REFLEKSI KASUS

LUKA BAKAR

Diajukan guna melengkapi tugas pendidikan program profesi dokter RSUD RAA SOEWONDO PATI

Oleh:M. Fadlie Setiadji - 012106224Sutrisno - 012106281

Pembimbing :dr. Widi Antono, Sp.B, M.Kes

BAGIAN ILMU BEDAHRSUD RAA SOEWONDO PATIFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG2015

HALAMAN PENGESAHAN

Nama Mahasiswa: M. Fadlie Setiadji - 012106224 Sutrisno - 012106281

Refleksi Kasus: LUKA BAKAR

Pembimbing: dr. Widi Antono, M.Kes, Sp.B

Semarang, Juni 2015Pembimbing

dr. Widi Antono, Sp.B, M.Kes

REFLEKSI KASUSFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGBAGIAN ILMU BEDAH RSUD RAA SOEWONDO PATI_________________________________________________________________________Nama Dokter Muda: M. Fadlie SetiadjiNIM: 012106224 SutrisnoNIM: 012106281Stase: Bedah

Identitas Pasien Nama / Inisial: Tn. SolehUmur: 18 tahunJenis kelamin: Laki LakiPekerjaan: Teknisi Sound SistemAgama: IslamNo RM: 065305Diagnosis/ kasus: Combustio

Aspek Refleksi Kasus :a. Medikolegalb. Sosial Ekonomic. Ke-Islaman

I. ANAMNESISKeluhan Utama: Luka BakarAnamnesis terpimpin: Dialami sejak 1 jam sebelum masuk IGD RSUD RAA Soewondo akibat tersengar listrik, nyeri (+). Riwayat pingsan (-), nyeri kepala (-) sesak (-) mual (-), muntah (-).Mekanisme Trauma : Pasien sedang mempersiapkan peralatan sound sistem, ketika pasien hendak menyambungkan sound ke listrik, tiba- tiba pasien tersengat listrik.Pasien belum pernah berobat ke RS sebelumnya dengan keluhan yang sama.

II. PEMERIKSAAN FISIKStatus GeneralisSakit sedang/ Gizi cukup/ Sadar (GCS15 E4M6V5)BB = 50 kgTB = 150 cmStatus VitalisTD:110/70 mmHgN:84 x/menit, regular, kuat angkatP:20 x/menit, spontan, tipe thoracoabdominalS:36,5oC per aksillaStatus Lokalis Regio Facialis1. Inspeksi:Tampak luka bakar grade II 4,5% , hiperemis (+), udem (-) hematom (-)2. Palpasi:Nyeri tekan (+)Regio Extrimitas superior dextra et sinistra1.Inspeksi:Tampak luka bakar grade II-III 10% , udem (+) bulla (+) 2. Palpasi:Nyeri tekan (+)Regio Thorax anterior et posterior1.Inspeksi:Tampak luka bakar grade II-III 18% , hiperemis (+), udem (+) 2. Palpasi:Nyeri tekan (+)Regio Extrimitas inferior dextra et sinistra1.Inspeksi:Tampak luka bakar grade II-III 13,5% , udem (+) bulla (+) 3. Palpasi:Nyeri tekan (+)Total % Luka Bakar : 46%

III. LaboratoriumLaboratorium Darah (5 Mei 2015) :Hb: 16,4 g%N(12-15)Ht: 45,4N(40-48)Leukosit: 17440 /ul(4 rb -10 rb)Trombosit: 260000 /ulN(150 rb-400 rb)LED1 Jam: 2 mm/jN(5 persen TBSA pada semua kelompok usia. V. Luka bakar listrik, termasuk cedera petir.VI. Luka bakar pada pasien dengan riwayat gangguan medis sebelumnya yang bisa mempersulit manajemen, memperpanjang periode pemulihan, atau mempengaruhi kematian.VII. Luka bakar kimia.VIII. Trauma inhalasiIX. Setiap luka bakar dengan trauma lain (misalnya, patah tulang) di mana luka bakar tersebut menimbulkan risiko terbesar dari morbiditas dan mortalitas. X. Luka bakar pada anak-anak yang dirawat di rumah sakit tanpa unit perawatan anak yang berkualitas maupun peralatannya. XI. Luka bakar pada pasien yang membutuhkan rehabilitasi khusus seperti sosial, emosional, termasuk kasus yang melibatkan keganasan pada anak. (1,4,7,10)

VII. PENATALAKSANAAN1. PrehospitalHal pertama yang harus dilakukan jika menemukan pasien luka bakar di tempat kejadian adalah menghentikan proses kebakaran. Maksudnya adalah membebaskan pasien dari pajanan atau sumber dengan memperhatikan keselamatan diri sendiri. Bahan yang meleleh atau menempel pada kulit tidak bisa dilepaskan. Air suhu kamar dapat disiriamkan ke atas luka dalam waktu 15 menit sejak kejadian, namun air dingin tidak dapat diberikan untuk mencegah terjadinya hipotermia dan vasokonstriksi. (1,2,4,7,10)2. Resusitasi jalan nafasBertujuan untuk mengupayakan suplai oksigen yang adekuat. Pada luka bakar dengan kecurigaan cedera inhalasi, tindakan intubasi dikerjakan sebelum edema mukosa menimbulkan manifestasi obstruksi. Sebelum dilakukan intubasi, oksigen 100% diberikan dengan menggunakan face mask. Intubasi bertujuan untuk mempertahankan patensi jalan napas, fasilitas pemeliharaan jalan napas (penghisapan sekret) dan broncoalveolar lavage. Krikotiroidotomi masih menjadi perdebatan karena dianggap terlalu agresif dan morbiditasnya lebih besar dibandingkan intubasi. Krikotiroidotomi dilakukan pada kasus yang diperkirakan akan lama menggunakan ETT yaitu lebih dari 2 minggu pada luka bakar luas yang disertai cedera inhalasi. Kemudian dilakukan pemberian oksigen 2-4 liter/menit melalui pipa endotracheal. Terapi inhalasi mengupayakan suasana udara yang lebih baik disaluran napas dengan cara uap air menurunkan suhu yang meningkat pada proses inflamasi dan mencairkan sekret yang kental sehingga lebih mudah dikeluarkan. Pada cedera inhalasi perlu dilakukan pemantauan gejala dan distres pernapasan. Gejala dan tanda berupa sesak, gelisah,takipneu, pernapasan dangkal, bekerjanya otot-otot bantu pernapasan dan stridor. Pemeriksaan penunjang yang perlu dilakukan adalah analisa gas darah serial dan foto thorax. (1,2,4,7,10)

3. Resusitasi cairan Tujuan resusitasi cairan pada syok luka bakar adalah:5. Preservasi reperfusi yang adekuat dan seimbang diseluruh pembuluh vaskuler regional sehingga tidak terjadi iskemia jaringan6. Minimalisasi dan eliminasi pemberian cairan bebas yang tidak diperlukan.7. Optimalisasi status volume dan komposisi intravaskuler untuk menjamin survival seluruh sel8. Minimalisasi respon inflamasi dan hipermetabolik dan mengupayakan stabilisasi pasien secepat mungkin kembali ke kondisi fisiologis. (1,4,7,10)

I. Jenis cairanTerdapat tiga jenis cairan secara umum yaitu kristaloid, cairan hipertonik dan koloid: (1,4,7,10)Larutan kristaloidLarutan ini terdiri atas cairan dan elektrolit. Contoh larutan ini adalah Ringer Laktat dan NaCl 0,9%. Komposisi elektrolit mendekati kadarnya dalam plasma atau memiliki osmolalitas hampir sama dengan plasma. Pada keadaan normal, cairan ini tidak hanya dipertahankan di ruang intravaskular karena cairan ini banyak keluar ke ruang interstisial. Pemberian 1 L Ringer Laktat (RL) akan meningkatkan volume intravaskuer 300 ml. (1,4,7,10)Larutan hipertonikLarutan ini dapat meningkatkan volume intravaskuler 2,5 kali dan penggunaannya dapat mengurangi kebutuhan cairan kristaloid. Larutan garam hiperonik tersedia dalam beberapa konsentrasi, yaitu NaCl 1,8%, 3%, 5 %, 7,5% dan 10%. Osmolalitas cairan ini melebihi cairan intraseluler sehingga cairan akan berpindah dari intraseluler ke ekstraseluler. Larutan garam hipertonik meningkatkan volume intravaskuler melalui mekanisme penarikan cairan dari intraseluler. (1,4,7,10)Larutan koloidContoh larutan koloid adalah Hydroxy-ethyl starch (HES) dan Dextran. Molekul koloid cukup besar sehingga tidak dapat melintasi membran kapiler, oleh karena itu sebagian akan tetap dipertahankan didalam ruang intravaskuler. Pada luka bakar dan sepsis, terjadi peningkatan permeabilitas kapiler sehingga molekul akan berpindah ke ruang interstisium. Hal ini akan memperburuk edema interstisium yang ada. (1,3.6, 8)HES merupakan suatu bentuk hydroxy-substitued amilopectin sintetik, HES berbentuk larutan 6% dan 10% dalam larutan fisiologik. T dalam plasma selama 5 hari, tidak bersifat toksik, memiliki efek samping koagulopati namun umumnya tidak menyebabkan masalah klinis. HES dapat memperbaiki permeabilitas kapiler dengan cara menutup celah interseluler pada lapisan endotel sehingga menghentikan kebocoran cairan, elektrolit dan protein. Penelitian terakhir mengemukakan bahwa HES memiliki efek antiinflamasi dengan menurunkan lipid protein complex yang dihasilkan oleh endotel, hal ini diikuti oleh perbaikan permeabilitas kapiler. Efek anti inflamasi diharapkan dapat mencegah terjadinya SIRS. (1,4,7,10)

II. Dasar pemilihan CairanBeberapa faktor yang harus diperhatikan dalam pemilihan cairan adalah efek hemodinamik, distribusi cairan dihubungkan dengan permeabilitas kapiler, oksigen, PH buffering, efek hemostasis, modulasi respon inflamasi, faktor keamanan, eliminasi praktis dan efisien. Jenis cairan terbaik untuk resusitasi dalam berbagai kondisi klinis masih menjadi perdebatan terus diteliti. Sebagian orang berpendapat bahwa kristaloid adalah cairan yang paling aman digunakan untuk tujuan resusitasi awal pada kondisi klinis tertentu. Sebagian pendapat koloid bermanfaat untuk entitas klinik lain. Hal ini dihubungkan dengan karakteristik masing-masing cairan yang memiliki kelebihan dan kekurangan. Pada kasus luka bakar, terjadi kehilangan ciran di kompartemen interstisial secara masif dan bermakna sehingga dalam 24 jam pertama resusitasi dilakukan dengan pemberian cairan kristaloid. (1,4,7,10)

III. Penentuan jumlah cairanUntuk melakukan resusitasi dengan cairan kristaloid dibutuhkan tiga sampai empat kali jumlah defisit intravaskuler. 1 L cairan kristaloid akan meningkatkan volume intravaskuler 300 ml. Kristaloid hanya sedikit meningkatkan cardiac output dan memperbaiki transpor oksigen.(1,4,7,10)

Rumus Baxter:Pada dewasa:Hari I: 4 ml x kgBB x % luas luka bakarPemberian cairan volume pada 8 jam pertama dan volume diberikan 16 jam berikutnya.Pada anak:Hari I: RL: dex 5% = 17:3 (2cc x kgBB x % luas luka bakar) + keb. faal

Kebutuhan Faal:5cm) dipecahkan tanpa membuang lapisan epidermis diatasnya. (1,4,7,10)Pengangkatan keropeng (eskar) atau eskarotomi dilakukan juga pada luka bakar derajat III yang melingkar pada ekstremitas atau tubuh sebab pengerutan keropeng(eskar) da pembengkakan yang terus berlangsung dapat mengakibatkan penjepitan (compartment syndrome) yang membahayakan sirkulasi sehingga bahgian distal iskemik dan nekrosis(mati). Tanda dini penjepitan (compartment syndrome) berupa nyeri kemudian kehilangan daya rasa (sensibilitas) menjadi kebas pada ujung-ujung distal. Keaadan ini harus cepat ditolong dengan membuat irisan memanjang yang membuka keropeng sampai penjepitan bebas. (1,4,7,10)Pencucian luka dilakukan dengan hidroterapi yaitu memandikan pasien atau dengan air hangat mengalir dan sabun mandi bayi. Lalu luka dibalut dengan kasa lembab steril dengan atau tanpa krim pelembap. Perawatan luka tertutup dengan occlusive dressing untuk mencegah penguapan berlebihan. Penggunaan tulle (antibiotik dalam bentuk sediaan kasa) berfungsi sebagai penutup luka yang memfasilitasi drainage dan epitelisasi. Sedangkan krim antibiotik diperlukan untuk mengatasi infeksi pada luka. (1,4,7,10)

5. Eksisi dan graftLuka bakar derajat IIB dan III tidak dapat mengalami penyembuhan spontan tanpa autografting. Jika dibiarkan, jaringan yang sudah mati ini akan menjadi fokus inflamasi dan infeksi. Eksisi dini dan grafting saat ini dilakukan sebagian besar ahli bedah karena memiliki lebih banyak keuntungan dibandingkan debridement serial. Setelah dilakukan eksisi, luka harus ditutup melalui skin graft (pencakokan kulit) dengan menggunakan biological dressing. Terdapat 3 bahan biological dressing yaitu homografts (kulit mayat dan penutup luka sementara), xenografts/heterografts (kulit binatang seperti babi dan penutup luka sementara) dan autografts (kulit pasien sendiri dan penutup luka permanen). Idealnya luka ditutup dengan kulit pasien sendiri (autograft). Terdapat 2 tipe primer autografts kulit yaitu split-thickness skin grafts (STSG) dan full-thickness skin grafts (FTSG). Pada luka bakar 20-30% biasanya dapat dilakukan dalam satu kali operasi dengan penutupan oleh STSG diambil dari bagian tubuh pasien. (1,4,7,10)

6.Lain-lainPemberian antibiotik pada kasus luka bakar bertujuan sebagai profilaksis infeksi dan mengatasi infeksi yang sudah terjadi. Dalam3-5 hari pertana populasi kuman yang sering dijumpai adalah bakteri Gram positif non-patogen.Sedangkan hari 5-10 adalah bakteri Gram negative patogen. Dalam 1-3 hari pertama pasca cedera, luka masih dalam keadaan steril sehingga tidak diperlukan antibiotik. Beberapa antibiotik topikal yang dapat digunakan adalah silver sulfadiazine 1%, silver nitrate dan mafenide (sulfamylon) dan xerofom/bacitracin. Antasida diberikan untuk pencegahan tukak beban (tukak stress/stress ulcer), antipiretik bila suhu tinggi dan analgetik bila nyeri. (1,4,7,10)Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbnagan nitrogen yang negatif pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2500-3000 kalori sehari dengan kadar protein tinggi. Kalau perlu makanan diberikan melalui enteral atau ditambah dengan nutrisi parenteral. Pemberian nutrisi enteral dini melalui nasaogastik dalam 24 jam pertama pasca cedera bertujuan untuk mencegah terjadinya atrofi mukosa usus. Pemberian enteral dilakukan dengan aman bila Gastric Residual Volume (GRV)