LAPORAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA An. “K” DENGAN GANGGUAN SISTEM INTEGUMEN COMBUSTIO HARI KE 2 DI R. BURNS UNIT RSUP SANGLAH DENPASAR

Tanggal MRS : 23-2013 Jam MRS :05.30 WITATanggal Pengkajian : 23-7-2013 Jam Pengkajian : 08.30 WITA

A. PENGKAJIAN1. Identitas

a. Identitas PasienNama : An. “K”Umur : 13 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : HinduSuku/ Bangsa : Bali/ IndonesiaPendidikan : SMPPekerjaan : PelajarAlamat : GianyarNo RM : -

b. Identitas Penanggung JawabNama : Ny. “P”Umur : 33 TahunJenis Kelamin : PerempuanAgama : HinduHubungan dengan Pasien : Ibu

2. Riwayat Kesehatan

a. Keluhan Utama

Klien masuk rumah sakit karena luka bakar

b. Keluhan Utama Saat Dikaji

Klien mengatakan nyeri pada luka bakar.

c. Riwayat Penyakit Saat Ini

Klien datang melalui IRD RSUP Sanglah Denpasar pada tanggal 22

juli 2013 dengan keluhan nyeri pada daerah muka dan lengan kanan

setelah terkena ledakan botol pylox pada saat membakar sampah di

rumah pada tanggal 22 pukul 18.00 WITA. Pasca terkena luka bakar

ibu pasien langsung mengoleskan bioplacenton pada sekitar luka

pasien. Pada saat dikaji keadaan luka nampak baik, tidak ada tanda-

tanda infeksi (rubor, dolor, kalor, tumor, fungsi laesa, dan eksudat).

Keadaan umum baik. Klien masih merasakan nyeri pada daerah luka,

kebutuhan masih dibantu perawat dan keluarga.

d. Riwayat Alergi

Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi obat atau makanan

e. Riwayat Pengobatan

Klien mengatakan hanya berobat ke Puskesmas karena klien hanya

menderita penyakit biasa batuk, pilek dan panas saja.

f. Riwayat Penyakit Sebelumnya

Klien mengatakan hanya batuk, pilek, dan panas biasa dan bisa

sembuh dengan berobat ke Puskesmas saja.

g. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan di keluarga tidak ada penyakit keturunan dan

penyakit kronis.

3. Review of System

a. Breathing

Jalan nafas klien paten dan klien tidak sesak, klien bernafas spontan,

tidak menggunakan alat bantu nafas/ oksigen, RR: 20x/ menit, tidak

terdapat trauma inhalasi.

b. Blood

Nadi: 88x/menit, dan teraba, klien tidak pucat, klien tidak sianosis,

CRT< 2 detik, akral hangat, S: 36,7°C, turgor kulit elastis.

c. Brain

Kesadaran: Compos Mentis, GCS: E4V5M6, tidak ada ansietas.

d. Bladder

BAK klien lancar, tidak ada nyeri saat BAK, tidak terpasang kateter,

warna kekuningan, urine output 800cc/ hari.

e. Bowel

Perut tidak kembung, BAB lancar frekuensi 1xsehari warna kuning,

konsistensi lembek dan bau khas feses.

f. Bone

Klien mengatakan nyeri dan tampak meringis kesakitan.

P= Klien mengatakan nyeri pada luka bakar

Q= nyeri dirasakan seperti terbakar

R= Nyeri pada daerah wajah dan lengan

S= Skala nyeri 2 (0-10) skala numerik

T= nyeri dirasakan terus menerus

4. Pemeriksaan Fisik

Keadaan Umum : Lemah

Kesadaran : Compos Mentis

GCS : E4V5M6

TTV :TD: 110/ 80 mmHg

N:88x/menit

S: 36,7°C

RR:18x/menit

Head to Toe

a. Kepala dan Wajah

Inspeksi : Terdapat luka bakar 4%. Bentuk kepala bulat, kulit wajah

tampak ada bekas luka terbakar, kulit wajah Nampak

menghitam. rambut hitam, mata simetris, sclera tidak

ikterus, konjungtiva tidak pucat, penglihatan normal, hidung

simetris, tidak ada polip, tidak ada secret, tidak ada

pernafasan cuping hidung, mulut simetris, tidak ada

stomatitis.

Palpasi : normocepali, tidak ada massa.

b. Leher

Inspeksi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid, tidak ada lesi.

Palpasi : Tidak ada distensi vena jugularis, tidak ada pembesaran

kelenjar thyroid, tidak ada lesi

c. Thorax (Dada)

Inspeksi :Pengembangan dada simetris, frekuensi pernafasan

20x/menit, tidak ada lesi.

Palpasi : tidak ada massa, tidak ada lesi

Auskultasi : Suara nafas vesikuler, suara jantung normal S1S2

tunggal.

Perkusi : perkusi paru sonor, perkusi jantung redup.

d. Abdomen

Inspeksi : Bentuk simetris, tidak ada lesi, tidak ada massa.

Auskultasi : Timpani

Palpasi : tidak massa, tidak ada distensi abdomen, tidak ada

pembesaran organ, tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : pekak

e. Ekstremitas

Atas : terdapat luka bakar 2% pada lengan kanan. Tidak ada fraktur,

pergerakan sendi agak kaku, turgor kulit elastis.

Bawah: tidak terdapat fraktur, pergerkan sendi normal.

5. Therapy (tanggal 24-Juli-2013)

Enteral :

Vitamin B cap 1 X 1 tablet

Vitamin C 1 X 1 tablet

Paracetamol 3X500mg

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Analisa Data

N

O

DATA ETIOLOGI PROBLEM

1 DS:

Klien mengatakan nyeri pada luka

bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri

seperti terbakar (panas, perih),

nyeri dirasakan terus menerus

DO:

Klien tampak meringis

Klien tampak lemah karena

kesakitan

TTV :

- TD: 110/ 80 mmHg

- N:88x/menit

- S: 36,7°C

- RR:18x/menit

Terkana paparan Panas

Perlukaan pada kulit

Pelepasan Reseptor nyeri

Saraf perifer

Hipotalamus

Nyeri

Nyeri

Akut

2 DS : -

DO :

Terdapat luka bakar grade II 6

%

Klien kontak dengan

lingkungan luar ( keluarga dan

pengunjung)

Pertahanan primer tidak

adekuat

kerusakan perlindungan

kulit

jaringan traumatik

Pertahanan sekunder tidak

adekuat

Resiko

infeksi

3 DS: -

DO:

Kulit wajah pasien tampak

terkelupas.

Kulit wajah tampak kehitaman

akibat luka bakar.

Api

Suhu Panas (ledakan gas)

kontak dengan permukaan

kulit

Kerusakan

integritas

kulit

2. Rumusan Diagnosa Keperawatan

a. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik, ditandai dengan: Klien

mengatakan nyeri pada luka bakar dengan skala 2 (0-10), nyeri seperti

terbakar (panas, perih), nyeri terasa 2-3 menit, Klien tampak meringis,

Klien tampak lemah karena kesakitan.

b. Resiko infeksi berhubungan dengan pertahan primer tidak adekuat

(kerusakan kulit, trauma jaringan, gangguan peristaltik) ditandai dengan

terdapat luka bakar grade II 6%, klien kontak dengan lingkungan luar

( keluarga dan pengunjung yang menjenguk)

c. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan trauma karena luka bakar

ditandai dengan kerusakan permukaan kulit wajah dan lengan, kulit wajah

dan lengan tampak menghitam akibat luka bakar.

C. INTERVENSI KEPERAWATAN

HARI/

TANGGALDX

TUJUAN DAN

KRITERIA HASILINTERVENSI KEPERAWATAN RASIONAL PARAF

Selasa

23-Juli-2013

1 Tujuan:

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam nyeri pasien diharapkan dapat berkurang, dengan

Kriteria Hasil: Klien mengatakan nyeri

berkurang Klien tidak meringis

kesakitan Skala nyeri turun

menjadi 1 (0-10)

1. Tutup luka sesegera mungkin kecuali perawatan luka bakar pemajanan udara terbuka

2. Pertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat

3. Kaji nyeri dengan PQRST

4. Ajarkan tekhnik management nyeri, distraksi, relaksasi, dan nafas dalam

5. Kaji TTV6. Kolaborasi dengan tim medis dalam

pemberian analgetik

1. Suhu berubah dan gesekan udara menyebabkan gerakan nyeri hebatpada pemajanan ujung saraf

2. Untuk mengurangi nyeri, mencegah tubuh menggigil

3. Nyeri sewaktu-waktu dapat berubah dan paling berat pada saat pergantian balutan dan debridement

4. Fokuskan kembali perhatian relaksasi dapat menurunkan ketergantungan farmakologis

5. Nyeri dapat mempengaruhi fisiologis tubuh

6. Pengobatan yang tepat dapat mengurangi nyeri

2 Tujuan:Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam diharapkan klien bebas dari infeksi/infeksi tidak terjadi.

Kriteria evaluasi: Tidak ada tanda-tanda

infeksi dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat.

pembentukan jaringan epitelisasi baik

Menunjukkan kemampuan untuk mencegah timbulnya infeksi seperti mencuci tangan.

Jumlah leukosit dalam batas normal

1. Pertahankan teknik aseptif

2. Batasi pengunjung bila perlu

3. Cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

4. Ganti letak IV perifer dan dressing sesuai dengan petunjuk umum

5. Tingkatkan intake nutrisi

6. Berikan terapi antibiotik

7. Monitor tanda dan gejala infeksi

8. Ajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

9. Kaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

1. Mencegah transmisi kuman pathogen

2. Mengurangi klien kontak dengan lingkungan luar

3. Mencegah infeksi nosokomial

4. Mencegah timbulnya flebitis

5. Mempercepat penyembuhan luka dan menambah imunitas

6. Farmakoterapi untuk pencegahan infeksi

7. Mengidentifikasi terjadinya infeksi

8. Health education untuk klien dan keluarganya

9. Mengidentifikasi tanda-tanda infeksi

3 Tujuan: 1. Kaji/catat ukuran, warna, kedalaman 1. Memberikan informasi

Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3x24 jam, diharapkan klienMenunjukkan regenerasi jaringan

Kriteria Hasil: Mencapai penyembuhan

tepat waktu pada area luka bakar.

luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Lakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

3. Pertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

4. Tinggikan area graft bila mungkin/tepat. Pertahankan posisi yang diinginkan dan imobilisasi area bila diindikasikan.

5. Pertahankan balutan diatas area graft baru dan/atau sisi donor sesuai indikasi.

dasar tentang kebutuhan penanaman kulit dan kemungkinan petunjuk tentang sirkulasi pada aera graft.

2. Menyiapkan jaringan untuk penanaman dan menurunkan resiko.

3. Kain nilon/membran silikon mengandung kolagen porcine peptida yang melekat pada permukaan luka sampai lepasnya atau mengelupas secara spontan kulit repitelisasi.

4. Menurunkan pembengkakan /membatasi resiko pemisahan graft. Gerakan jaringan dibawah graft dapat mengubah posisi yang mempengaruhi penyembuhan optimal.

5. Area mungkin ditutupi oleh bahan dengan permukaan tembus pandang tak reaktif.

6. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

7. Lakukan program kolaborasi :Siapkan / bantu prosedur bedah/balutan biologis.

6. Kulit graft baru dan sisi donor yang sembuh memerlukan perawatan khusus untuk mempertahankan kelenturan.

7. Graft kulit diambil dari kulit orang itu sendiri/orang lain untuk penutupan sementara pada luka bakar luas sampai kulit orang itu siap ditanam.

D. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

HARI/ TANGGAL

DX IMPLEMENTASI KEPERAWATAN RESPON HASIL PARAF

Selasa23-Juli-2013

1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST

2. Mengatur posisi senyaman mungkin

3. Mempertahankan suhu lingkungan yang nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat

4. Memonitor TTV

5. Mengajar kan tekhnik management nyeri, distraksi dan relaksasi seperti menonton tv, berbicara dengan keluarga, membaca buku dll.

6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam pemberian analgetik

1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan terus-menerus.

2. Klien nyaman dengan posisi semi fowler

3. Klien menggunakan selimut untuk menghangatkan tubuhnya.

4. TD : 110/80 mmhgN: 80x/menit, S: 36,5°C,RR: 18x/menit

5. Klien berbincang-bincang dengan keluarganya

6. Terapi yang didapat :Tramadol : 50 mgKetorolac

2 1. Mepertahankan teknik aseptif, cuci tangan setiap sebelum dan sesudah tindakan keperawatan. Gunakan baju, sarung tangan sebagai alat pelindung

2. Membatasi pengunjung bila perlu

1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.

2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien

3. Meningkatkan intake nutrisi

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

6. Mengajarkan pasien dan keluarga tanda dan gejala infeksi

7. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

3. Menganjurkan klien untuk benyak makan dan minum.

4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).

6. Klien mengerti dengan penjelasan yang diberikan

7. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)

3 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.

2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.

3. Luka tampak membaik

4. Luka tambak memerah dan membaik.

Rabu24-Juli-2013

1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST

2. Mengatur posisi senyaman mungkin3. Mempertahankan suhu lingkungan yang

nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.

1. Klien mengeluh nyeri pada luka, nyeri seperti panas dan perih, skala nyeri 2 (0-10), nyeri dirasakan pada saat berjalan saja.

2. Klien dalam posisi semi fowler3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan

tubuhnya.

4. Memonitor TTV

5. Menganjurkan klien untuk menggunakan tehnik distraksi dan relaksasi saat nyeri timbul

6. Berkolaborasi dengan tim medis dalam melanjutkan pemberian analgetik

4. TD : 110/70 mmhgN: 80x/menit, S: 36,5°C,RR: 18x/menit

5. Klien mengerti dengan instruksi yang diberikan

6. Terapi yang didapat :Tramadol : 50 mgKetorolac 1

2 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung

2. Membatasi pengunjung

3. Meningkatkan intake nutrisi

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.

2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien

3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit

4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor dan fungsio laesa).

6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)3 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka,

perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.

2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.

3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

3. Luka tampak membaik

4. Luka tambak memerah dan membaik.

Kamis25-Juli-2013

1 1. Mengkaji nyeri denga PQRST

2. Mengatur posisi senyaman mungkin3. Mempertahankan suhu lingkungan yang

nyaman, beri lampu penghangat, penutup tubuh hangat.

4. Memonitor TTV

1. Klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi.

2. Klien dalam posisi semi fowler3. Klien selalu selimut untuk menghangatkan

tubuhnya.4. TD : 128/70 mmhg

N: 80x/menit, S: 36,5°C,RR: 24x/menit

2 1. Mepertahankan teknik aseptif, mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak dan melakukan tindakan keperawatan. Sarung tangan sebagai alat pelindung

2. Membatasi pengunjung

3. Meningkatkan intake nutrisi

1. Petugas kesehatan selalu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak atau memberikan tindakan kepada klien.

2. Pengunjung dibatasi oleh waktu dalam menjenguk klien

3. Menganjurkan klien untuk banyak makan dan minum dari makanan yang sudah disediakan rumah sakit

4. Berkolaborasi dalam pemberikan terapi antibiotik

5. Memonitor tanda dan gejala infeksi

6. Mengkaji suhu badan pada pasien setiap 3 jam

4. Terapi yang didapat Cefotaxime 1 gram

5. Tidak ada tanda-tanda infeksi (dolor, kalor, rubor, tumor, fungsio laesa dan eksudat).

6. Suhu klien : 36,5° c (dalam batas normal)

3 1. Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.

2. Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

3. Mempertahankan penutupan luka sesuai indikasi.

4. Cuci sisi dengan sabun ringan, cuci, dan minyaki dengan krim, beberapa waktu dalam sehari, setelah balutan dilepas dan penyembuhan selesai.

1. Warna kulit kehitaman dan terkelupas.

2. Klien tampak meringis kesakitan saat di lakukan perawtan luka.

3. Luka tampak membaik

4. Luka tambak memerah dan membaik.

E. EVALUASI

HARI/

TANGGALDX EVALUASI PARAF

Selasa

23-Juli-2013

1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri terus-menerus,

nyeri pada angka 2 (0-10)

O: Wajah klien tampak meringis

Skala 2 (0-10)

A: tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan :

- Kaji Nyeri dengan PQRST

- Monitor TTV

- Atur posisi senyaman mungkin

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2 S: -

O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c

A : Infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan:

- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

- Monitor TTV

- Rawat luka

- Batasi pengunjung

3 S: -

O : - Kulit wajah dan lengan pasien tampak terkelupas

- Warna kulit tampak kemerahan

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Rabu

24-Juli-2013

1 S: Klien Mengatakan masih nyeri pada luka bakar, nyeri seperti panas, dan perih, nyeri dirasakan saat

berjalan, nyeri pada angka 2 (0-10)

O: Wajah klien tampak meringis saat berjalan

Skala 2 (0-10)

A: tujuan teratasi sebagian

P: Intervensi dilanjutkan :

- Kaji Nyeri dengan PQRST

- Monitor TTV

- Atur posisi senyaman mungkin

- Kolaborasi dalam pemberian analgetik

2 S: -

O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c

A : Infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan:

- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

- Monitor TTV

- Rawat luka

- Batasi pengunjung

3 S: -

O : - Kulit wajah pasien tampak terkelupas

- Warna kulit tampak kemerahan

- Luka tampak cukup membaik

A: Masalah kerusakan integritas kulit teratasi sebagian.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.

Kamis

25-Juli-2013

1 S: klien mengatakan sudah tidak merasakan nyeri lagi

O: Wajah klien tampak rileks

Skala nyeri 0 (0-10)

A: Nyeri hilang

P: Intervensi dihentikan

2 S: -

O: - tidak ada tanda-tanda infeksi

- Suhu tubuh dalam batas normal : 36,5 °c

A : Infeksi tidak terjadi

P : Intervensi dilanjutkan:

- Indentifikasi adanya tanda-tanda infeksi

- Monitor TTV

- Rawat luka

- Batasi pengunjung

3 S: -

O : - Kulit wajah pasien yang terkelupas sudah tampak membaik

- Luka tampak membaik

A: Masalah kerusakan integritas kulit belum teratasi.

P: Intervensi dilanjutkan:

- Mengkaji/catat ukuran, warna, kedalaman luka, perhatikan jaringan nekrotik dan kondisi sekitar luka.- Melakukan perawatan luka bakar yang tepat dan tindakan kontrol infeksi.