Laporan Kasus Ket Arinda(Bangsal)

8/18/2019 Laporan Kasus Ket Arinda(Bangsal)

1/11

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PENDERITA

Nama : Ny.K

Umur : 35 tahun

Jenis kelamin : Wanita

Alamat : Cepiring 7/4, Cepiring

Agama : slam

N!. C" : ##$54%#%

&angsal : Umar

'anggal "asuk : () N!*em+er (#$4

'anggal Keluar : 3 esem+er (#$4

B. DATA DASAR

1. Anamnesis ( Alloanamnesis)

a. Keluhan Utama : Nyeri -erut

+. iayat -enyakit 0ekarang :

-asien 1atang 1engan keluhan nyeri perut 2 terutama 1i sisi kanan +aah.

Nyeri perut 1irasakan 4hari, tim+ul perlahan, makin lama 1irasakan semakin

sakit. -asien pingsan $6, mual 2, muntah 2, 1emam 2. iayat ti1ak

1atang +ulan 2, 8-8' ) minggu, tes -- 2. Keluar 1arah 1ari 9alan lahir

2 lek merahke;!klatan, terutama 9ika &AK atau &A&. -asien telah 1iraat

1i -uskesmas Cepiring ( hari 0"0 1engan 1iagn!sa gastritis 1an anemia

28+:


2/11

g. iayat -enyakit ahulu

• iayat sakit seperti ini se+elumnya 2

• iayat 8ipertensi 2

• iayat ia+etes "elitus 2

• iayat Alergi 2

• iayat mer!k!k 2

h. iayat -enyakit Keluarga

• iayat sakit seperti ini 1i keluarga 2

i. iayat 0!sial =k!n!mi

-asien a1alah i+u rumah tangga, suami pasien +eker9a se+agai karyaan sasta.

"enanggung $ !rang anak yang +elum man1iri. &iaya peng!+atan 1itanggung &-J0.

Kesan s!sial ek!n!mi : se1ang

2. Pemeriksaan Fisik

'anggal () N!*em+er (#$4 pukul $5.3# W& 1i U@

Kea1aan umum : 0a1ar, naas sp!ntan 2 a1ekuat, tampak pu;at, kesakitan

'an1a *ital :

'ekanan arah : $##/%# mm8g

Na1i : )#6 / menit, isi 1an tegangan ;ukup

rekuensi naas : (# 6 / menit

0uhu : 37 BC. 2a6ila

Kepala : N!rm!;ephal

"ata : ;!n9ungti*a palpe+ra anemis 2/, sklera ikterik 2/, pupil is!k!r

1iameter ( mm / ( mm

'elinga : Nyeri tekan tragus 2/, nyeri tekan retr!aurikuler 2/, nyeri tarik

2/, 1is;harge 2/, serumen 2/

8i1ung : naas ;uping 2, 1is;harge 2/, muk!sa hiperemis 2/, ;h!n;ha

hipertr!i 2/

&i+ir : sian!sis 2, kering 2

"uk!sa : hiperemis 2

"ulut : sian!sis 2

>i1ah : k!t!r 2, hiperemis 2, trem!r 2@igigeligi : karies 2

(


3/11

Vesikuler,

ST (-)

Vesikuler,

ST (-)

Vesikuler

ST (-)

'engg!r!k : '!nsil : '$$, hiperemis 2, kripte ti1ak mele+ar, 1etritus 2 aring

hiperemis 2

>eher : simetris, pem+esaran kelen9ar getah +ening 2/

'!raks :

-ulm!

nspeksi : simetris saat statis 1an 1inamis, retraksi 2.

-alpasi : stem remitus kanan kiri

-erkusi : s!n!r seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara 1asar : *esikuler 2/

suara tam+ahan : heeDing 2/, r!nkhi 2/, hantaran 2/.

C!r

nspeksi : iktus k!r1is ti1ak tampak

-alpasi : iktus k!r1is tera+a 1i sela iga E ( ;m me1ial linea me1i!;la*ikularis

sinistra, ti1ak kuat angkat, ti1ak mele+ar. 'hrill 2

-erkusi : k!nigurasi 9antung 1alam +atas n!rmal

Auskultasi : suara 9antung 1an n!rmal, irama reguler, gall!p 2,

+ising 2.

"$F"(, A$GA(, -$G-(

A+1!men :

nspeksi : 1atar

Auskultasi : +ising usus⊕ N!rmal

-erkusi : timpani, pekak sisi ⊕ n!rmal, pekak alih

-alpasi : supel, lemas, nyeri tekan 2,8epar tak tera+a

>ien ti1ak tera+a

=kstremitas : superi!r ineri!r

0ian!sis / /

3


4/11

Akral 1ingin / /

Waktu pengisian kapiler G(H/G(H G(H/G(H

elek isi!l!gis N/N N/N

elek pat!l!gis / /

0tatus ?+stetri

$. -emeriksaan >uar

'inggi un1us Uteri: +all!tement tak tera+a

>e!p!l1 $ s/1 4: ti1ak 1ilakukan

(. -emeriksaan alam

Eaginal '!u;he:

Eul*a/Uretra/Eagina: 1arah 2, pus2, massa 2

-!rti!: >i;in,lunak, 0linger -ain 2/

?U=: tertutup

Ca*um !uglasi : ti1ak men!n9!l

. -emeriksaan >a+!rat!rium

a. -emeriksaan 1arah rutin 2() N!*em+er (#$4

8+ : %,< g I 2$($% gI

8t : ($ 237 43 I

>ek!sit : )ek!sit : $#.7## / mm 24###$####/mm

=ritr!sit : (.$3#.### /mmk 245,5# 9t/mm

'r!m+!sit : 37#.### /mm 2$5# 4##ri+u/mm

@!l. arah : ? / h

C' : 5L.#H

&' :(L.3#H

4


5/11

1. -emeriksaan 1arah rutin 23# N!*em+er (#$4

8+ : $#,(g I 2$($% gI

8t : 3$ 237 43 I

>ek!sit : $7### / mm 24###$####/mm

=ritr!sit : 3.%(#.### /mmk 245,5# 9t/mm

'r!m+!sit : 3


6/11

;. iit

• 3 6 1iet lunak

1. -eraatan

-asien p!st !p 1iraat Umar

F. REN!ANA PE"E!A#AN "ASALA#

$. Assesment : Kehamilan =kt!pik 'erganggu

- 6 : 0 :

? : -emeriksaan 1arah rutin

- 6 : ?( nasal 3>pm

n. > (4 tpm

n9eksi Ce!ta6im $ gr 2pre!p

K!nsul 1r. etn!, 0p.?@ pr! lapar!t!mi Cit! pkl ($.##

>A-?AN ?-=A0:

$. -asien ti1ur 1ime9a !perasi 1alam general anestesi

(. Asepsis antisepsis 1aerah tin1akan 1an sekitarnya

3. -asang 1uk steril ke;uali pa1a 1aerah tin1akan

4. nsis 1in1ing A+1!men pa1a linea me1ian sampai 1engan 1in1ing perit!neum

parietal

5. n1entiikasi 1an ekspl!rasi:

• 1arah kehitaman en;er 3## ;;

• Uterus tampak se+esar telur +e+ek

• 'u+a 1an ?*arium 1e6tra 1alam +atas n!rmal

•?*arium sinistra 1alam +atas n!rmal

• 'u+a sinistra pars ampularis mengalami ruptur

%. itegakan 1iagn!sis R*+,*r +ars am+*laris ,*'a sinis,ra

7. ilakukan tin1akan 0alphingekt!mi 'u+a 0inistra


7/11

- =6 : "en9elaskan kepa1a pasien 1an keluarga +aha pasien mengalami

kehamilan 1iluar kan1ungan 1an perlu 1ilakukan tin1akan !perasi

segera karena mem+ahayakan kesehatan pasien, serta resik! yang

1apat ter9a1i 9ika ti1ak 1ilakukan maupun 1ilakukan !perasi.

"en9elaskan kepa1a pasien 1an keluarga +aha telah 1ilakukan !perasi

pengam+ilan saluran rahim se+elah kiri karena saluran terse+ut pe;ah

1an menye+a+kan per1arahan 1i1alam r!ngga perut yang

menye+a+kan pasien mengalami anemia.

"en9elaskan kepa1a pasien 1an keluarga +aha pasien masih 1apat

hamil karena rahim, in1ung telur 1an saluran rahim kanan masih

1alam k!n1isi +aik.

iagn!sis -re ?perasi: Kehamilan =kt!pik 'erganggu

iagn!sis -!st ?perasi: uptur -ars Ampularis 'u+a 0inistra

(. Assesment : Anemia

- 6 : 0 :

? : -emeriksaan 1arah rutin

- 6 : ?( nasal 3>pm

n. > (4 tpm

-r! 'ransusi Wh!le &l!!1 3 K!l

- "6: Kea1aan Umum, 'an1a Eital, &alan;e Cairan, Urine ?utput, tan1a sy!k

- =6: "en9elaskan +aha anemia pa1a pasien 1apat ter9a1i karena a1anya

per1arahan 1i1alam r!ngga perut yang 1ise+a+kan a1anya kehamilan

1iluar kan1ungan.

"en9elaskan kepa1a pasien 1an keluarga +aha perlu 1ilakukan transusi

1arah pa1a pasien 1an men9elaskan risik! yang ter9a1i 9ika 1ilakuakan

atau ti1ak 1ilakukan transusi 1arah

7


8/11

PER-ALANAN PENAKIT

Tan//al Kea0aan Klinis Pro/ram ,era+i,in0akan

()/$$/$4

Jam $5.3#

8- : $

$.Keluhan Utama : Nyeri -erut

(.iayat -enyakit 0ekarang :-asien 1atang 1engan keluhan nyeri perut 2 terutama 1i

sisi kanan +aah. Nyeri perut 1irasakan 4hari, tim+ul

perlahan, makin lama 1irasakan semakin sakit. -asien

pingsan $6, mual 2, muntah 2, 1emam 2. iayat

ti1ak 1atang +ulan 2, 8-8' ) minggu, tes -- 2.

Keluar 1arah 1ari 9alan lahir 2 lek merahke;!klatan,

terutama 9ika &AK atau &A&. -asien telah 1iraat 1i

-uskesmas Cepiring ( hari 0"0 1engan 1iagn!sa

gastritis 1an anemia 28+:


9/11

Vesikuler,

ST (-)

Vesikuler,ST (-)

VesikulerST (-)

&i+ir : 1alam +atas n!rmal

"uk!sa: 1alam +atas n!rmal

"ulut : 1alam +atas n!rmal

'engg!r!k: '!nsil : '$$, hiperemis 2, kripte ti1ak

mele+ar, 1etritus 2 aring hiperemis 2

>eher :simetris, pem+esaran kelen9ar getah +ening 2/

'!raks :

-ulm!

nspeksi: simetris saat statis 1an 1inamis, retraksi 2.

-alpasi : stem remitus kanan kiri

-erkusi : s!n!r seluruh lapangan paru

Auskultasi : suara 1asar: *esikuler 2/ suara tam+ahan :

heeDing 2/, r!nkhi 2/, hantaran 2/.

C!r

nspeks : iktus k!r1is ti1ak tampak

-alpasi :iktus k!r1is tera+a 1i sela iga E ( ;m me1ial

linea me1i!;la*ikularis sinistra, ti1ak kuat angkat, ti1ak

mele+ar. 'hrill 2

-erkusi :k!nigurasi 9antung 1alam +atas n!rmal

Auskultasi : suara 9antung 1an n!rmal, irama

reguler, gall!p 2,+ising 2."$F"(, A$GA(, -$G-(

A+1!men :

nspeksi : 1atar Auskultasi : +ising usus ⊕ N!rmal

-erkusi : timpani, pekak sisi ⊕ n!rmal, pekak alih

-alpasi : supel, lemas, nyeri tekan 2,8epar tak tera+a,

>ien ti1ak tera+a

=kstremitas : superi!r ineri!r

0ian!sis / /

Akral 1ingin / /

C G(H/G(H G(H/G(H

N/N N/N

- / /

0tatus ?+stetri

-emeriksaan >uar

'inggi un1us Uteri: +all!tement tak tera+a

>e!p!l1 $ s/1 4: ti1ak 1ilakukan

-emeriksaan alam

Eaginal '!u;he:

Eul*a/Uretra/Eagina: 1arah 2, pus2, massa 2

-!rti!: >i;in,lunak, 0linger -ain 2/

?U=: tertutup

Ca*um !uglasi : ti1ak men!n9!l

Pemeriksaan La'ora,ori*m-emeriksaan 1arah rutin 2 () N!*em+er (# $4

)


10/11

Vesikuler,

ST (-)

Vesikuler,

ST (-)

Vesikuler

ST (-)

($.##

($.($

8+ : %,< g I 2$($% gI

8t : ($ 237 43 I

>ek!sit : )apar!t!mi Cit!

iagn!sa pre !p: Kehamilan ekt!pik terganggu, anemia

iagn!sa p!st !p: ruptur pars ampularis tu+a sinistra,p!st

lapar!t!mi, anemia

>A-?AN ?-=A0:

$. -asien ti1ur 1ime9a !perasi 1alam general anestesi

(. Asepsis antisepsis 1aerah tin1akan 1an sekitarnya

3. -asang 1uk steril ke;uali pa1a 1aerah tin1akan4. nsis 1in1ing A+1!men pa1a linea me1ian sampai

1engan 1in1ing perit!neum parietal

5. n1entiikasi 1an ekspl!rasi:

%. 1arah kehitaman en;er 3## ;;

7. Uterus tampak se+esar telur +e+ek

ek!sit : $#.7## / mm 24###$####/mm

=ritr!sit : (.$3#.### /mmk 245,5# 9t/mm

'r!m+!sit : 37#.### /mm 2$5# 4##ri+u/mm

@!l. arah : ? / h

C' : 5L.#H

&' :(L.3#H

'erapi -!st ?p:

?( nasal 4 lpm

n9 Cetria6!ne (6$gr

n9. Kalne6 36 $gr

n9. '!ramin 36 3#mg

-!: Cea1r!6il (65##mg

"ei6 36 5## mg

"altir!n (6 $ta+

-r!g:

0egera masuk transusi h!le +l!!1 3 k!l

Cek KU,'E,&C


3#/$$/(#$

4

-kl. #%.#5

8- : (

KU: tampak sesak, apatis

': )#/5# mm/hg Na1i: $3#6/menit

: 4#6/menit 0p?(: )#I

': 3


11/11

-kl. #%.3#

A+1!men: Cem+ung

=ktremitas: akral 1ingin 2

iagn!sis: -!st ?p >aparat!mi e; ruptur pars ampularis

tu+a sinistra, 0usp. 0epsis

-eraatan 1i CU

': $$ (#tpm

n9 A1renalin 1an !+utamin

tun1a sementara

n9.e6amethas!n36(amp

n9 -ara;etam!l in 36$###mg

Cek arah utin -!st 'ransusi

9ika 8+ G )mg/1l masuk lagi $k!l W&

Jika KU 9elek ;all lagi.


$/$(/$4

-kl. #7.45

8- 3

$(.##

$4.##

KU: -asien sa1ar, sesak 2, lemah, Nyeri pa1a luka

!perasi 2

': $#(/73 mm8g t: 3%,%C

0p?(: ))I

8 : $#(6/menit

Eisite 1r. etn!,0p.?@

Kel: Nyeri 1i+ekas luka 2, lemas

"ata: C-A 2/

'h!rak: C!r/-ulm!: 1alam +atas n!rmal

A+1!men: 0upel, &U2, +ekas luka rem+es 1arah 2

8+ : $#,(g I 2$($% gI

8t : 3$ 237 43 I

>ek!sit : $7### / mm 24###$####/mm

=ritr!sit : 3.%(#.### /mmk 245,5# 9t/mm

'r!m+!sit : 3

Laporan Kasus Ket Arinda(Bangsal)

Documents

Transcript of Laporan Kasus Ket Arinda(Bangsal)