LAPORAN KASUSLOW BACK PAINDiajukan untukMemenuhi Tugas Kepaniteraan Klinik dan Melengkapi Salah Satu SyaratMenempuh Program Pendidikan Profesi Dokter Bagian Ilmu Penyakit SarafDi RS Islam Sultan Agung Semarang

Disusun oleh :

Pembimbing :

BAGIAN ILMU PENYAKIT SARAFFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNGSEMARANG2016LAPORAN KASUS

1. IDENTITAS PASIEN0. Nama: Tn.N0. Umur: 43 tahun0. Jenis kelamin: Laki-Laki0. No CM: 123.21.xx0. Agama: Islam0. Pekerjaan: Wiraswasta0. Alamat: Prigi RT 04 RW 01 Kedungjati0. Tanggal Masuk: 14 Januari 2016

1. SUBJEKTIFAnamnesa dilakukan pada tanggal : 15 Januari 2016Keluhan Utama : Nyeri pada tungkai bagian kiri1. Riwayat Penyakit Sekarang :1. Lokasi: Pantat yang menjalar sampai tungkai kaki1. Onset: 8 bulan yang lalu1. Kronologis : Sudah lama merasakan nyeri pada pantat kiri yang menjalar sampai pada tungkai kaki kiri. Selama ini hanya berobat dan keluhan akan sering timbul saat berkatifitas. Dua hari yang lalu nyeri semakin bertambah bahkan pada saat istirahat. Kaki sebelah kanan juga mulai sakit, namun lebih sakit kaki yang sebelah kiri.1. Kualitas: Nyeri yang hebat sangat mengganggu aktifitas sehari-hari dan saat bekerja. 1. Kuantitas: Nyeri terus menerus baik saat istirahat maupun saat bekerja atau melakukan aktifitas.1. Faktor yang memperberat: Saat bekerja melakukan aktifitas nyeri terasa semakin hebat, dan saat pasien bangun tidur akan duduk terasa sangat nyeri.1. Faktor yang memperingan: Istirahat (tidur) dan minum obat dari dokter.1. Gejala lain: Nyeri menjalar ke tungkai dan kaki kanan mulai terasa nyeri.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat penyakit yang sama: DisangkalRiwayat Hipertensi : DisangkalRiwayat Penyakit Jantung Paru: DisangkalRiwayat masalah psikologik : DisangkalRiwayat merokok: DiakuiRiwayat penyakit tulang belakang : DisangkalRiwayat DM : DisangkalRiwayat penyakit maag : DisangkalRiwayat pekerjaan yang melibatkan pergerakan tulang belakang : DisangkalRiwayat trauma : DisangkalRiwayat Penyakit Keluarga1. Riwayat penyakit yang sama: Disangkal1. Riwayat Hipertensi: Disangkal1. Riwayat Penyakit Jantung: Disangkal1. Riwayat Penyakit Paru: Disangkal1. Riwayat DM: DisangkalRiwayat Sosial EkonomiKesan ekonomi cukup.

1. PEMERIKSAAN FISIK 1. Status PresentKeadaan Umum: Kesadaran: composmentis GCS 15 E4M6V5Vital Sign:1. Tensi: 144/841. Nadi: 80 x/menit1. RR: 22x/menit1. Suhu: 36,5 1. Status Internus1. Kepala: Mesocephale, nyeri tekan (-), pulsasi (-)1. Mata: Pupil (isokor bulat, 3mm), conjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-)1. Leher:24. Sikap: Simetris24. Pergerakan: Normal24. Kaku kuduk: (-)1. Jantung : irama regular, bising jantung (-)1. Paru : suara vesikuler, suara tambahan (-)1. Abdomen: kulit normal, cembung, bising usus (+), timpani1. Extremitas:SuperiorInferiorAkral dingin-/--/-Akral sianosis-/--/-Oedem-/--/-1. Status Psikis29. Cara berpikir: Baik1. Perasaan hati: Sedang 1. Tingkah laku: Normoaktif 1. Ingatan: Baik 1. Kecerdasan: Baik 1. Status Neurologikus1. N.I ( OLFAKTORIUS)1. Subjektif : anosmia (-)

1. N II ( OPTIKUS)1. tajam penglihatan: tidak dilakukan 1. lapang penglihatan: normal1. melihat warna: normal1. funduskopi: tidak dilakukan

1. N III ( OKULOMOTORIUS ), N IV (TROKLEARIS ), N VI (ABDUCENS )DextraSinistra

Pergerakan bulbusNN

Nistagmus--

Eksoftalmus--

Strabismus --

Refleks cahaya++

Refleks konvergensi++

Pandangan dobel--

1. N V ( TRIGEMINUS )Sensibilitas taktil dan nyeri muka: normal, simetris

1. N VII (FACIALIS)DextraSinistra

Mengerutkan dahi++

Menutup mata++

Senyum++

Mencucu/bersiul++

Menyeringai / meringis++

Pengecapan lidah 2/3tidak dilakukantidak dilakukan

1. N VIII (VESTIBULOCOCHLEARIS)DextraSinistra

Jentik jari++

Tes webertidak dilakukantidak dilakukan

Tes rinnetidak dilakukantidak dilakukan

Tes Swabachtidak dilakukantidak dilakukan

1. N IX (GLOSSOPHARINGEUS)Pengecapan 1/3 posterior lidah: tidak dilakukanArkus faring: normal, simetris

1. N X ( VAGUS )Arkus faring: simetrisBerbicara: normalMenelan: normalNadi: 80 x/menit regulerReflek muntah: tidak dilakukan

1. N XI (ACCESORIUS )Mengangkat bahu: +/+Memalingkan kepala : simetris

1. N XII ( HYPLOGOSSUS )Pergerakan lidah : normalTremor lidah : (-)Artikulasi: normalLidah : (-)

1. Badan dan Anggota Gerak1. BADANMOTORIK1. Respirasi: normal1. Duduk: normalSENSIBILITAS1. Taktil: +/+1. Nyeri: +/+1. Thermi: tidak dilakukan

1. ANGGOTA GERAK ATASDextraSinistra

MOTORIKPergerakanBB

Kekuatan55

TonusNormotonusNormotonus

TrofiEutrofiEutrofi

Klonus--

SENSIBILITASTaktilDbnDbn

NyeriDbnDbn

Thermitidak dilakukantidak dilakukan

REFLEK Biceps

Triceps

Hoffman--

Trommer--

1. ANGGOTA GERAK BAWAHDextraSinistra

MOTORIKPergerakanBB

Kekuatan55

TonusNormotonusNormotonus

Klonus--

TrofiEutrofiEutrofi

SENSIBILITASTaktilDbnDbn

NyeriDbnDbn

Thermitidak dilakukantidak dilakukan

REFLEK Patella++

Achilles++

Pemeriksaan Nyeri Pinggang (Kiri) Test Laseque: Nyeri pada sudut