REFARAT

SECTIO CAESAR DENGAN INDIKASI CEPHALOPELVIK DISPROPOTIONPaper ini dibuat untuk melengkapi persyaratan mengikuti Kepaniteraan Klinik Senior di bagian SMF ilmu obsetri dan ginekologi di RSB Padang Sidimpuan

Disusun Oleh : HAPSAH ROHANITA NASUTION (101001096)

Pembimbing :Dr. H. Musbar ,Sp.OGDr. M. Aswin Prananta,Sp.OG

FAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SUMATERA UTARABAGIAN ILMU OBSETRI DAN GINEKOLOGIRSB PADANG SIDIMPUAN2015DAFTAR ISI

BAB 1 PENDAHULUAN1.1Latar Belakang .............................................................................................1.2Tujuan ...........................................................................................................BAB II LAPORAN KASUSBAB III TINJAUAN PUSTAKA3.1Definisi ....................................................................................................3.2Anatomi dan Ukuran Panggul ..................................................................3.3Antropometri, Presentasi, dan Posisi Janin ....................................3.4Panggul Sempit ..................................................................3.5Pelvimetri Radiologis ..................................................................3.6Luas bidang, Kapasitas, dan Daya Akomodasi Panggul ....................3.7Tatalaksana ........................................................................................3.8Komplikasi ............................................................................BAB IV PEMBAHASAN .........................................................................................BAB V PENUTUP .....................................................................................................BAB VI DAFTAR PUSTAKA ..........................................................................................

BAB IPENDAHULUAN

1.1 Latar BelakangKehamilan dan melahirkan merupakan keadaan yang dapat menimbulkan resiko kesehatan bagi setiap perempuan. Setiap tahun sekitar 160 juta perempuan diseluruh dunia hamil. Sebagian besar kehamilan ini berlangsung aman, namun sekitar 15% menderita komplikasi berat yang mengancam jiwa ibu. Secara global 80% kematian ibu tergolong pada kematian ibu langsung dengan pola penyebab yaitu perdarahan 25%, infeksi dan sepsis 15%, hipertensi dalam kehamilan 12%, distosia 8%, abortus 13%, dan sebab langsung yang lain 8%. Angka kematian perinatal, angka kematian bayi, kematian maternal merupakan parameter dari keadaan kesehatan, pelayanan kebidanan dan kesehatan serta mencerminkan keadaan sosial ekonomi dari suatu negara. Salah satu tantangan dalam mencapai derajat kesehatan adalah masih tingginya angka kematian ibu di Indonesia. 1Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Kelainan persalinan ini menurut ACOG dibagi menjadi 3 yaitu kelainan kekuatan (power), kelainan janin (passenger), dan kelainan jalan lahir (passage).2 30% ibu dengan persalinan berkepanjangan mengalami disproporsi sefalopelvik, sedangkan kelainan ini didiagnosis pada 45% ibu yang mengalami gangguan kemacetan persalinan. Pengetahuan yang baik tentang CPD ini sepatutnya dimiliki oleh setiap dokter muda sebagai bekal dalam praktek kedokteran umum agar dapat mengambil keputusan dan penatalaksanaan yang tepat. Sebab, penatalaksanaan yang tepat terhadap CPD dapat mengurangi angka mortalitas dan morbiditas pada ibu maupun janin1.2. TujuanPada laporan kasus ini akan dibahas lebih lanjut mengenai cephalopelvic disproportion (disproporsi sepalopelvik) terkait alur diagnosis hingga penatalaksanaannya.

BAB IILAPORAN KASUS

Anamnesis dan pemeriksaan fisik dilakukan pada hari Sabtu, 8 juli 2015 di ruang VK RSB Padang Sidimpuan. 2.1AnamnesisIdentitas PasienNama: Ny. TSUsia : 26 tahunAgama: kristen Suku: BatakPendidikan: SMKPekerjaan: Ibu rumah tanggaAlamat: Jln. Tinjauman, SabunganMRS: 8 Juli 2015 pukul 15.00 WIB

Identitas SuamiNama: Tn. RMUsia : 24 tahunAgama: kristenSuku: BatakPendidikan: SMA Pekerjaan: BuruhAlamat: Jln. Tinjauman, Sabungan Keluhan Utama:Keluar cairan darah bercampur lendir dari vagina Riwayat penyakit sekarang Pasien mengeluhkan keluar darah campur lendir dialami sehari sebelum masuk rumah sakit. Cairan yang keluar berbau amis, keluar tanpa disadari dan tidak bisa ditahan, dan membasahi seluruh celananya. Sesaat sebelumnya pasien juga merasakan perutnya kencang dan mulas. Pasien mengatakan tidak mengalami keluhan yang mengganggu selama kehamilannya dan mulai merasakan pergerakan janinnya sejak usia kehamilan 5 bulan hingga sekarang.Riwayat penyakit dahulu Pasien mengaku tidak sedang menderita penyakit apapun, tidak sedang mengkonsumsi obat-obatan dalam jangka waktu yang lama.Riwayat penyakit keluargaPasien mengaku tidak adanya penyakit yang diderita dalam keluargaRiwayat menstruasi menarche usia 16 tahun siklus haid 30 hari, teratur lama haid 3 hari dengan 2-3 kali ganti pembalut hari pertama haid terakhir: 30 10 2014 taksir persalinan : 07 07 2015 Riwayat perkawinan Perkawinan pertama, umur menikah 25 tahun, dan lama menikah 1 tahun 2 bulanRiwayat obstetrikTahun 2015. Hamil iniAnte Natal CarePasien sudah 3 kali memeriksakan kehamilannya di puskesmas di wilayah tempat tinggal pasien. Pasien tidak pernah USG.KontrasepsiPasien tidak pernah menggunakan metode kontrasepsi apapun.

2.2 Pemeriksaan FisikAntropometri: Berat badan : 52 kg, tinggi badan : 148 cmKeadaan Umum: BaikKesadaran: Compos Mentis, GCS E4V5M6Tanda Vital Tekanan Darah: 110/70 mmHg Frekuensi Nadi: 80x /menit Frekuensi Nafas: 24x /menit Suhu: 38,8oC, aksilerStatus Generalis Kepala: normocephali Mata: konjunctiva anemis (-/-), Sclera ikterik (-/-), Pupil isokor (3mm/3mm), Refleks cahaya (+/+) Hidung: deviasi septum nasi (-), Pernapasan cuping hidung (-) Telinga: gangguan pendengaran (-) Mulut: bibir sianosis (-) Leher: deviasi trakea (-), pembesaran KGB (-) ThoraksParu Inspeksi:Pergerakan dada simetris, retraksi ICS (-), Pelebaran ICS (-) Palpasi:Gerakan dada simetris. Perkusi:sonor Auskultasi:vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-), Suara Nafas (+)Abdomen Inspeksi:membesar arah memanjang, linea nigra (+) Palpasi:Soefel, hepar dan lien tidak teraba, nyeri tekan epigastrium (-), nyeri tekan perut kanan bawah (-) Perkusi:timpani Auskultasi:bising usus (+) normalEkstremitas Superior:Hangat (+), edema (-) Inferior:Hangat (+), edema (-)Status obstetri Inspeksi : membesar arah memanjang, linea nigra (+) Palpasi : tinggi fundus uteri 29 cm Leopold I: teraba bokong Leopold II: teraba punggung disebelah kanan ibu Leopold III : teraba kepala Leopold IV : belum masuk PAP DJJ: 148 x/ menit His: 1 x 10 15 Taksir berat janin : (29-12) x 155 = 2635 gram Inspekulo : tidak dilakukan Pemeriksaan dalam : vulvovagina normal, portio tebal dan lunak, pembukaan 1 cm (1 jari longgar), , presentasi kepala, penurunan hodge , ketuban merembes warna jernih, lendir dan darah (+) Pemeriksaan panggul dalam Promontorium : tidak teraba Spina ischiadica agak menonjol Distansia intertuberosum : 7 cm (kurang dari 1 kepalan tangan)

2.2 Diagnosis kerja sementara di ruangan G1P0A0 gravid 38-39 minggu + janin tunggal hidup + presentasi kepala + in partu kala 1 fase laten + Preeklamsia ringan.2.3 Pemeriksaan LaboratoriumTidak dilakukan

Follow Up di Ruang VK

Tanggal/JamFollow Up

8 Juli 201515.00Menerima pasien dari IGD dan melakukan anamnesis dan pemeriksaan fisik.Diagnosis: G1P0A0 gravid 38-39 minggu + janin tunggal hidup + presentasi kepala + in partu kala 1 fase laten + preeklamsi ringan

15.30Lapor dr. SpOG, advis: Infus RL + 1 amp ketorolac 20 tetes/ menit Injeksi ceftriaxone1gr/ 8 jam/ iv

16.15Melakukan skin test ceftriaxone dan pemasangan infus

16.30Melakukan injeksi ceftriaxone 1 gr/ iv

16.45TD : 110/ 70 mmHgNadi : 80 x/ menitRR : 24 x/ menitT : 38,8 oCDJJ : 148x/ menitHIS : 2 x 10 30 35VT : vulvovagina normal, portio lunak, , pembukaan 2 cm, kepala di Hodge 1, ketuban (-), pelepasan lendir-darah.

17.15VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 4 cm, ketuban (-), bagian terdepan kepala, penurunan hodge 1, pelepasan lendir dan darah (+).

18.00VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 5 cm, ketuban (-), bagian terdepan: kepala, penurunan hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+).DJJ 130 x / menitHis : 4 x 10 30-35

18.30VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 7 cm, ketuban (-), bagian terdepan: kepala, penurunan hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+).His : 4x 10 30 - 35DJJ : 146 x/ menit

19.00VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (-), bagian terdepan kepala, caput (+), penurunan hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+).

19.10Lapor dr. Sp.OG , advisBila tidak partus rencanakan SC, lapor anestesi, lapor ruang bedah central.Observasi lanjut

19.15DJJ 130x/ menitLapor dr. Anestesi: Setuju operasi

19.30DJJ 144x/ menit

PERSIAPAN SEBELUM OPERASI Informed consent Menjelaskan pada klien tentang penyakit yang diderita. Menerangkan kepada pasien tentang tindakan operasi yang akan dilakukan: garis besar prosedur tindakan, tujuan dan manfaat tindakan. Puasa

Laporan Operasi Tanggal operasi: 08 - 07 - 2015Waktu Operasi: 23.15 WIB 0015 WIBDiagnosa pre-operatif: G1P0A0 gravid 38-39 minggu + in partu kala II + CPDDiagnosa post-operatif: P1Ao , partus aterm, CPD (letak puncak)Macam operasi: Seksio Caesarea Transperitoneal Profunda

Langkah-Langkah Operasi:1. Pasien disiapkan diatas meja operasi dengan infus dan kateter terpasang.2. dilakukan anestesi spinal3. Pasien diposisikan berbaring4. Dilakukan desinfektan dinding perut dan lapangan operasi dipersempit dengan duck steril5. Dibuat insisi secara horizontal sepanjang 10 cm disegmen bawah perut dengan menggunakan pisau scapel no.23. 6. Dibuka lapisan dengan lapisan,fasia dan m.rectus abdominalis,peritonium dilebarkan hingga tampak uterus7. Dilakukan insisi pada segmen bawah rahim dibawah plika vesikouterina, dibuka perlahan-lahan (diperlebar dengan kedua jari operator).8. Kepala anak didorong dari arah vagina ke arah abdomen.9. Anak dilahirkan mulai dari kepala, badan, kaki per abdominal. Dilakukan suction kemudian dilakukan pemotongan tali pusat, lalu plasenta dikeluarkan secara manual. Membersihkan sisa sisa darah dan jaringan plasenta pada cavum uteri dengan NaCl 0,9%.10. Menjahit luka irisan pada segmen bawah rahim dengan monocryl no 1.011. Menjahit lapisan dinding abdomen lapis demi lapisa. Peritoneum dan otot dengan catgut 2.0b. Fasia dengan vycril 1.0c. Lemak dengan catgut 2.0d. Subcutan dan cutis dengan vycril 3.012. Permukaan abdomen debersihkan dengan NaCl 0,9 %13. Luka ditutup dengan tule, kassa, dan di plester.14. Eksplorasi ke dalam vagina untuk mengeluarkan sisa darah.15. Operasi selesai.

Laporan Kelahiran Bayi:Bayi lahir jenis kelamin perempuan dengan Apgar score 8/9, berat badan 2.700 gram dan panjang badan 45 cm, anus ada dan tidak didapatkan kelainan yang lain.Penatalaksanaan Post Operasi: Infus RL+ 1 amp ketorolac 20gtt/i Injeksi ceftriaxone 1 gr/8jam Injeksi gentamisin 1 amp/8 jam Injeksi ondocentron 1 amp/8jam Infus diazole40gtt/i

Follow Up di Ruang NifasTanggal/JamPost Operasi Hari 1

09- 07-2015 Keadaan umum : sakit sedang Kesadaran : composmentis Keluhan : tidak ada keluhan, ASI (-) Tanda-tanda vital : TD = 1oo/60 mmHg, HR = 76 x/menit, RR = 24 x/menit, T= 36,5 oC Konjungtiva pucat : (-/-) Abdomen : luka post operasi (+), perban (+), rembesan (-), Bising umum (+) Buang air besar : belum Buang air kecil : 50cc/ jam/ kateterPenatalaksanaan : Infus RL+ 1 amp ketorolac 20gtt/i Injeksi ceftriaxone 1 gr/8jam Injeksi gentamisin 1 amp/8 jam Injeksi ondocentron 1 amp/8jam Injeksi novamet fls /8 jam

10 - 09-2013Post Operasi Hari ke 2 Keadaan umum : baik Kesadaran : komposmentis Keluhan : tidak ada keluhan, ASI (+) Tanda-tanda vital : TD = 110/70 mmHg, N = 78x/menit, RR = 24 x/menit, T = 36,5 oC Konjungtiva pucat : (-/-) Abdomen : luka post operasi (+), perban (+), rembesan (-), Bising umum (+) Buang air kecil : 50 cc/jam/kateter Buang air besar : +Penatalaksanaan : Infus RL+ 1 amp ketorolac 20gtt/i Injeksi ceftriaxone 1 gr/8jam Injeksi gentamisin 1 amp/8 jam Injeksi ondocentron 1 amp/8jam Injeksi novamet fls /8 jam

11- 09-2013Post Operasi Hari ke 3 Keadaan umum : baik Kesadaran : komposmentis Keluhan : tidak ada keluhan, ASI (+) Tanda-tanda vital : TD = 140/90 mmHg, N = 80 x/menit, RR = 20 x/menit, T = 36,3 oC Konjungtiva pucat : (-/-) Abdomen : luka post operasi (+), perban (+), rembesan (-), dehisensi (-), Bising umum (+) Buang air kecil : tidak ada keluhan Buang air besar : +Penatalaksanaan : Infus RL+ 1 amp ketorolac 20gtt/i Injeksi ceftriaxone 1 gr/8jam Injeksi gentamisin 1 amp/8 jam Injeksi ondocentron 1 amp/8jam Injeksi novamet fls /8 jam

BAB IIITINJAUAN PUSTAKA

3.1 DefinisiDisproporsi sefalopelvik adalah keadaan yang menggambarkan ketidaksesuaian antara kepala janin dan panggul ibu sehingga janin tidak dapat keluar melalui vagina. Disproporsi sefalopelvik disebabkan oleh panggul sempit, janin yang besar ataupun kombinasi keduanya.3, 8 3.2 Anatomi Panggul dan Ukuran Panggul3.2.1Anatomi PanggulJalan lahir dibagi atas (1) bagian tulang, terdiri atas tulang-tulang panggul dengan persendiannya (artikulasio), (2) bagian lunak, terdiri atas otot, jaringan dan ligament.1,2 Panggul/pelvis terdiri dari 4 tulang yaitu: (1) sacrum (2) coccygis (3) duatulang inominata (os coxae) yang mrp gabungan dari ilium, ischium, dan pubis. Secara fungsional panggul terdiri atas 2 bagian yang disebut pelvis mayor dan pelvis minor oleh bidang aperture pelvis superior (disebut juga PAP). PAP dibentuk oleh: promontorium os sacrum di bagian posterior, linea illiopectinea (linea terminalis dan pectin os pubis) di lateral, dan symfisis os pubis di posterior. 1,2Rongga panggul ialah pelvis verum/pelvis minor. Bentuk pelvis minor ini meyerupai suatu saluran yang mempunyai sumbu melengkung ke depan (sumbu carus) sampai dekat H III sumbu itu lurus, sejajar sacrum, untuk seterusnya melengkung ke depan. 2

1. PAP : pintu masuk rongga panggul. Disebut juga aperture pelvis superior. PAP dibentuk oleh: promontorium os sacrum di bagian posterior, linea illiopectinea (linea terminalis dan pectin os pubis) di lateral, dan pinggir atas symfisis os pubis di posterior. Terdapat 4 diameter pada PAP yaitu: diameter anteroposterior, diameter transversa, dan 2 diameter oblikua. 1,2

1. Diameter anteroposterior (konjugata vera, panjang 11cm ): jarak antara promontorium os sacrum sampai ke tepi atas simfisis os pubis. Tidak dapat diukur secara klinik pada pemeriksaan fisik. Secara klinik dapat diukur konjugata diagonalis, jarak antara promontorium os sacrum dengan tepi bawah simfisis os pubis. CV = CD-1,5. (normal konjugata vera 10 cm) ingat bila kita tidak dapat meraba promontorium maka pasti ukuran konjugata vera itu normal. 1. Diameter transversa: diameter terpanjang kiri-kanan PAP. (panjang 12,5-13 cm)1. Diameter oblikua: jarak dari sendi sakroiliaka satu sisi sampai tonjolan pektineal sisi kontralateralnya (panjang 13 cm).

Dalam obstetric dikenal 4 jenis panggul (pembagian Caldwell dan Moloy, 1933) yang mempunyai ciri2 PAP sebagai berikut:1,2,61. Jenis ginekoid panggul baik untuk perempuan. Ditemukan pada 45% perempuan. Panjang diameter AP hampir sama dengan diameter transversa1. Jenis anthropoid: Ditemukan pada 35% perempuan, Bentuk lonjong seperti telur dengan panjang diameter AP lebih besar dari pada diameter transversa.1. Jenis android: bentuk panggul pria. Ditemukan pada 15% perempuan. Bentuk segitiga dimana panjang diameter AP hampir sama dengan diameter transversa, diameter transversa terbesar terletak di posterior dekat sacrum, sedangkan bagian depannya menyempit ke depan.1. Jenis platipeloid: ditemukan pada 5% perempuan. Panjang diameter AP lebih kecil daripada diameter transversa.

Pelvimetri radiologic hanya dilakukan pada indikasi tertentu, misalnya adanya dugaan ketidak seimbangan antara janin dan panggul (fetopelvic disproportion), adanya riwayat trauma atau penyakit tuberculosis pada tulang panggul, bekas seksio sesar yang akan direncanakan partus pervaginam, pada janin letak sungsang, presentasi muka atau kelainan letak lainnya. 2

1. Cavum pelvis (bagian tengah panggul): seperti telah dikemukakan bahwa, ruang panggul di bawah pintu atas panggul mempunyai ukuran paling luas. Sementara bagian tersempit panggul terdapat pada panggul tengah dimana terdapat penyempitan dalam ukuran melintang setinggi kedua spina iskiadika (diameter interspinosum N 10 cm). karena pada bagian di bawah PAP mempunyai ukuran melintang yang lebar sementara menyempit pada bagian tengah panggul maka janin mengadakan penyesuaian dengan melakukan putaran paksi dalam. Kemungkinan kepala janin dapat lebih mudah masuk ke ruang panggul jika sudut antara sacrum dan lumbal (inklinasi panggul atau sudut antara bidang yang melalui aperture pelvis superior dengan bidang horizontal) ialah normal atau lebih besar (600).

Untuk menentukan sampai dimanakah bagian terendah janin turun dalam panggul selama persalinan. Dapat digunakan bidang Hodge maupun station. 2 Bidang Hodge I: bidang datar yang dibentuk oleh promontorium, linea iliopectinea dan tepi atas simfisis pubis (PAP) Bidang H II: sejajar H I, terletak setinggi tepi bawah simfisis Bidang H III: sejajar H I, terletak setinggi kedua spina iskiadika. Merupakan bagian tersempit. Jadi disebut engaged atau masuk bila bagian ukuran terbesar melintang kepala janin (biparietal diameter) telah melewati H III. Bidang H IV: sejajar H I, terletak setinggi os koksigeus.

1. Pintu bawah panggul: aperture pelvis inferior merupakan 2 segitiga yang bersekutu pada bagian alasnya (yakni garis antara kedua tuber os ischium): (1) trigonum urogenital: bidang yang dibentuk oleh alas dengan puncaknya di tepi bawah simfisis pubis, (2) trigonum anale: bidang yang dibentuk oleh alas dengan puncaknya di os koksigeus. Ukuran yang penting:1. Sudut arkus pubis: pinggir bawah simfisis berbentuk lengkung ke bawah dan merupakan sudut 900 atau lebih sedikit. Bila kurang, maka kepala janin akan susah dilahirkan. 1. Diameter anteroposterior PBP: jarak antara ujung os koksigeus sampai ke pinggir bawah simfisis os pubis. (N = 9,5-11,5 cm)1. Diameter transversa PBP (distansia intertuberosum): jarak antara kedua buah tuberositas os ischium (N = 11 cm).

3.2.2Ukuran luar panggul.21. Diameter spinarum: jarak antara kedua spina iliaka anterior superior sinistra dan dekstra (24 cm-26 cm).1. Diameter kristarum : jarak yang terpanjang antara dua tempat yang simetris pada Krista iliaka sinistra dan dekstra. (28 cm-30 cm)1. Diameter oblikua eksterna: jarak antara spina iliaka posterior sinistra dengan spina iliaka anterior superior dekstra dan sebaliknya. (bila asimetrik maka ukuran kedua diameter oblikua akan jauh berbeda)1. Distansia intertrokanterika (31 cm): jarak antara kedua buah trokanter mayor1. Konjugata eksterna (Boudeloque): jarak antara bagian atas simfisis ke prosesus spinosus L 5 (18 cm/20 cm). 3.3 Panggul Sempit Distosia adalah persalinan yang sulit dan ditandai oleh terlalu lambatnya kemajuan persalinan. Distosia dapat disebabkan oleh kelainan pada servik, uterus, janin, tulang panggul ibu atau obstruksi lain di jalan lahir. Kelainan ini oleh ACOG dibagi menjadi tiga yaitu: Kelainan kekuatan (power), Kelainan yang melibatkan janin (passenger), Kelainan jalan lahir (passage). 1,6Ukuran panggul dapat menjadi lebih kecil karena pengaruh gizi, lingkungan atau hal lain sehingga menimbulkan kesulitan pada persalinan pervaginam. Panggul sempit yang penting pada obstetric bukan sempit secara anatomis namun panggul sempit secara fungsional artinya perbandingan antara kepala dan panggul. Selain panggul sempit dengan ukuran yang kurang dari normal, juga terdapat panggul sempit lainnya. 2

Panggul ini digolongkan menjadi empat, yaitu: 21. Kelainan karena gangguan pertumbuhan intrauterine: panggul Naegele, panggul Robert, split pelvis, panggul asimilasi.2. Kelainan karena kelainan tulang dan/ sendi: rakitis, osteomalasia, neoplasma, fraktur, atrofi, nekrosis, penyakit pada sendi sakroiliaka dan sendi sakrokoksigea.3. Kelainan panggul karena kelainan tulang belakang: kifosis, skoliosis, spondilolistesis.4. Kelainan panggul karena kelainan pada kaki: koksitis, luksasio koksa, atrofi atau kelumpuhan satu kaki. Setiap penyempitan pada diameter panggul yang mengurangi kapasitas panggul dapat menyebabkan distosia saat persalinan. penyempitan dapat terjadi pada pintu atas panggul, pintu tengah panggul, pintu bawah panggul, atau panggul yang menyempit seluruhnya. 1,2,3,6Panggul disebut sempit apabila ukurannya 1-2 m kurang dari ukuran yang normal. Kesempitan panggul bisa pada inlet (pintu atas panggul), midpelvic (ruang tengah panggul), dan outlet (pintu dasar panggul).10a. Pembagian tingkatan panggul sempit:Tingkat I: C.V = 9-10 cm = borderlineTingkat II: C.V = 8 9 cm = relatifTingkat III: C.V = 6 -8 cm = ekstrimTingkat IV: C.V = < 6= absolutb. Pembagian menurut tindakanConjugata vera 8-10 cm = partus percobaanKonjugata vera 6- 8 cm = SC primerKonjugata vera 4500 gram. Faktor keturunan memegang peranan penting sehingga dapat terjadi bayi besar. Janin besar biasanya juga dapat dijumpai pada ibu yang mengalami diabetes mellitus, obesitas (berat badan > 70 kg), postmaturitas, grande multipara, kenaikan berat badan selama hamil >20 kg. 3,6,8Untuk mendapat kepastian suatu disproporsi sepalopelvik, maka harus dilakukan pemeriksaan radiologik dan/atau partus percobaan.5,6,7,9,11 Tanda-tanda yang mengarah pada DKP tercantum pada kotak. 5Tanda-tanda CPD Pemeriksaan abdomenUkuran janin besar ( > 4 kg)Kepala janin diatas PAP Pemeriksaan panggulServiks mengecil setelah amniotomiEndema serviksKaput tebalMolase beratDefleksi kepala (fontanelle anterior mudah dipalpasi)Asinklitismus (sutura sagital tidak tepat di tengah panggul)

Umumnya disproporsi juga disebabkan oleh malpresentasi dan malposisi janin. 5,6, 9. Sikap janin yang fisiologis adalah badan dalam keadaan kifose, sikap fisiologis ini menghasilkan sikap fleksi. Presentasi normal adalah vertex dengan presentasi belakang kepala dan posisi normal adalah occipitoanterior dimana ubun-ubun kecil berada di segmen depan sebagai penunjuk.2 3.5Pelvimetri RadiologisPengukuran panggul (pelvimetri) merupakan salah satu cara untuk memperoleh keterangan tentang keadaan panggul. Melalui pelvimetri dalam dengan tangan dapat diperoleh ukuran kasar pintu atas dan tengah panggul serta memberi gambaran jelas pintu bawah panggul. Adapun pelvimetri luar tidak memiliki banyak arti.2Pelvimetri radiologis dapat memberi gambaran yang jelas dan mempunyai tingkat ketelitian yang tidak dapat dicapai secara klinis. Pemeriksaan ini dapat memberikan pengukuran yang tepat dua diameter penting yang tidak mungkin didapatkan dengan pemeriksaan klinis yaitu diameter transversal pintu atas dan diameter antar spina iskhiadika.3 Tetapi pemeriksaan ini memiliki bahaya pajanan radiasi terutama bagi janin sehingga jarang dilakukan. Pelvimetri dengan CT scan dapat mengurangi pajanan radiasi, tingkat keakuratan lebih baik dibandingkan radiologis, lebih mudah, namun biayanya mahal. Selain itu juga dapat dilakukan pemeriksaan dengan MRI dengan keuntungan antara lain tidak ada radiasi, pengukuran panggul akurat, pencitraan janin yang lengkap. Pemeriksaan ini jarang dilakukan karena biaya yang mahal.1 Dari pelvimetri dengan pencitraan dapat ditentukan jenis panggul, ukuran pangul yang sebenarnya, luas bidang panggul, kapasitas panggul, serta daya akomodasi yaitu volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan spontan.Untuk pelvimetri dibuat 2 buah foto: 101. Foto pintu atas panggulIbu dalam posisi setengah duduk (THOMS), sehingga tabung Rontgen tegak lurus diatas pintu atas panggul2. Foto lateralIbu dalam posisi berdiri, tabung rontgen diarahkan horisontal pada trochanter mayor dari samping.Dari kedua foto tersebut dapat dilihat:10 Diameter transversa Distansia interspinarum Jenis pelvis Conjugata diagonalis Diameter AP pintu bawah Diameter sagital posterior Bentuk sacrum3.6.1Luas Bidang Panggul.Untuk menentukan luasnya suatu bidang panggul dipergunakan index MENGERT, yaitu diameter AP dikalikan diameter transversa. Luas bidang panggul wanita indonesia, standartnya ialah: 101. Pintu atas panggul 10 x 12 = 120 cm22. Pintu tengah panggul 10x 11,5 = 115 cm2Untuk tiap-tiap pangggul yang dibuat pelvimetri, diukur luas bidang menurut index mengert, kemuadian dibandingkan dengan luas standart tadi.

3.6.2Kapasitas PanggulPerbandingan antara luas bidang yang didapat itu dengan luas standart dalam persen dinamakan kapasitas daripada bidang: 10Contoh: Pintu atas: Konjugata vera 10 cm Diameter transversa 11 cm Luas bidang panggul = 10 x 11 cm = 110Kapasitasnya = 110 : 120 cm2 = 92%3.6.3Daya AkomodasiDaya akomodasi suatu pelvis adalah volume dari bayi yang terbesar yang masih dapat dilahirkan secara spontan dan normal melalui panggul yang dinyatakan dalam gram.Suatu panggul dengan kapasitas 100% harus dapat melahirkan bayi dengan beratnya 4000 gram. Daya akomodasi turun seimbang dengan kapasitasnya. 10Contoh: Untuk panggul dengan kapasitas 92% dapat diperhitungkan daya akomodasi92% x 4000 gram = 3680 gram3.7PenatalaksanaanPada kehamilan yang aterm dengan presentasi kepala dapat dilakukan pemeriksaan dengan metode Osborn dan metode Muller Munro Kerr. Pada metode Osborn, satu tangan menekan kepala janin dari atas kearah rongga panggul dan tangan yang lain diletakkan pada kepala untuk menentukan apakah kepala menonjol di atas simfisis atau tidak. Metode Muller Munro Kerr dilakukan dengan satu tangan memegang kepala janin dan menekan kepala ke arah rongga panggul, sedang dua jari tangan yang lain masuk ke vagina untuk menentukan seberapa jauh kepala mengikuti tekanan tersebut dan ibu jari yang masuk ke vagina memeriksa dari luar hubungan antara kepala dan simfisis.2Setelah dilakukan penilaian ukuran panggul serta hubungan antara kepala janin dan panggul dapat diperkirakan bahwa persalinan dapat berlangsung per vaginan dengan selamat dapat dilakukan persalinan percobaan. 2,3 Cara ini merupakan tes terhadap kekuatan his, daya akomodasi, termasuk moulage karena faktor tersebut tidak dapat diketahui sebelum persalinan berlangsung beberapa waktu.23.7.1Persalinan PercobaanPersalinan percobaan hanya dilakukan pada letak belakang kepala, tidak bisa pada letak sungsang, letak dahi, letak muka, atau kelainan letak lainnya. Ketentuan lainnya adalah umur keamilan tidak boleh lebih dari 42 mingu karena kepala janin bertambah besar sehingga sukar terjadi moulage dan ada kemungkinan disfungsi plasenta janin yang akan menjadi penyulit persalinan percobaan.2, 11Persalinan percobaan dimulai pada permulaan persalinan dan berakhir setelah kita mendapat keyakinan bahwa persalinan tidak dapat berlangsung pervaginam atau setelah anak lahir pervaginam.11 Persalinan percobaan ada dua macam yaitu trial of labour dan test of labour. Trial of labour serupa dengan persalinan percobaan di atas, sedangkan test of labour sebenarnya adalah fase akhir dari trial of labour karena test of labour baru dimulai pada pembukaan lengkap dan berakhir 2 jam kemudian. Test of labor dikatakan berhasil jika dalam 1 jam sesudahnya kepala turun sampai Hodge III.11 Saat ini test of labour jarang digunakan karena biasanya pembukaan tidak lengkap pada persalinan dengan pangul sempit dan komplikasi yang sering ialah infeksi, ruptur uteri, dan kematian anak yang tinggi sekitar 25%.3,11Keberhasilan persalinan percobaan adalah anak dapat lahir spontan per vaginam atau dibantu ekstraksi dengan keadaan ibu dan anak baik. Persalinan percobaan dihentikan apabila pembukaan tidak atau kurang sekali kemajuannnya, keadaan ibu atau anak kurang baik, ada lingkaran bandl, setelah pembukaan lengkap dan ketuban pecah kepala tidak mampu melewati pintu atas panggul dalam 2 jam meskipun his baik. Pada keadaan ini dilakukan seksio sesarea.11 Partus percobaan dapat berlangsung 6 sampai 18 jam, jarang sampai 24 jam. Namun, lamanya partus percobaan yang pasti untuk kasus tertentu memerlukan pertimbangan dan hanya dapat ditentukan oleh ahli kebidanan dan konsulennya. 33.7.2 Seksio SesareaSeksio sesarea elektif dilakukan pada kesempitan panggul berat dengan kehamilan aterm, atau disproporsi sephalopelvik yang nyata.3,4 Seksio sesarea sekunder (sesudah persalinan selama beberapa waktu) dilakukan karena peralinan percobaan dianggap gagal atau ada indikasi untuk menyelesaikan persalinan selekas mungkin sedangkan syarat persalinan per vaginam belum dipenuhi. 3, 113.7.3 Simfisiotomi Tindakan ini dilakukan dengan memisahkan panggul kiri dan kanan pada simfisis. Tindakan ini sudah tidak dilakukan lagi.2, 33.7.4 Kraniotomi dan KleidotomiPada janin yang telah mati dapat dilakukan kraniotomi atau kleidotomi. Apabila panggul sangat sempit sehingga janin tetap tidak dapat dilahirkan, maka dilakukan seksio sesarea. 2,33.8 Komplikasi 1,9Komplikasi pada ibu0. Fistula0. Partus lama dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis, serta infeksi intrapartum0. Dengan his yang kuat, sedang kemajuan janin dalam jalan lahir tertahan, dapat timbul regangan segmen bawah uterus dan pembentukan lingkaran retraksi patologik yang dapat berakhir pada terjadinya ruptur uteri.0. Post partum hemoragik hingga syok.Komplikasi pada janin0. Meningkatkan kematian perinatal0. Prolapsus funukuli0. Perdarahan intrakrania bila janin lahir dengan mengadakan Moulage berat0. Kejang0. Asfiksia0. Cedera fasial

BAB IVPEMBAHASAN4.1.Diagnosis4.1.1.Anamnesis

TeoriKasus

Riwayat Obstetri: pernah mengalami persalinan lama, janin besar, CPD Riwayat penyakit TB tulang Riwayat trauma pelvis Merupakan kehamilan pertama pasien dengan usia kehamilan 38-39 minggu Pasien tidak pernah mengalami penyakit TB tulang ataupun kecelakaan

4.1.2.Pemeriksaan Fisik

TeoriKasus

Antropometri Ibu CPD dicurigai pada wanita dengan tinggi badan kurang dari 158 cm. 7 Wanita dengan dwarfisme yaitu tinggi badan < 147 cm setelah dewasa, umumnya melahirkan dengan sectio sesarea dengan janin yang cukup besar yaitu 2.600 gram. 3

Pemeriksaan Abdomen Ukuran janin > 4 kg Kepala masih diatas PAP

Tinggi badan ibu 148 cm

Pada Palpasi didapatkan TFU= 29 cm Taksir berat badan janin: (29-12) x 155 = 2635 gramPemeriksaan leopold Leopold I: teraba bokong Leopold II: teraba punggung disebelah kanan ibu Leopold III : teraba kepala Leopold IV : belum masuk PAP

4.1.3 Pemeriksaan Dalam

TeoriKasus

Kesempitan PAP, PTP, PBP pada pengukuran panggul dalam CV < 10 Distansia Interspinarum < 9 cm atau spina ischiadika yang besar dan menonjol Distansia intertuberosum < 8 cm

Umumnya CPD juga disebabkan oleh malpresentasi dan malposisi janin

Terbentuknya caput dan molase beratPemeriksaan panggul dalam Promontorium : tidak teraba Spina ischiadica agak menonjol Distansia intertuberosum : 7 cm (kurang dari 1 kepalan tangan)

VT : vulvovagina normal, portio lunak, pembukaan 8 cm, ketuban (-), bagian terdepan kepala, caput (+), penurunan hodge 2, pelepasan lendir dan darah (+).

4.1.4 Kemajuan Persalinan

TeoriKasus

Distosia adalah persalinan yang abnormal atau sulit dan ditandai dengan terlalu lambatnya kemajuan persalinan. 30% ibu dengan persalinan berkepanjangan mengalami disproporsi sefalopelvik.Pasien sudah mengalami pembukaan lengkap dari pukul 16.00 wib namum belum melahirkan hingga pukul 19.30 wib.

BAB VPENUTUP

5.1.KesimpulanPasien Ny.TS 26 tahun, datang dengan keluhan keluar air-air dan perut terasa mulas. Secara umum, penegakan diagnosis, alur penatalaksanaan sudah sesuai dengan literatur yang ada. Prognosis pada pasien ini berdasarkan perjalanan penyakit dan penatalaksanaan yang telah didapatkan adalah bonam.

5.2.Saran Agar diagnosis pada pasien ditegakkan secara baik lewat anamnesis dan pemeriksaan fisik yang cermat maupun lewat pemeriksaan penunjang. Sehingga keputusan untuk penatalaksanaan yang tepat kedepannya sesuai dengan diagnosis yang tepat pula. Sebaiknya pasien yang ingin hamil, harus benar-benar melakukan konseling pra konsepsi yang baik menyangkut kehamilannya serta rutin melakukan pemeriksaan antenatal.

DAFTAR PUSTAKA

1. Cunningham, F.G, Leveno, K.J, et al. 2010. Abnormal Labor in Williams Obstetry 23rd Edition. Philadelphia : Mc-Graw-Hill. 2. Prawirohardjo, S. 2010. Ilmu Kebidanan. Jakarta Pusat: Yayasan Bina Pustaka. 3. Oxorn, H & William R. Forte. 1990. Ilmu Kebidanan: patologi dan Fisiologi persalinan. Yogyakarta: Essentia Medica. 4. Rasjidi, Imam. 2009. Manual Seksio Sesarea & laparotomi kelainan adneksa. Jakarta: Sagung Seto. 5. Depkes RI. 2008. Pelayanan Obstetri dan Neonatal Emergensi Komprehensif. Jakarta. 6. Decherney, Alan & Lauren Nathan. 2003. Current Obstetri and Gynecologic Diagnosis and Treatment, ninth Edition. Los Angeles: Mc-Graw hill. 7. Hamilton, Diana. 2004. Lecture Notes: Obstetrics and gynaecology, second edition. Australia: Blackwell. 8. Chan, Paul & Susan Johnson. 2004. Gynecology and Obstetrics 2004 Edition New ACOG Treatment Guidelines. California: Current Clinical Strategies. 9. Labour and Delivery Care HEAT Module. http://labspace.open.ac.uk/mod/oucontent/view.php?id=452296&section=1.4. Di akses tanggal 22 September 201310. Mochtar, R. 1998. Sinopsis Obstetri. Jilid 2. ECG: Jakarta11. Martaadisoebrata, Djamhoer. 2005. Ilmu Kesehatan Reproduksi: Obstetri Patologi Edisi 2. ECG : Jakarta.