LAPORAN KASUSNEUROLOGI

MICHAEL BUDIARTO08700288

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S Jenis kelamin : Laki-laki Umur : 29 th Status marital : menikah Agama : islam Pekerjaan : TNI AD Alamat : Asrama yonkaf VIII beji

pasuruan

MRS : 1/04/2013 Tgl pemeriksaan : 1/04/2013

KELUHAN UTAMA : Kejang

Riwayat penyakit sekarang :

pasien datang ke IGD pada pukul 16.00 WB dengan keluhan demam dan kejang. Kejang terjadi baru pertama kali, sebelum kejang pasien merasa kesemutan dan otot-otot nya menjadi kram, kejang terjadi kurang lebih 15 menit. Pasien kejang seluruh tubuh. Setelah kejang 15 menit pasien merasakan badan menjadi lemas.Pasien juga mengeluh sebelum kejang di rasakan ada nya sesak.Mual muntah (+) , pusing (-) , batuk (-) , nyeri perut (-) .

Riwayat Penyakit dahulu :Hipertensi (-)

Diabetes melitus (-) Pneumoni pada tahun 2007

Riwayat Pengobatan: Dexamethasone thiamphenicol paracetamol

Riwayat Alergi : Tidak ada alergi makanan dan obat

Riwayat penyakit Keluarga : (-)

PEMERIKSAAN FISIK

Status interna:Keadaan Umum:

Kesadaran : compos mentis Tensi : 110/70 mmHg Nadi : 84 x/mnt RR : 20 x/mnt Suhu : 37,6℃

KEPALA : BENTUK NORMAL, NYERI (-),CIANOSIS (-)MATA : ANEMI (-)

IKTERUS (-)TELINGA : BENTUK NORMAL, PENDENGARAN

NORMALHIDUNG : BENTUK NORMAL, SEKRET (-),DYPSNEU (-)LEHER : BENDUNGAN VENA JUGULARIS (-)THORAX JANTUNG : S1, S2 TUNGGAL REGULER PULMO :RHONKI (-), WHEZING (-), VESIKULER

Abdomen : tidak ada bekas luka, supel, bising usus normal.

hepar, lien tidak teraba

Ekstremitas : oedema (-), akral hangat (+)

STATUS PSIKIATRI SINGKAT

Emosi dan afek : DBN Proses berfikir : DBN Kecerdasan : DBN Pencerapan : DBN Kemauan : DBN Psikomotor : DBN Ingatan : DBN

STATUS NEUROLOGI

Kesadaran : compos mentis GCS: 4 5 6

Rangsangan selaput otak : Kaku kuduk : - Kernig : - Brudzinski I : - Brudzinski II : - Brudzinski III : - Brudzinski IV : -

Nervus cranialis : N.I : DBN N.II : DBN N.III, IV, VI : reflek cahaya +/+

reflek pupil isokor Ø3mm N.V : DBN

N.VII : DBN N.VIII : tidak dievaluasi N.IX, N.X : DBN N.XI, N.XII : DBN

Refleks fisiologis: Biceps reflek : +/+ Triceps reflek : +/+ Abdominal reflek : - Knee reflek : +/+ Achiles reflek : +/+

Reflek patologis Hoffmann :-/- Tronmer :-/- Oppenheim : -/- Gordon : -/- Schaffer : -/- Chaddock : -/- Stransky : -/- Babinsky : -/-

Motorik 5 55 5

Sensorik : dalam batas normal ANS : dalam batas normal

ASSASMENT

Dx Klinis : Observasi konvulsi susp epilepsi

Dx Topis :brain stem Dx Etiologi :observasi seizure DD : susp meningitis,susp

CVA

PLANNING

EEG Lab lengkap ECG Foto Thorax CT SCAN

• TERAPI :MEDIKA MENTOSA :- PARACETAMOL- FENITOIN - BENZODIAZEPIN- TAB ASPARKA

NON MEDIKA MENTOSA :- KIE (KONFIRMASI,INFORMASI,EDUKASI )

HASIL PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah lengkap :Hemoglobin : 15,4 mg/dlLekosit : 5900 ribu/cmmTrombosit : 219.000 ribu

Diabetes (GOD PAP ) :Gula darah puasa :70/NegGula darah 2 jam pp :100/TkLemak :

Kolesterol : 139 mg/dlHDL : 36 mg/dlLDL : 90 mg/dlTrigliserid : 67 mg/dl

Faal ginjal :Ureum : 32 mg/dlKreatinin : 1,24 mg/dlUric acid : 3,3 mg/dl

Faal hati SGOT : 26 U/LSGPT : 13 U/L

Urine lengkapProtein : Neg/NegBilirubin : Neg/Neg

Sedimen :Lekosit/eritrosit/epitel : 0-1/0-1/+Silinder : -Kristal : CAOX +

DiabetesGula darah sesaat : 71

ElektrolitNatrium :147,8Kalium :3,53 (+)Chlorida :106,9

Terimakasih