LAPORAN KASUS NUTRISI PARENTERAL DI INTENSIVE CARE...

i

LAPORAN KASUS

NUTRISI PARENTERAL DI INTENSIVE CARE UNIT

Oleh:

Oleh :

dr. Putu Agus Surya Panji , Sp.An, KIC

DEPARTEMEN/KSM ILMU ANESTESI DAN TERAPI INTENSIF

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS UDAYANA

RSUP SANGLAH

2019

ii

KATA PENGANTAR

Puji syukur penulis panjatkan ke hadirat Tuhan Yang Maha Esa karena

dengan rahmat-Nya maka laporan kasus dengan topik “Nutrisi Parenteral di

Intensive Care Unit” ini dapat selesai pada waktunya.

Penulis menyadari bahwa laporan kasus ini jauh dari sempurna. Oleh karena

itu, kritik dan saran yang bersifat membangun sangat penulis harapkan. Semoga

laporan kasus ini dapat memberikan sumbangan ilmiah dalam masalah kesehatan

dan memberi manfaat bagi masyarakat.

Denpasar, Oktober 2019

Penulis

iii

DAFTAR ISI

Halaman

HALAMAN JUDUL ................................................................................................ i

KATA PENGANTAR ............................................................................................ ii

DAFTAR ISI .......................................................................................................... iii

ABSTRAK ............................................................................................................. vi

BAB I PENDAHULUAN ....................................................................................... 1

BAB II TINJAUAN PUSTAKA ............................................................................. 3

2.1 Nutrisi Parenteral .................................................................................. 3

2.2 Tujuan Nutrisi Parenteral ...................................................................... 4

2.3 Indikasi dan Kontraindikasi Nutrisi Parenteral ..................................... 5

2.4 Sediaan Nutrisi Parenteral ..................................................................... 7

2.5 Metode Pemberian Nutrisi Parenteral ................................................... 9

2.6 Komplikasi Nutrisi Parenteral ............................................................... 9

BAB III LAPORAN KASUS .............................................................................. 11

BAB IV DISKUSI KASUS ................................................................................. 22

BAB V SIMPULAN ........................................................................................... 25

DAFTAR PUSTAKA ............................................................................................ 26

iv

ABSTRAK

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk

membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk

berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi

normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan

kebutuhan nutrisi. Malnutrisi adalah masalah umum yang dijumpai pada

kebanyakan pasien yang masuk ke rumah sakit. Pasien kritis dengan riwayat trauma

berat, sepsis atau gagal napas mengakibatkan peningkatan metabolisme dan

katabolisme sehingga dapat menimbulkan malnutrisi. Nutrisi yang optimal

merupakan kunci utama untuk pemeliharaan seluruh fase penyembuhan luka.

Pentingnya nutrisi terutama pada perawatan pasien kritis menyebabkan klinisi perlu

mengetahui lebih lanjut tentang pemberian nutrisi perioperatif khususnya pada

pasien dengan sakit kritis di Ruang Terapi Intensif.

Pada pasien ini, asupan nutrisi melalui enteral yaitu dextrose 5% 500 ml per

24 jam pada hari kelima rawat ICU, sementara untuk nutrisi parenteral pasien

mendapat Kabiven 1440 ml. Pasien diberikan Ringer Laktat 500 ml setiap 24 jam

selama di rawat di Ruang ICU. Penilaian nutrisi pasien menggunakan skor SGA.

Skor SGA pasien adalah B yaitu Gizi Kurang hingga Sedang. Kebutuhan energi

pasien berdasarkan BMI nya yang 22,05 kg/m2 adalah 1.169,55 kkal dengan protein

sebesar 43,9 gram, lemak sebesar 32,5 gram, dan karbohidrat sebesar 175,4 gram.

Kata kunci : anestesi, nutrisi, perenteral.

1

BAB I

PENDAHULUAN

Status nutrisi merupakan fenomena multidimensional yang memerlukan

beberapa metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan

dengan nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index

(BMI), serum albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.1,2 Respon

hipermetabolik komplek terhadap trauma akan mengubah metabolisme tubuh,

hormonal, imunologis dan homeostasis nutrisi. Efek cedera atau penyakit berat

terhadap metabolisme energi, protein, karbohidrat dan lemak akan mempengaruhi

kebutuhan nutrisi.3 Pasien kritis dengan riwayat trauma berat, sepsis atau gagal

nafas mengakibatkan peningkatan metabolisme dan katabolisme sehingga dapat

menimbulkan malnutrisi. Kondisi malnutrisi dapat menyebabkan disfungsi organ,

meningkatkan tingkat morbiditas dan mortalitas perioperatif akibat perburukan

pertahanan tubuh, ketergantungan dengan ventilator, tingginya angka infeksi dan

penyembuhan luka yang lama, sehingga menyebabkan lama rawat pasien

memanjang dan peningkatan biaya perawatan. 2,3

Nutrisi seperti halnya oksigen dan cairan senantiasa dibutuhkan oleh tubuh.

Penderita yang tidak dapat makan atau tidak boleh makan harus tetap mendapat

masukan nutrisi melalui cara enteral (pipa nasogastrik) atau cara parentral

(intravena). Nutrisi parenteral tidak menggantikan fungsi alamiah usus, karena itu

hanya merupakan jalan pintas sementara sampai usus berfungsi normal kembali.

Teknik nutrisi parenteral memang tidak mudah dan penuh liku-liku masalah

biokimia dan fisiologi. Juga harga relatif mahal tetapi jika digunakan dengan benar

pada penderita yang tepat, pada akhirnya akan dapat dihemat lebih banyak biaya

yang semestinya keluar untuk antibiotik dan waktu tinggal dirumah sakit.4

Nutrisi yang optimal sangat dibutuhkan dalam pemeliharaan seluruh fase

penyembuhan luka. Selain itu, pemberian dukungan nutrisi pada periode operatif

tersebut dapat menurunkan komplikasi terutama infeksi berat pada pasien

malnutrisi.4,6,7 Pentingnya nutrisi terutama pada perawatan pasien kritis

menyebabkan klinisi perlu mengetahui lebih lanjut tentang pemberian nutrisi

khususnya pada pasien dengan sakit kritis di Ruang Terapi Intensif. Melalui laporan

2

kasus ini diharapkan dapat membantu dalam memahami mengenai pemberian

nutrisi pada pasien intensif. Kritik dan saran sangat diperlukan dalam membantu

membuat laporan ini menjadi lebih baik.

3

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Nutrisi Parenteral

Nutrisi adalah proses dimana tubuh manusia menggunakan makanan untuk

membentuk energi, mempertahankan kesehatan, pertumbuhan dan untuk

berlangsungnya fungsi normal setiap organ dan jaringan tubuh. Status nutrisi

normal menggambarkan keseimbangan yang baik antara asupan nutrisi dengan

kebutuhan nutrisi. Kekurangan nutrisi memberikan efek yang tidak diinginkan

terhadap struktur dan fungsi hampir semua organ dan sistem tubuh.1,2

Terdapat 3 pilihan dalam pemberian nutrisi yaitu diet oral, nutrisi enteral dan

nutrisi parenteral. Diet oral diberikan kepada penderita yang masih bisa menelan

cukup makanan dan keberhasilannya memerlukan kerjasama yang baik antara

dokter, ahli gizi penderita dan keluarga. Nutrisi enteral bila penderita tidak bisa

menelan dalam jumlah cukup, sedangkan fungsi pencernaan dan absorbsi usus

masih cukup baik. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi

sebagian dan tidak ada kontraindikasi maka diet enteral (EN) harus

dipertimbangkan, karena diet enteral lebih fisiologis karena meningkatkan aliran

darah mukosa intestinal, mempertahankan aktivitas metabolik serta keseimbangan

hormonal dan enzimatik antara traktus gastrointestinal dan liver. Diet enteral

mempunyai efek enterotropik indirek dengan menstimulasi hormon usus seperti

gastrin, neurotensin enteroglucagon. Gastrin mempunyai efek tropik pada lambung,

duodenum dan colon sehingga dapat mempertahankan integritas usus mencegah

atrofi mukosa usus dan translokasi bakteri, memelihara gut-associated lymphoid

tissue (GALT) yang berperan dalam imunitas mukosa usus.4

Nutrisi Parenteral adalah suatu bentuk pemberian nutrisi yang diberikan

langsung melalui pembuluh darah tanpa melalui saluran pencernaan. Para peneliti

sebelumnya menggunakan istilah hiperalimentasi sebagai pengganti pemberian

makanan melalui intravena, dan akhirnya diganti dengan istilah yang lebih tepat

yaitu Nutrisi Parenteral Total, namun demikian secara umum dipakai istilah Nutrisi

Parenteral untuk menggambarkan suatu pemberian makanan melalui pembuluh

4

darah. Nutrisi parenteral total (TPN) diberikan pada penderita dengan gangguan

proses menelan, gangguan pencernaan dan absorbsi.5

Pemberian nutrisi parenteral hanya efektif untuk pengobatan gangguan

nutrisi bukan untuk penyebab penyakitnya. Status nutrisi basal dan berat ringannya

penyakit memegang peranan penting dalam menentukan kapan dimulainya

pemberian nutrisi parenteral. Sebagai contoh pada orang-orang dengan malnutrisi

yang nyata lebih membutuhkan penanganan dini dibandingkan dengan orang-orang

yang menderita kelaparan tanpa komplikasi.4

Pasien-pasien dengan kehilangan zat nutrisi yang jelas seperti pada luka dan

fistula juga sangat rentan terhadap defisit zat nutrisi sehingga membutuhkan nutrisi

parenteral lebih awal dibandingkan dengan pasien-pasien yang kebutuhan

nutrisinya normal.9 Berdasarkan cara pemberian Nutrisi Parenteral dibagi atas :

1) Nutrisi Parenteral Sentral

a) Diberikan melalui central venous bila konsentrasi > 10% glukosa.

b) Subclavian atau internal vena jugularis digunakan dalam waktu singkat

sampai < 4minggu.

c) Jika > 4 minggu diperlukan permanent cateter seperti implanted

vascular access device.

2) Nutrisi Parenteral Perifer

a) Nutrisi Parenteral Perifer diberikan melalui peripheral vena.

b) Nutrisi Parenteral Perifer digunakan untuk jangka waktu singkat 5 -7

hari dan ketika pasien perlu konsentrasi kecil dari karbohidrat dan

protein.

c) Nutrisi Parenteral Perifer digunakan untuk mengalirkan isotonic atau

mild hypertonic solution. High hypertonic solution dapat menyebabkan

sclerosis, phlebitis dan bengkak.

2.2 Tujuan Nutrisi Parenteral

Adapun tujuan pemberian nutrisi parenteral adalah sebagai berikut:8,10

1. Menyediakan nutrisi bagi tubuh melalui intravena, karena tidak

memungkinkannya saluran cerna untuk melakukan proses pencernaan

makanan.

5

2. Total Parenteral Nutrition (TPN) digunakan pada pasien dengan luka bakar

yang berat, pancreatitis, inflammatory bowel syndrome, inflammatory bowel

disease, ulcerative colitis, acute renal failure, hepatic failure, cardiac disease,

pembedahan dan kanker.

3. Mencegah lemak subcutan dan otot digunakan oleh tubuh untuk melakukan

katabolisme energy.

4. Mempertahankan kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh.

Pemberian dari nutrisi parenteral didasarkan atas beberapa dasar fisiologis, yakni:8

1. Apabila di dalam aliran darah tidak tercukupi kebutuhan nutrisinya, kekurangan

kalori dan nitrogen dapat terjadi.

2. Apabila terjadi defisiensi nutrisi, proses glukoneogenesis akan berlangsung

dalam tubuh untuk mengubah protein menjadi karbohidrat.

3. Kebutuhan kalori kurang lebih 1500 kalor per hari,diperlukan rata-rata dewasa

untuk mencegah protein dalam tubuh untuk digunakan.

4. Kebutuhan kalori menigkat terjadi pada pasien dengan penyakit

hipermetabolisme, demam, trauma membutuhkan kalori sampai dengan 10.000

kalori per hari.

5. Nutrisi parenteral menyediakan kalori yang dibutuhkan dalam konsentrasi yang

langsung ke dalam sistem intravena yang secara cepat terdilusi menjadi nutrisi

yang tepat sesuai toleransi tubuh

2.3 Indikasi dan Kontraindikasi Nutrisi Parenteral

Adapun indikasi nutrisi parenteral sebagai berikut:11

1. Sebagai pengganti untuk oral nasogastrik, jika oral nasogastrik ini tidak

efektif, tidak memungkinkan dan berbahaya. Nutrisi parenteral total

digunakan dalam kondisi sebagai berikut: Pasien dengan muntah yang

kronis, kanker, radioterapi, Anorexia nervosa

2. Sebagai supplemen untuk pasien yang kehilangan banyak nitrogen (pasien

dengan luka bakar, kanker metastatik, radiasi dan kemoterapi).

3. Mengistirahatkan gastrointestinal :

a) Gastrointestinal fistula, Extensive inflammatory bowel disease,

Intestinal resection, Intestinal obstruction, multiple gastro intestinal

6

surgery, gastro intestinal trauma, intolerance enteral feeding yang

berat.

b) Gangguan absorpsi makanan seperti pada fistula enterokunateus, atresia

intestinal, kolitis infektiosa, obstruksi usus halus.

c) Kondisi dimana usus harus diistirahatkan seperti pada pankreatitis berat,

status preoperatif dengan malnutrisi berat, angina intestinal, stenosis

arteri mesenterika, diare berulang.

d) Gangguan motilitas usus seperti pada ileus yang berkepanjangan,

pseudo-obstruksi dan skleroderma.

e) Kondisi dimana jalur enteral tidak dimungkinkan seperti pada gangguan

makan, muntah terus menerus, gangguan hemodinamik, hiperemesis

gravidarum.

Pemberian nutrisi parenteral secara rutin tidak direkomendasikan pada kondisi-

kondisi klinis sebagai berikut :11

a) Pasien-pasien kanker yang sedang menjalankan terapi radiasi dan kemoterapi.

b) Pasien-pasien preoperatif yang bukan malnutrisi berat.

c) Pankreatitis akut ringan.

d) Kolitis akut.

e) AIDS.

f) Penyakit paru yang mengalami eksaserbasi.

g) Luka bakar.

h) Penyakit-penyakit berat stadium akhir (end-stage illness).

Hal-Hal yang perlu dihindari dalam pemberian nutrisi parenteral antara lain :4

a) Menggunakan vena perifer untuk cairan pekat

Osmolritas plasma 300 mOsmol. Vena perifer dapat menerima sampai

maksimal 900 mOsmol. Makin tinggi osmolaritas (makin hipertonis) maka

makin mudah terjadi tromphlebitis, bahkan tromboembli. Untuk cairan

>900-1000 mOsm, seharusnya digunakan vena sentral (vena cava,

subclavia, jugularis) dimana aliran darah besar dan cepat dapat

mengencerkan tetesan cairan NPE yang pekat hingga tidak dapat sempat

merusak dinding vena. Jika tidak tersedia kanula vena sentral maka

7

sebaiknya dipilih dosis rendah (larutan encer) lewat vena perifer, dengan

demikian sebaiknya sebelum memberikan cairan NPE harus memeriksa

tekanan osmolaritas cairan tersebut (tercatat disetiap botol cairan). Vena

pada kaki tidak boleh digunakan karena sangat mudah menyebabkan deep

vein trombosis dengan resiko teromboemboli yang tinggi.

b) Memberikan protein tanpa kalori karbohidrat yang cukup

Sumber kalori yang utama dan harus selalu ada adalah dektrose. Otak dan

eritrosit mutlak memerlukan glukosa setiap saat. Jika tidak tersedia terjadi

glukoneogenesis dari subtrat lain. Kalori mutlak harus dicukupi terlebih

dahulu. Diperlukan deksrose 6 gram/kgBB per hari (300 gr) untuk

kebutuhan energi basal 25 kcal/kg. Asam amino dibutuhkan untuk

regenerasi sel, sintesis ensim dan viseral protein. Tetapi pemberian asam

amino harus dilindungi kalori, agar asam amino tersebut tidak dibakar

menjadi energi (glukoneogenesis). Tiap gram nitrogen harus dilindungi 150

kcal berupa karbohidrat. Satu gram Nitrogen setara 6,25 gram protetin.

Protein 50 gr memerlukan (50 : 6,25) x 150 kkal = 1200 kcal atau 300 gram

karbohidrat. Kalori dari asam amino itu sendiri tidak ikut dalam perhitungan

kebutuhan kalori. Tidak disarankan memberikan asam amino jika

kebutuhan kalori belum dipenuhi.

c) Tidak melakukan perawatan aseptik

Penyulit trombplebitis karena iritasi vena sering diikuti radang atau infeksi.

Prevalensi infeksi berkisar antara 2-30%. Kuman sering ditemukan adalah

flora kulit yang terbawa masuk pada penyulit atau ganti penutup luka infus.

2.4 Sediaan Nutrisi Parenteral

Cairan nutrisi parenteral total disediakan dari cairan komersil yang

tersedia dengan mencampur glukosa hipertonik dengan cairan asam amino.

Natrium, kalium, fosfat, kalsium, magnesium, dan klorida ditambahkan ke

cairan nutrisi parenteral total. Elemen trace seperti seng, tembaga, mangan,

kromium, dan selenium juga harus ditambahkan jika kebutuhan terapi

parenteral diperpanjang. Kebutuhan vitamin dapat meningkat, sehingga

8

menekankan perlunya penambahan sediaan multivitamin ke cairan TPN.

Vitamin B12 dan asam folat dapat diberikan sebagai komponen dari sediaan

multivitamin atau secara terpisah. Vitamin D harus dibatasi karena penyakit

tulang metabolik dapat dihubungkan dengan penggunaan vitamin ini pada

beberapa pasien dengan terapi nutrisi parenteral jangka panjang. Vitamin K

dapat diberikan secara terpisah sekali seminggu. US Food and Drug

Administration (FDA) melarang penambahan rutin vitamin K ke nutrisi

parenteral total karena kekhawatiran efek sampingnya, dan pemberian rutin

akan mengacaukan penggunaan antikoagulan seperti warfarin pada pasien

yang membutuhkan terapi tersebut konsentrasi albumin serum biasanya

meningkat dalam beberapa hari sampai minggu seiring respon stress mereda

dan jika pasien menerima bantuan nutrisi yang adekuat. Pemberian

suplemen albumin tidak diperlukan jika tidak ada gejala atau tanda-tanda

hipoalbuminemia, yang biasanya tidak muncul sampai konsentrasi albumin

serum kurang dari 2,4 g/dL.4

Emulsi lemak (Intralipid) dapat diberikan secara terpisah atau

bersama-sama dengan glukosa dan asam amino untuk membentuk cairan

nutrisi parenteral total 3-in-1, seperti yang telah disebutkan sebelumnya.

Untuk mengurangi kemungkinan kontaminasi bakteri, cairan nutrisi

parenteral totaldisiapkan secara aseptik dibawah penutup aluran udara yang

berlapis-lapis, didinginkan, dan diberikan dalam 24 sampai 48 jam.12

Contoh sediaan nutrisi parenteral total :

a) Clinimix N9G15E

Larutan steril, non pirogenik untuk infus intravena. Dikemas dalam satu

kantong dengan dua bagian: satu berisi larutan asam amino dengan

elektrolit, bagian yang lain berisi glukosa dengan kalsium. Tersedia

dalam ukuran 1 liter

b) Minofusin Paed

Larutan asam amino 5% bebas karbohidrat, mengandung elektrolit dan

vitamin, terutama untuk anak-anak dan bayi. Bagian dari larutan nutrisi

parenteral pada prematur dan bayi. Memberi protein pembangun,

elektrolit, vitamin dan air pada kasus di mana pemberian peroral tidak

9

cukup atau tidak memungkinkan, kasus di mana kebutuhan protein

meningkat, defisiensi protein atau katabolisme protein.

Contoh sediaan nutrisi parenteral parsial :

a) Cernevit

Preparat multivitamin yang larut dalam air maupun lemak (kecuali

vitamin K) dikombinasi dengan mixed micelles (glycocholic acid dan

lecithin). Mengingat kebutuhan vitamin tubuh yang mungkin berkurang

karena berbagai situasi stress (trauma, bedah, luka bakar, infeksi) yang

dapat memperlambat proses penyembuhan.

2.5 Metode Pemberian Nutrisi Parenteral

Nutrisi parenteral parsial, pemberian sebagian kebutuhan nutrisi melalui

intravena. Sebagian kebutuhan nutrisi harian pasien masih dapat di penuhi

melalui enteral. Cairan yang biasanya digunakan dalam bentuk dekstrosa atau

cairan asam amino. Nutrisi parenteral total, pemberian nutrisi melalui jalur

intravena ketika kebutuhan nutrisi sepenuhnya harus dipenuhi melalui cairan

infus. Cairan yang dapat digunakan adalah cairan yang mengandung

karbohidrat seperti Triofusin E1000, cairan yang mengandung asam amino

seperti PanAmin G, dan cairan yang mengandung lemak seperti Intralipid.

Lokasi pemberian nutrisi secara parenteral melalui vena sentral dapat melalui

vena antikubital pada vena basilika sefalika, vena subklavia, vena jugularis

interna dan eksterna, dan vena femoralis. Nutrisi parenteral melalui perifer

dapat dilakukan pada sebagian vena di daerah tangan dan kaki.8

2.6 Komplikasi

Penggunaan vena perifer hanya digunakan pada terapi nutrisi

parenteral yang tidak melampaui waktu dua minggu. Setelah itu, pemberian

nutrisi harus beralih kepada nutrisi enteral atau oral. Jika hal tersebut tidak

mungkin dilakukan, pemberian nutrisi parenteral harus dilakukan lewat

vena sentral seperti vena subklavia untuk mencegah flebitis atau thrombosis

karena hipertonisitas larutan nutriennya. Pemasangan kateter vena sentral

untuk pemberian nutrisi parenteral ini umumnya dikerjakan oleh dokter

spesialis anestesi. Karena adanya kemungkinan komplikasi di atas, pasien-

pasien yang mendapat NP harus selalu menjalani pemeriksaan

10

antropometrik dan laboratorium (Hb atau Ht, albumin, kolesterol maupun

TG) untuk mengevaluasi status nutrisi, pemeriksaan klinis dan laboratorium

lain seperti BSG, elektrolit, ureum/kreatinin, SGOT/SGPT perlu dilakukan

secara periodik. Pemeriksaan faal gastrointestinal juga harus dilaksanakan.

Begitu fungsinya pulih kembali dan kontraindikasi pemberian nutrisi enteral

tidak terdapat, saluran cena harus digunakan sebagai organ pemberian

nutrisi. Jika pasien bersedia dan mampu makan, pemberian per oral

merupakan pilihan; kalau tidak, pemakaian kateter lambung (NGT)

diperlukan untuk menyalurkan nutrient kedalam saluran cerna (lambung

atau duodenum). Saluran cerna yang tidak digunakan dalam waktu lama

akan membawa akibat atrofi sel-sel usu karena pergantian brush-border usus

yang terjadi tiap hari memerlukan glutamine yang ada dalam formula nutrisi

enteral (isolate kedelai). Ketika pemberian nutrisi enteral sudah

dimungkinkan, pemberian nutrisi parenteral harus dikurangi secara bertahap

(tapering-off).5

11

BAB III

LAPORAN KASUS

3.1 Identitas Pasien

Nama : Ni Wayan Puri

No. RM : 19044897

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 80 tahun

Agama : Hindu

Status Perkawinan : Menikah

Alamat : Banjar Cenggiling, Jimbaran, Kuta Selatan, Badung

Diagnosis : Peritonitis Generalisata et causa perforasi gaster dan

sepsis

Tindakan : Laparotomi + repair gaster omental plaque +

appendisektomi + cuci caecum abdomen

MRS : 1 Oktober 2019

3.2 Anamnesis

Keluhan utama : perut membesar

Riwayat Penyakit Sekarang:

Pasien datang dalam keadaan sadar diantar keluarga dengan keluhan utama

perut membesar. Pasien mengeluh perut membesar sejak 2 minggu yang lalu.

Pasien mengatakan sejak perutnya membesar pasien menjadi sedikit makan

karena perut terasa cepat penuh. Keluhan terkadang dirasakan seperti perut

kembung. Keluhan disertai mual namun tidak disertai muntah. Riwayat

kehilangan berat badan yang signifikan disangkal pasien. Riwayat demam dan

BAB hitam disangkal oleh pasien. Produksi kencing dikatakan normal.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU DAN PENGOBATAN

Pasien mengatakan tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya.

Riwayat penyakit sistemik seperti kencing manis dan tekanan darah tinggi

disangkal pasien. Pasien tidak mengonsumsi obat apapun.

12

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mengalami keluhan serupa. Riwayat

penyakit sistemik di keluarga seperti kencing manis dan tekanan darah tinggi

disangkal.

RIWAYAT SOSIAL DAN PRIBADI

Pasien merupakan seorang ibu rumah tangga yang dapat beraktivitas tanpa

keluhan sebelum sakit. Pasien tidak memiliki kebiasaan merokok ataupun minum

minuman beralkohol.

3.3 Pemeriksaan Fisik

BB : 60 kg, TB : 1650 cm, BMI : 22,05 kg/m2, Suhu aksila : 36,7oC, NRS diam:

1/10, NRS bergerak : 3/10

SSP : Kesadaran compos mentis, GCS E4V5M6, pupil isokor 3 mm/3

mm, RC/RK +/+, ikterus -/-, anemis -/-

Respirasi : Frekuensi 16x/menit, tipe vesikuler (+/+), rhonki (-/-), wheezing

(-/-), SpO2 98%

KV : TD 100/60 mmHg, HR 84x/menit, bunyi jatung S1-S2 tunggal,

regular, murmur (-), gallop (-)

GIT : Bising usus menurun, ascites (-), nyeri tekan (+), perkusi

hipertimpani (+)

UG : BAK spontan

MS : akral hangat + + , edema - -

+ + - -

3.4 Pemeriksaan Penunjang

Darah Lengkap (03/10/2019)

WBC 18,81 x 103 μL (4,0-10,0)

HGB 10,89 gr/dL (13,0-18,0)

HCT 34,74 % (40,0-54,0)

PLT 201 x 103 / μL (150-400)

Faal Hemostasis (02/10/2019)

PT 19,7 detik (10,8-14,4)

13

APTT 30,8 detik (24-36)

INR 1,42 (0,9-1,1)

Kimia Klinik (03/10/2019)

SGOT 24,8 U/L (0-37)

SGPT 16,40 U/L (0-42)

GDS 106 mg/dL (80-200)

BUN 36,8 mg/dL (10-50)

SC 1,0 mg/dL (0,3-1,2)

Analisa gas darah (03/10/2019)

pH 7,28 (7,35-7,45)

pCO2 48,5 mmHg (35,00-45,00)

pO2 83,5 mmHg (80,00-100,00),

Beecf -4,3 (-2-2)

HCO3- 22,40 mmol/L (22,00-26,00),

SO2c 95% (95%-100%)

Elektrolit (03/10/2019)

Na 143 mmol/l (136-145)

K 4,16 mmol/l (3,5-5,1)

Cl 115 mmol/l (94-110)

Albumin 2,20 mmol/L (3,4 – 4,8)

3.5 Permasalahan dan Kesimpulan

Permasalahan Aktual :

- Geriatri

- Sepsis

- Peritonitis Generalisata et causa perforasi gaster

Permasalahan Potensial : Infeksi, perdarahan

Kesimpulan : Status Fisik ASA III

14

3.6 Persiapan Anestesi

Persiapan di Ruang Perawatan

• Evaluasi identitas penderita

• Persiapan psikis

− Anamnesis pasien

− Memberikan penjelasan kepada penderita dan keluarganya tentang

rencana anestesi yang akan dilakukan mulai di ruang penerimaan, ruang

operasi sampai di ruang pemulihan

• Persiapan fisik

− Puasa 8 jam sebelum operasi

− Melepaskan perhiasan sebelum ke kamar operasi

− Ganti pakaian khusus sebelum ke ruang operasi

− Memeriksa status present, status fisik dan hasil pemeriksaan penunjang

− Memeriksa surat persetujuan operasi

− Memasang iv line, cairan pengganti puasa dengan RL dengan tetesan 20

tetes per menit.

Persiapan di Ruang Persiapan

• Periksa kembali catatan medik penderita, identitas, persetujuan operasi

• Tanyakan kembali persiapan yang dilakukan di ruang perawatan

• Evaluasi ulang status present dan status fisik

• Penjelasan ulang kepada penderita tentang rencana anestesi

Persiapan di Kamar Operasi

• Menyiapkan mesin anestesi dan aliran gas

• Menyiapkan monitor dan kartu anestesi

• Mempersiapkan obat dan alat anestesi

• Menyiapkan obat dan alat resusitasi

• Evaluasi ulang status present penderita

3.7 Manajemen Operasi

➢ Teknik Anestesi GA-OTT

Pre medikasi : Midazolam 2 mg iv

Induksi : Propofol titrasi sampai pasien terhipnosis

15

Analgetik : Fentanyl 100 mcg iv

Ketamin 30 mg iv

Fasilitas intubasi : Roculac 30 mg iv

Maintenance : O2: Air 2:2 lpm, Sevoflurane

Medikasi lain : Metronidazole 1000 mg iv

Ondansentron 4 mg IV

➢ Durante operasi

Hemodinamik : TD 110-100/ 80-70 mmHg, Nadi 70-80x/menit, RR

14-16x/menit, SpO2 99-100%

Cairan masuk : RL 1200 ml, darah tidak ada.

Cairan keluar : Urin 400 ml, perdarahan 50 ml

Lama operasi : 1 jam 33 menit

➢ Post Operasi

Perawatan : Rawat ICU

- Observasi tanda vital

- Manajemen nyeri pasca operasi

3.8 Manajemen Pasien

• Hari 1 (3 Oktober 2019)

Feeding : E : Puasa 3 hari

P : - RL 500 ml/24 jam iv

- Kabiven 720 ml

Analgesia : - Morphine 20 mg + ketamine 20 mg dalam 20 ml

NaCl 0,9% kecepatan 0,6 cc per jam

- Paracetamol 1 gr/8 jam iv

Sedation : Midazolam iv titrasi

Trombus Profilaksis : -

Head of the bed up : - Head up 30-45derajat

Ulcer gaster protektif : - Omeprazole 40 mg tiap 12 jam

Glucose control : -

Terapi lain : - Ceftriaxone 2 gr/24 jam iv

16

- Metronidazole 500 mg tiap 8 jam



P : - RL 500 ml/24 jam iv

- Kabiven 720 ml

- Albumin 20% 100 ml




Sedation : -

Trombus Profilaksis : - Vascon 8 mg dalam 50 ml NaCl syring pump

titrasi target MAP 65-85 mmHg



Glucose control : -





P : - Kabiven 1440 ml




Sedation : -





Glucose control : -



17







Sedation : -





Glucose control : -




Feeding : E : Dextrose 5% 500ml per 24 jam





Sedation : -




Glucose control : -




Feeding : E : Dextrose 5% 500ml per 24 jam


Analgesia : - Morphine 20 mg


18

Sedation : -




Glucose control : -



Penetapan Status Nutrisi

Pada pasien ini, asupan nutrisi melalui enteral yaitu dextrose 5% 500 ml per

24 jam, sementara untuk nutrisi parenteral pasien mendapat Kabiven 1440 ml.

BMI pasien : 22,05 kg/m2

Kebutuhan Nutrisi : Energi sebanyak 1.169,55 kkal

Status Nutrisi pasien dinilai menggunakan Skor Subjective Global

Assessment (SGA) dimana penilaian dengan menggunakan skor ini

mempertimbangkan kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun

kronis, gangguan gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis

yang dihubungkan dengan asupan yang buruk.

Deskripsi

Jawaban

Skor SGA

A B C

1.Berat Badan/Perubahan Berat Badan

(*)

• BB Biasanya (kg)

• BB Awal masuk RS (kg)

BB : 60 kg

Perubahan BB biasanya

BB Biasanya – BB Sekarang x 100%

BB Biasanya

1. Tidak ada

2. [ ] <5%

3. [ ] 5-10%

4. [ ] >10%

5. Berat Badan Turun (Pengakuan Pasien)

A

A

B

C

C

2.Asupan Makanan

19

• Ada perubahan ?

• Perubahan dan jumlah asupan

• Lamanya dan derajat perubahan

asupan makanan

1. [ v ] ya

2. [ ] tidak

1. [ ] asupan cukup dan tidak ada

perubahan

2. [ ] asupan menurun tapi tahap ringan

dari pada sebelum sakit

3. [ v ] asupan tidak cukup dan menurun

tahap berat daripada sebelum sakit.

1. [ ] < 2 minggu, sedikit atau tanpa

perubahan

2. [ ] > 2 minggu , perubahan ringan

sampai sedang

3. [ v ] tidak bisa makan, perubahan

drastis

A

A

B

B

C

C

Deskripsi Lamanya Skor SGA

A B C

3.Gejala Gastrointestinal

• Anoreksia

• Mual

• Muntah

• Diare

a. [ ] tidak

pernah

a. [ ] tidak

pernah

a. [ ] tidak

pernah

a. [ ] tidak

pernah

b. [ ] 1-3x/ minggu

b. [ v ] 1-3x/

minggu

b. [ v ] 1-3x/

minggu

b. [ ] 1-3x/ minggu

c.[ ] setiap hari

c.[ ] setiap hari

c.[ ] setiap hari

c.[ ] setiap hari

Keterangan :

1. Jika beberapa gejala, tidak ada gejala, sebentar-sebentar

2. Jika ada beberapa gejala > 2 minggu

3. Jika lebih dari satu atau semua gejala setiap hari/teratur > 2 minggu

A

B

C

Deskripsi Jawaban Skor SGA

20

4. Kapasitas Fungsional

• Ada perubahan kekuatan/stamina

tubuh ?

• Bila ada perubahan :

• Deskripsi keadaan fungsi tubuh :

1. [ v ] ya

2. [ ] tidak

1. [ ] meningkat

2. [ v ] menurun

1. [ ] aktivitas normal, tidak ada kelainan,

kekuatan/stamina tetap

2. [ ] aktivitas ringan, mengalami hanya

sedikit penurunan (tahap ringan)

3. [ v ] tanpa aktivitas/di tempat tidur,

penurunan kekuatan/stamina tahap

buruk

A

B

C

5. Penyakit dan Hubungannya dengan

Kebutuhan Gizi Klinik :

• Secara umum ada gangguan

stress metabolik akut?

• Bila ada, kategorinya (Stress

Metabolik Akut)

1. [ v] ya

2. [ ] tidak

1. [v ] rendah/sedang (mis: infeksi, penyakit

jantung kongestif)

2. [ ] tinggi (mis: colitis ulseratif, diare, kanker)

A

B

C

PEMERIKSAAN FISIK

Deskripsi

Jawaban

Skor SGA

1. Kehilangan lemak subkutan (Bisep,

Trisep, Subskapula, Suprailiaka)

2. Kehilangan massa otot pada (pelipis,

tulang selangka, tulang belikat, tulang

iga, betis, lutut)

a. [ ]

tidak

ada

b. [ v] beberapa

tempat

b. [v ] beberapa

tempat

c. [ ] semua tempat

c. [ ] semua tempat

c. [ ] berat

c. [ ] berat

A

A

B

B

C

C

21

3. Edema

4. Ascites

a. [ ]

tidak ada

a. [ v]

tidak ada

a. [v ]

tidak ada

b. [ ] sedang

b. [ ] sedang

A

A

B

B

C

C

Keseluruhan Skor SGA

A : Gizi Baik/Normal (Skor “A” pada >50% kategori atau ada peningkatan signifikan

B : Gizi Kurang –Sedang (tidak terindikasi jelas pada “A” atau “C”

C : Gizi Buruk (skor “C” pada >50% kategori, tanda-tanda fisik signifikan

B

Pemberian nutrisi bertahap untuk saat ini pasien dipuasakan. Koreksi

kebutuhan energi perhari (kkal/hari) dihitung dari basal energy expenditure (BEE)

x faktor stres dimana besarnya kebutuhan basal atau basal energy expenditure

(BEE) pasien ini menurut rumus Harris Benedict adalah:

BEE = 655,1 + (9,56xBB dalam kg) + ((1,85xTB dalam cm) – (4,68 x usia)

BEE = 655,1 + (9,56 x 60 kg) + ((1,85 x 165 cm) – (4,68 x 80 tahun))

= 1169,55 kcal dengan faktor stres yaitu post operasi (tanpa komplikasi)

sebesar 1,0.

Jumlah kebutuhan karbohidrat, lemak dan protein pada pasien di ruang terapi

intensif adalah :14

a. Jumlah karbohidrat adalah 60% dari BEE, dan 1 gram = 4 kkal sehingga

pada pasien ini jumlah karbohidrat yang diperlukan adalah 175,4 gram per

hari.

b. Jumlah kebutuhan lemak adalah 25% dari BEE, dan 1 gram = 9 kkal yaitu

pada pasien ini jumlah kebutuhan lemaknya adalah 32,5 gram perhari.

c. Jumlah kebutuhan protein adalah 15% dari BEE, dan 1 gram = 4 kkal yaitu

43,9 gram perhari.

22

BAB IV

DISKUSI KASUS

Pasien perempuan usia 60 tahun dengan peritonitis generalisata oleh karena

perforasi gaster dan sepsis yang telah dilakukan laparotomi dengan repair gaster

omental plaque, appendisektomi, dan cuci caecum abdomen. Tindakan

pembedahan ini memiliki risiko perdarahan tinggi. Oleh karena itu, memerlukan

perhatian khusus, terutama dalam terapi nutrisi pada pasien sebelum, selama, dan

sesudah operasi.1

Pada pasien ini memiliki status ASA III, dilakukan pemeriksaan fisik yaitu

monitoring tekanan darah, nadi, suhu laju nafas dan pemeriksaaan fisik rutin

meliputi pemeriksaan tinggi, berat, keadaan umum serta kesadaran umum.

Penilaian global subyektif (Subjective Global Assessment/SGA) digunakan

sebagai penentuan status nutrisi pada pasien ini karena mempertimbangkan

kebiasaan makan, kehilangan berat badan yang baru ataupun kronis, gangguan

gastrointestinal, penurunan kapasitas fungsional dan diagnosis yang dihubungkan

dengan asupan yang buruk. Hal ini sesuai dengan teori yang menjelaskan bahwa

status nutrisi adalah fenomena multidimensional yang memerlukan beberapa

metode dalam penilaian, termasuk indikator-indikator yang berhubungan dengan

nutrisi, asupan nutrisi dan pemakaian energi, seperti Body Mass Index (BMI), serum

albumin, prealbumin, hemoglobin, magnesium dan fosfor.1,2

Cara pemberian nutrisi pada pasien kritis ada 2 jalur yaitu enteral dan

parenteral. Selama sistem pencernaan masih berfungsi atau berfungsi sebagian dan

tidak ada kontraindikasi maka nutrisi enteral harus dipertimbangkan, karena nutrisi

enteral lebih fisiologis. Nutrisi enteral merupakan pilihan utama untuk pemberian

nutrisi dan lebih direkomendasikan daripada nutrisi parenteral.2,10 Pasien kritis yang

memerlukan nutrisi enteral biasanya memerlukan pemasangan selang makanan.2

Nutrisi enteral harus dimulai sedini mungkin pada semua pasien jika tidak ada

kontraindikasi, sebaiknya dalam 24 jam pembedahan. Nutrisi parenteral

dipertimbangkan sebagai suplemen pada pasien yang tidak bisa mencapai

kebutuhan nutrisi penuh dengan nutrisi enteral.10 Pada pasien yang memerlukan

nutrisi pasca-operatif, nutrisi enteral atau kombinasi enteral dan parenteral

23

suplemen adalah pilihan pertama.7 Nutrisi parenteral diberikan jika nutrisi enteral

tidak terindikasi. Pada pasca operatif pemberian nutrisi enteral selalu harus

dipertimbangkan lebih dahulu daripada parenteral dan selama tidak ada

kontraindikasi sebaiknya diberikan dalam 24 jam pembedahan.8 Pada pasien ini,

asupan nutrisi melalui enteral yaitu dextrose 5% 500 ml per 24 jam, sementara

untuk nutrisi parenteral pasien mendapat Kabiven 1440 ml.

Level albumin yang rendah merefleksikan status nutrisi penderita yang

dihubungkan dengan proses penyakit dan atau proses pemulihan. Pada pasien kritis

terjadi penurunan síntesa albumin, pergeseran distribusi dari ruangan intravaskular

ke interstitial, dan pelepasan hormon yang meningkatkan dekstruksi metabolisme

albumin.12 Teori ini sesuai dengan pasien yang mengalami hipoalbumin yaitu

dengan kadar albumin 2,20 g/dL yang dimana kadar normalnya berkisar antara 3,5

hingga 5,9 g/dL.6

Pasien merupakan pasien pasca operasi laparotomi yang dimana tindakan

tersebut merupakan tindakan bedah mayor. Berdasarkan literatur menyatakan

hipoalbuminemia bukan suatu indikasi untuk pemberian albumin karena

hipoalbuminemia tidak berhubungan langsung dengan plasma dan volume cairan

lainnya, tetapi disebabkan oleh kelebihan dan defisit cairan di intravaskular yang

disebabkan dilusi, penyakit, dan faktor distribusi.9

Nutrisi parenteral saat praoperatif diberikan sejak MRS. Hal ini sesuai

dengan literatur yang menyebutkan bahwa nutrisi parenteral diberikan sejak

praoperatif untuk mempertahankan kebutuhan nutrisi yang diperlukan oleh tubuh,

meskipun pasien dipuasakan untuk operasi.8 Sementara nutrisi enteral dan

parenteral pasca operatif diberikan dalam 24 jam pembedahan dimana ini sesuai

dengan sumber literature yang disebutkan bahwa pemberian nutrisi enteral

sebaiknya 24 jam pembedahan selama tidak ada kontraindikasi, nutrisi parenteral

diberikan sebagai suplemen pada pasien yang tidak bisa mencapai kebutuhan nutrisi

penuh dengan nutrisi enteral.9

Kebutuhan energi pasien berdasarkan BMI nya yang 22,05 kg/m2 adalah

1.169,55 kkal dengan protein sebesar 43,9 gram, lemak sebesar 32,5 gram, dan

karbohidrat sebesar 175,4 gram. Dalam literature disebutkan pemantauan terapi

nutrisi pada penyakit kritis adalah bertujuan untuk memastikan bahwa dukungan

24

nutrisi yang tepat dipilih dan diberikan sesuai rencana dan resep, untuk memastikan

bahwa perkiraan kebutuhan energi dan protein terpenuhi, untuk menghindari atau

mendeteksi sejak dini segala kemungkinan komplikasi;untuk menilai respons

terhadap pemberian makanan, untuk mendeteksi defisiensi elektrolit atau

mikronutrien spesifik pada pasien yang berisiko akibat kehilangan khusus

(misalnya saluran pembuangan, terapi penggantian ginjal), atau patologi (misalnya

pada luka bakar mayor).10

25

BAB V

SIMPULAN

Nutrisi parenteral adalah merupakan nutrisi yang dimasukkan melalui pembuluh

darah dan tidak menggunakan sistem pencernaan. Nutrisi ini diberikan kepada

orang yang tidak mampu menyerap nutrisi melalui saluran pencernaan karena

muntah yang tidak terhenti, diare berat, atau adanya penyakit usus. Pasien akan

diberikan formula gizi yang mengandung nutrisi seperti glukosa, asam amino, lipid

dan vitamin ditambahkan dan mineral. Pasien merupakan perempuan berusia 60

tahun dengan peritonitis generalisata oleh karena perforasi gaster dan sepsis yang

telah dilakukan laparotomi dengan repair gaster omental plaque, appendisektomi,

dan cuci caecum abdomen. Pada pasien ini, penetapan status nutrisi menggunakan

penilaian Subjective Global Assessment (SGA). Kebutuhan energi pasien

berdasarkan BMI nya yang 22,05 kg/m2 adalah 1.169,55 kkal dengan protein

sebesar 43,9 gram, lemak sebesar 32,5 gram, dan karbohidrat sebesar 175,4 gram.

26

DAFTAR PUSTAKA

1. Mangku G & Senapathi TGA. Buku ajar ilmu anestesia dan reanimasi. PT

Indeks, 2018.

2. Morgan GE & Mikhail MS. Nutrition in perioperative & critical care. In:

Clinical Anesthesiology, 5th ed. Lange Medical Books/McGraw-Hill

Education, 2013, p. 1193-1198.

3. Wiryana, M. Nutrisi pada penderita sakit kritis. J Peny Dalam, 2007; 8(2):

176-186.

4. Cohen DA. Neoplastic Disease. In: Nelms M, Sucher KP, Lacey K, Roth SL,

editor. Nutrition Therapy and Pathophysiology, 2nd ed. Wadsworth: Cengage

Learning, 2010: p. 702-734.

5. Weimann A, Braga M, Carli F, Higashiguchi T, Hubner M, Klek S, Laviano

A, Ljungqvist O, Lobo DN, Martindale R, Waitzberg DL, Bischoff SC,

Sienger P. Espen guideline: clinical nutrition in surgey. Clinical nutrition,

2017; 36: 623-650.

6. Braga M, Ljungqvist O, Soeters P, Fearon K, Weimann A, Bozzeti F. ESPEN

guidelines on Parenteral Nutrition: Surgery. Clinical Nutrition, 2009; 28:

378-386.

7. Fukatsu K. Role of nutrition in gastroenterological surgery. Ann

Gastroenterol Surg, 2019;3:160-168.

8. Hartono A. Terapi Gizi & Diet Rumah Sakit. Edisi 2. EGC, 2010.

9. Singer P, Berger MM, Berghe GV, Biolo G, Calder P, Forber A, et al. ESPEN

Guidelines on Parenteral Nutrition: Intensive Care. European Society for

Clinical Nutrition and Metabolism, 2009.

10. Torgersen Z & Balters M. Perioperative nutrition. Surg Clin N Am, 2015;

95:255-267.

11. Marian M & Roberts S. Cancer cachexia. In: Clinical Nutrition for Oncology

Patients. Jones and Bartlett Publishers, 2010.

12. Rahardjo E. Dukungan kombinasi Nutrisi parenteral, 4nd Symposium life

support & critical care on trauma & emergency patients. Surabaya, 2008.

LAPORAN KASUS NUTRISI PARENTERAL DI INTENSIVE CARE...

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS NUTRISI PARENTERAL DI INTENSIVE CARE...