LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : An. Muh. Basofi Riski

Jenis kelamin : Laki-laki

Tgl lahir / Usia : 18 April 2015 (6 bulan)

Alamat : Wanglu RT 18 / 9, Trucuk, Klaten

No CM : 853152

Tanggal periksa : 17 Oktober 2015

IDENTITAS ORANG TUA

Nama ayah : Tn. Mardimin

Umur : 45 tahun

Pendidikan : SD

Pekerjaan : Buruh

Nama ibu : Ny. Suparni

Umur : 42 tahun

Pendidikan : SMK

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

B. ANAMNESIS

Alloanamnesis dengan ibu penderita dan dari data catatan medis

Keluhan utama : terdengar suara grok-grok

Riwayat Penyakit Sekarang

Usia anak saat ini 6 bulan, anak sudah bisa miring-miring, angkat kepala,

tengkurap, namun belum bisa berbalik sendiri. Anak kaget jika mendengar

suara keras, namun anak tidak menoleh jika dipanggil.

Saat usia 2 bulan, sering terdengar suara grok-grok ketika anak tidur,

hampir setiap malam anak rewel dan sulit tidur, selain itu berat badan anak

turun jika dibandingkan dengan berat badan lahir (3100 gr), anak lalu

1

dibawa ke posyandu oleh orang tua, selain ke posyandu, anak juga dibawa

berobat ke puskesmas dan bidan (berat badan saat itu 2700 gr). Setelah 2

minggu, karena tidak ada perbaikan, anak lalu dibawa berobat ke poli

tumbuh kembang RSST dan disarankan untuk dirawat inap di RSST.

Namun, anak baru dirawat 2 minggu kemudian dikarenakan belum

mengurus BPJS.

Hari kedua perawatan di RSST, karena ASI tidak adekuat, dokter

memutuskan untuk menggunakan selang makan. Sejak anak menggunakan

selang makan, suara grok-grok semakin sering terdengar. Di RSST anak

menjalani pemeriksaan CT Scan kepala dan dikatakan terdapat kelainan di

otak. Anak juga menjalani pemeriksaan darah di laboratoium Prodia dan

didapatkan hasil CMV (+), Rubella (+), HSV I & II (+).

Setelah 19 hari perawatan di RSST, karena suara grok-grok tidak

berkurang, anak lalu dirujuk ke RSUP Dr. Sardjito untuk pelacakan

etiologi suara grok-grok. Di RSUP Dr. Sardjito, anak menjalani

pemeriksaan rontgen dada 3 kali dan dikatakan tidak ada kelainan di paru.

Di RSUP Dr. Sardjito, anak juga menjalani pengobatan HSV I & II.

Setelah 25 hari perawatan di RSUP Dr. Sardjito, anak dibolehkan pulang.

Anak lalu rutin kontrol ke poli anak RSST seminggu sekali. Empat minggu

kemudian, anak menjalani pengobatan CMV (oral) selama 4 minggu.

Setelah 4 minggu menjalani pengobatan oral CMV, anak lalu disarankan

dirawat untuk menjalani pengobatan CMV intravena selama 2 minggu.

Minggu kedua perawatan di RSST, suara grok-grok belum berkurang.

Orang tua menyadari jika langit-langit mulut anak tidak normal, lalu anak

dikonsulkan ke dokter THT dan dikatakan terdapat defek pada langit-

langit mulut (palatoschizis).

Riwayat Penyakit Dahulu

- Riwayat kejang atau demam tinggi disangkal

- Riwayat trauma disangkal

2

Riwayat Penyakit Keluarga

- Riwayat sakit seperti ini dalam keluarga disangkal

- Riwayat keterbelakangan mental, cacat fisik, kejang, dan keterlambatan

perkembangan dalam keluarga disangkal

Pedigree

Keterangan:

: Laki-laki

: Perempuan

: Penderita

Riwayat Perinatal

1. Prenatal

Pasien anak II, lahir dari ibu G4P1A2. Usia ibu saat hamil 42 tahun. ANC

teratur di dokter kandungan. Riwayat ibu kejang, tekanan darah tinggi,

minum jamu atau obat di luar resep dokter disangkal.

2. Natal

Anak lahir secara sectio cesaria di rumah sakit, cukup bulan, berat badan

lahir 3100 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala lahir lupa,

langsung menangis, kebiruan (-), ikterik (-).

3. Postnatal

- Riwayat kejang atau demam tinggi disangkal

- Riwayat trauma disangkal

3

Riwayat imunisasi

Hepatitis B : 1x usia 0 bulan

BCG : 1x usia 2 bulan

DPT : 1x usia 5 bulan

Polio : 2x usia 2,5 bulan

Kesan : Imunisasi dasar belum lengkap sesuai usia

Riwayat makan dan minum

Anak mendapatkan ASI eksklusif sejak lahir hingga usia 2 bulan.

Sejak usia 2 bulan setengah hingga sekarang, anak mendapatkan ASI dan

susu formula menggunakan selang makan (NGT).

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan

Pertumbuhan

Berat badan lahir 3100 gram, panjang badan lahir 48 cm, lingkar kepala waktu

lahir tidak diketahui (ibu lupa).

Berat badan sekarang: 6,3 kg, panjang badan 53 cm, lingkar kepala 38 cm.

Perkembangan

Motorik kasar

Senyum : 2 bulan

Miring : 4 bulan

Tengkurap : 5 bulan

Bahasa

Tertawa : 2 bulan

Berteriak : 2 bulan

Menoleh ke arah suara : belum dapat dilakukan

Personal sosial

Tersenyum responsif : 2 bulan

Mengamati tangannya : belum dapat dilakukan

Berusaha mencari mainan : belum dapat dilakukan

4

Tepuk tangan : belum dapat dilakukan

Motorik halus

Memegang icik-icik : belum dapat dilakukan

Tangan bersentuhan : belum dapat dilakukan

Memindahkan benda : belum dapat dilakukan

Meraih : belum dapat dilakukan

DDST II

Motorik kasar ~ 3 bulan

Motorik halus ~ 1 bulan

Personal sosial ~ 2 bulan

Bahasa ~ 2 bulan

Kesan : keterlambatan pada sektor motorik kasar, motorik halus, personal sosial

dan bahasa (global developmental delayed)

C. PEMERIKSAAN FISIK (Tanggal 17 Oktober 2015)

Anak laki-laki 6 bulan, BB = 6,3 kg, PB = 53 cm, LK = 38 cm

Keadaan umum : sadar, kurang aktif, kontak mata tidak ada

Denyut jantung : 132 x/menit, reguler

Nadi : isi dan tegangan cukup

Respirasi : frekuensi napas 26 kali/menit, reguler

Suhu : 37,3 oC

Kepala : LK 38 cm (mikrosefal)

Mata : konjungtiva anemis (-), sklera ikterik (-), strabismus

(+)

Telinga : discharge (-)/(-), low set ear (-/-)

Hidung : nafas cuping hidung (-), sekret (-), saddle nose (-)

Mulut : sianosis perioral (-), defek palatum + (palatoschizis)

Leher : pembesaran kelenjar limfonodi (-), hiperekstensi (+)

Trunkus : skoliosis (-), kifosis (-)

5

Dada :

Paru

I : simetris statis dan dinamis, retraksi (-)

Pa : stem fremitus kanan = kiri

Pe : sonor seluruh lapangan paru

A : suara dasar vesikuler, suara tambahan: ronkhi (+)/(+),

wheezing (-)/(-)

Jantung:

I : iktus kordis tidak tampak

Pa : iktus kordis teraba di SIC V linea midklavikula sinistra,

tidak kuat angkat, tidak melebar, thrill (-)

Pe : konfigurasi jantung dalam batas normal

A : BJ I- II normal, irama reguler, bising (-), gallop (-)

Abdomen

I : datar, venektasi (-)

Pa : supel, turgor kembali cepat, hepar lien tidak teraba

Pe : timpani

A : bising usus (+) normal

Inguinal : pembesaran kelenjar limfe (-/-)

Alat kelamin : laki-laki, dalam batas normal

Ekstremitas :

Ekstremitas Superior Inferior

D S D S

Pucat - - - -

Sianosis - - - -

Clubbing finger - - - -

Edema - - - -

Akral dingin - - - -

Capillary refill <2” <2” <2” <2”

Deformitas - - - -

Motorik

6

Gerak + + + +

Kekuatan Kesan >3 Kesan >3 Kesan >3 Kesan >3

Tonus As 1 As 1 As 1 As 1

Trofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi Eutrofi

Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2

Reflek patologis - - - -

Klonus - -

D. HASIL KONSUL DAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Bagian THT

CMV dengan GDD + laringomalacia (belum dapat disingkirkan)

Plan :

- Rujuk ke RSUP Dr. Sardjito poli THT untuk endoskopi laring

- Skrining pendengaran jika sudah rawat jalan

- Saat ini belum ada tindakan

Pemeriksaan Penunjang

Tanggal Nilai rujukan 12/10/15

Hb (g/dl) 11,00 – 13,00 10,6

Ht (%) 36 – 44 31,1

Eritrosit (106/μL) 3,6 – 6,2 3,92

MCH (pg) 23,00 – 31.00 27,0

MCV (fL) 77 – 101 79,3

MCHC (g/dl) 29 – 36 34,1

Leukosit (103/μL) 6 – 17 8,9

Trombosit (103/μL) 150 – 400 191

Ureum (mg/dl) 19,0 – 44,0 6,8

Kreatinin (mg/dl) 0,70 – 1,10 0,23

Bun (mg/dl) 7,0 – 18,0 3,2

AST U/L 7,0 – 45,0 77,5

ALT U/L 7,0 – 41,0 30,7

7

E. DIAGNOSIS KLINIS

- CMV kongenital

- Global developmental delay

- Mikrosefal

- Palatoschizis

- Hipersekresi bronkus

- Suspek laringomalacia

F. DIAGNOSIS FUNGSIONAL

Impairment

- Spastisitas

- Gangguan kontrol postur (hiperekstensi leher)

- Gangguan orofaringeal

- Mikrosefal

Disability

- Gangguan makan

- Gangguan komunikasi

- Gangguan mobilisasi

Handicap

- tidak ada

G. PROBLEM REHABILITASI MEDIK

- Global developmental delayed

- Hiperekstensi leher

- Spastisitas

- Oropharyngeal problems

- Hipersekresi bronkus

8

H. GOAL

- Koreksi postur

- Mobilisasi sputum

- Mengurangi spastisitas

- Mengatasi masalah oropharyngeal

- Meningkatkan kekuatan otot leher dan trunk

- Stimulasi tumbuh kembang

I. PROGRAM REHABILITASI MEDIK

- Positioning

- Postural drainage

- Bobath exercise

- Stimulasi oromotor

- Latihan penguatan head dan trunk control

J. EDUKASI

1. Mengajari orang tua mengenai positioning untuk mengurangi

hiperekstensi leher.

2. Mengajarkan pada orang tua cara melakukan latihan ROM dan stretching

untuk mencegah spastisitas menjadi bertambah berat.

K. PROGNOSIS

Quo ad vitam : dubia ad malam

Quo ad sanam : dubia ad malam

Quo ad fungsionam : dubia ad malam

9