merasa

sebagi penyebab penderitaan orang lain2: ada aide-ide bersalah atau renungan tentang

kesalahan masa lalu

3: sakit ini sebagai hukuman,waham bersalah

dan berdosa

1


6/14

4: ada suara- suara kejaran atau tuduhan dan

halusinasi penglihatan tentang hal-hal yang

mengancam

3 Bunuh diri 0: tidak ada

1: merasa hidup tidak ada gunanya

2: mengharapkan kematian atau pikiran

pikiran lain kea rah itu

3: ad aide-ide bunuh diri atau langkah

langkah kea rah itu

0

4 Gangguan pola tidur ( initial

insomnia)

0: Tidak ada

1: ada keluhan ,kadang-kadang sukar masuk

tidur mislanya > setengah jam baru masuk

tidur

2: ada keluahn tiap malam sukar masuk tidur

0

5 Gangguan pola tidur (middle

insomnia )

0 : tidak ada

1: pasien merasa gealisah dan terganggu

sepanjang malam

2: terganggu sepanjng malam ( bangun dari

tempat tidur kecuali buang air kecil )

1

6 Gangguan pola tidur (late insomnia ) 0 : tidak ada

1: bangun saat dini tetapi dapat tidur pagi

2: bangun saat dini hari tetapi tidak dapat

tidur lagi

1

7 Kerja dan kegiatan kegiatannya 0: Tidak

1: berfikir tidak mampu, keletihan /

kelemahan yang berkaitan dengan kegiatan

kerja /hobi

2: hilangnya minat terhadap pekerjaan / hobi

3 : berkurangnya waktu untuk beraktivitas

sehari- hari atau produktivitas menurun

4: tidak ekerja karena sakitnya

4


7/14

8 Kelambanan (lambat dalm

berfikir,berbicara gagal

berkonsentrasi ,dan aktivitas motorik

menurun )

0: Normal

1: sedikit lamban dalam wawancara

2: jelas lamban dalam wawancara

3: sukar di wawancarai,stupor (diam sama

sekali )

0

9 Kegelisahan 0 : tidak ada

1: kegelisahan ringan

2: memainkan tangan jari-jari ,rambut ,dan

lain-lain

3: bergerak terus tidak dapat duduk dengan

tenang

4: meremas remas tangan,menggingit

kuku,menarik-narik rambut,menggit bibir

4

10 Kecemasan (ansietas somatic) Sakit nyeri di otot otot kaku, dan keduten

otot gigi gemerutuk : suara tidak stabil :

tinutus (telingan berdenging ) penglihatan

kabur : muka merah atau pucat : perasaan

ditusuk tusuk

0: tidak ada1: ringan

2: sedang

3: berat

4: ketidakmampuan

3

11 Kecemasan (ansietas psikis ) 0 : tidak ada

1: keteganggan subyektif dan mmudah

tersinggung

2: mengkhawatirkan hal-hal kecil

3: sikap kekhawatiran yang tercermin di

wajah atau pembicaraannya

4: ketakutan yang di utarakan tanpa di tanya

3

12 Gejala somatic ( pencernaa ) 0 : tidak ada 1


8/14

1: nafsu makan berkurang tetapi dapat makan

dorongan teman ,merasa peurtnya penuh

2: sukar makan tanpa bantuan

teman,membutuhkan pencahara utnuk buang

air besar atau obat-obatan untuk sakuran

pencernaan

13 Gejala somatic (umum ) 0 : tidak ada

1: anggota gerak ,punggung atau kepala terasa

berat

2: sakit punggung, kepala dan otot- otot

,hilangnya kekuatan dan kemampuan

1

14 Kotamil (genital) Sering buang air kecil terutama malam hari di

kala tidur .tidak haid,darah haid sedikit

sekali,tidak ada gairah seksual dingin (frigid);

ereksi hilang ; impotensi

0: tidak ada

1: ringan

2: berat

0

15 Hipokondriasis(keluhan somatic fisikyang berpindah-pindah )

0: tidak ada1: dihayati sendiri

2: prekupasi (keterpakuan) mengenai

kesehatan sendiri

3: sering mengeluh membutuhkan

pertolongan orang lain

4: delusi hipokondriasi

0

16 Kehilangan berat badan 0: tidak ada

1: berat badan berkurang berhubungan dengan

penyakitnya sekarang

2: jelas penurunan berat badan

3: tak terjelaskan lagi penurunan beat badan

0

17 Insight (pemahaman diri ) 0 : megetahui dirrinya sakit dan cemas 0


9/14

1: mengetahui sakit tapi berhubungan dengan

penyebab iklim, makanan ,kerja berlebihan

,virus ,perlu istirahat ,dll

2: menyangkat bahwa ia sakit

18 Variasi harian Adakah perubahan keadaan yang memburuk

pada waktu malam atau pagi

0 : tidak ada

1: buruk saat pagi

2; buruk saat malam

0

19 Depersonalisasi (perasaan diri

berubah dan dereliasiasi (perasaan

tidak nyata tidak realistis )

0 : tidak ada

1: ringan

2: sedangn

3: berat

4: ketidakmpuan

0

20 Gejala paranoid 0 : tidak ada

1: kecurigaan

2: pikiran dirinya menjadi pusat perhatian

peristiwa kejadian di luar tertuju pada dirinya

(ideas reference )3: waham (delusi ) dikejar /diburu

0

21 Gejala obsesi dan kompulsi 0 : tidak ada

1: ringan

2: berat

0

TOTAL SKOR 23

Hasil : 23

IP : 23 adalah kecemasan berat ( Very severe depression )

b. Tes arteri vertebralis

Hasil : positif (pusing dan mual)

IP : ada kompressi arteri vertebralis


10/14

c. Palpasi Otot Upper Trapezius

Hasil : nyeri saat di tekan upper trapesius

IP : tenderness

d. Uji posisi dengan maneuver semont

Hasil : Positif (ada pusing)

IP : Kanalis semisirkularis posterior terganggu

e. Tes gelap terang

Hasil : positif(ada pusing saat peralihan dari gelap ke terang, atau sebaliknya)

IP : indikasi vertigo

f. Perubahan arah penglihatan

Hasil : positif (ada pusing saat mengubah arah pandangan)


g. Walking test berjalan dengan bentuk angka 8, saraf vestibular

Hasil : positif (pusing dan OS berusaha mempertahankan kepala pada posisi

tegak agar tidak pusing)

IP : indikasi gangguan vestibular, indikasi vertigo

h. Pemeriksaan integritas nervus kranialis perifer

- Periksa ketajaman penglihatan (Nervus II):o

Snellen chartHasil : negative (dapat mengidentifikasi huruf dengan jelas)

IP : Nervus II normal

o Uji lapang pandang

Hasil : positive (sulit menebak angka)

IP : Gangguan ketajaman penglihatan akibat hipofungsi vestibular

- Periksa gerakan mata (Nervus III, IV, VI)

Hasil : Gerakan dapat di lakukan tapi di sertai dengan pusing


- Periksa ketajaman pendengaran (nervus VIII, saraf koklearis)

Hasil : Negatif (dapat mendengar bunyi dan merakasakan getaran garpu tala)

IP : fungsi pendengaran normal


11/14

i. Tes ROM cervical

Hasil :

S = 50. 0 .115

F= 50. 0. 40

T= 60.0.50

IP : Normal

j. Tes ADL dengan Indeks ADL Modifikasi

NO JENIS AKTIVITASFUNGSIONAL

KRITERIA

1 BERPAKAIAN 0 = tidak dapat melakukan

1 = melakukan dengan bantuan

2 = melakukan tanpa bantuan *

2 KEMAMPUANMENGGUNAKAN TOILET

0 = tidak dapat melakukan


2 = melakukan tanpa bantuan*

3 BANGUN DARI TEMPATTIDUR




4 TRANSFER DARI KURSIKE TEMPAT TIDUR



2 = melakukan tanpa bantuan *

5 BERJALAN DI DALAM

RUANGAN





12/14

6 BERJALAN DI LUAR

RUANGAN




7 NAIK TANGGA 0 = tidak dapat melakukan



8 TURUN TANGGA 0 = tidak dapat melakukan



TOTAL 16 (Tidak ada ketergantungan)

Diagnosis

Gangguan kesiembangan akibat Benign Paroxysmal Positional vertigo tiga bulan

yang lalu.

Problem

a. Primer : pusing/ gangguan keseimbangan

b. Sekunder : tenderness m.upper trapezius

: cemas

c. Kompleks : -

Program Fisioterapi

a. Tujuan Jangka panjang

- Mengembalikan kemampuan OS dalam menjaga keseimbangan

b. Tujuan Jangka pendek


13/14

- Menurunkan aktualitas pusing

- Mengurangi tenderness upper trapezius

- Mengurangi kecemasan OS

Intervensi Fisioterapi

NO Program/ treatment Modalitas Dosis

1. Preliminaty exercise Elektrotherapy F : 1x/hari

I : 750-1500 watt

T: Infrared non luminous

T :5 menit

2 Mengurangi tenderness upper

trapezius

Manual therapy F: 1x/hari

I: 30 hit/gerakan

T: NMT

T:10 menit

Exercise theray F: 1x/hari

I: 30 hit/gerakan

T: Stretching Pasif Cervical

T:10 menit

3. Mengurangi pusing Exercise therapy F: 1x/hariI:10 detik(kanan-kiri). 5x

repetisi

T: semont liberatory

T:1 menit

Exercise therapy F: 1 x/hari

I:15 detik/arah gerakan

T: perubahan arah penglihatan

T:2 menit 4. Mengurangi kecemasan Komunikasi

terapeutik

F : 1x/hari

I : Penderita focus

T : haptonomi

T : 5 menit


14/14

Komunikasi

terapeutik

F : 1x/hari

I : Penderitafokus

T : SEFT (Spiritual Emotional

Freedom Technique)

T : 5 menit

Evaluasi :

No Program Parameter Hasil Interpretasi

Sebelum Sesudah

1. Mengurangitenderness Upper

trapezius

Palpasiupper

trapezius

2. Mengurangi Pusing Semont

Liberatory

3. Menurunkan tingkat

kecemasan

HRS-A

Laporan Kasus Pada Vertigo

Documents

Transcript of Laporan Kasus Pada Vertigo