BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDAJAKARTA

DISUSUN OLEH:

ALDWIN TANUWIJAYA (11-2012-099)BETREDA LEXDA BENU (11-2012-135)NURUL SHAHIRAH BINTI MAAJIH (11-2012-231)FARAH FARHANAH BINTI MANSOR (11-2012-257)

Dokter pembimbing: Dr. Adhi Wibowo Nurhidayat Sp. KJ

Rumah Sakit Ketergantungan Obat (RSKO)Jakarta 2014BAGIAN ILMU KEDOKTERAN JIWAFK UKRIDAJAKARTALaporan Kasus Psikiatrik

STATUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PASIENNama: Ny ETempat & tanggal lahir: Cawang , Jakarta November 1961Jenis kelamin: PerempuanSuku bangsa: BetawiAgama: Kristen katolikPendidikan: SMP Kelas 3Pekerjaan: Penjual pulsaStatus Perkawinan: JandaAlamat: Jalan Rukun Hujung ,RT 1 RW 2

I. RIWAYAT PSIKIATRIData diperoleh dari :a. Autoanamnesis dengan pasien pada Hari Jumat tanggal 25 April 2014 pukul 14.00 di rumah pasien.b. Aloanamnesis dengan adik perempuan pasien Hari Jumat tanggal 25 April 2014 pukul 15.30 di rumah pasien.

A. Keluhan UtamaPasien mengeluhkan dirinya merasa sering berputar sejak 6 bulan yang lalu.

B. Riwayat Gangguan Sekarang6 bulan lalu, pasien menyatakan dirinya sering berputar. Pasien menjelaskan bahwa bukan tubuhnya yang berputar tetapi di dalam dirinya sendiri yang berputar. Pasien menjelaskan bahwa dirinya tidak diputar oleh sesuatu dari luar namun dia berasa saraf di dalam tubuhnya yang membuat dirinya berputar. Pandangan berputar disangkal oleh pasien. Benda-benda disekelilingnya tidak berputar. Keluhan berputar ini dirasakan sepanjang hari dan makin terasa memberat setelah mengerjakan pekerjaan fisik sedangkan bila pasien beristirahat rasa berputar akan hilang.Pasien juga mengeluhkan sering mendengar suara bisikan yang terdengar samar-samar seperti suara lelaki dewasa. Suara lelaki itu tidak pernah didengar sebelumnya. Pasien juga tidak dapat memahami apa isi suara tersebut karena suaranya tidak jelas terdengar. Keluhan yang dihadapi pasien semakin memberat. Pasien menjadi malas bekerja sehingga warungnya tutup. Pasien malas mandi dan malas melakukan aktivitas. Lalu pasien memutuskan berobat melalui jalur Puskesmas dan akhirnya kembali di rujuk ke RSKO. Pasien mulai rutin berobat setiap bulan, dan sekarang keluhan-keluhannya mulai berkurang dibanding sebelum-sebelumnya. Kondisi pasien saat ini mulai membaik. Keluhan berputar masih ada tetapi sudah mulai berkurang. Pasien masih mendengar suara bisikan samar-samar namun hanya beberapa kali saja dalam seminggu. Akhir-akhir ini pasien juga merasa dirinya sangat malas untuk melakukan aktivitas sehari-hari seperti malas mandi, membersihkan rumah, dan masak. Sebelum sakit ini, pasien selalu memasak untuk keluarganya.

C. Riwayat Gangguan Sebelumnya

1. Gangguan psikiatrik 10 tahun yang lalu, pasien sempat melihat bayangan suaminya beberapa saat setelah suaminya berangkat kerja. Dia mengejar bayangan tersebut sehingga ke sebuah rumah kosong. Dia mendengar suara suaminya dan wanita lain berbicara seperti mengejek dan menghina dirinya dan mengatakan bahwa suaminya selingkuh bersama wanita tersebut. Apabila di rumah kosong tersebut, tiba-tiba ada seekor cicak jatuh. Pasien terkejut dan pasien merasa yang berbicara dengannya itu adalah seekor cicak. Sejak pulang dari rumah kosong tersebut, dia mengamuk. Pasien marah-marah dengan suaminya dan melempar-lempar barang. Pasien mengatakan dia merasa sangat kuat seperti ada kekuatan lain yang mengendalikan dirinya.Setelah kejadian tersebut, pasien tidak bisa bangun dari tempat tidurnya dan tidak bisa melakukan berbagai aktivitas selama 1 minggu. Pasien mengeluh badannya seperti tidak ada tulang didalamnya yang menyebabkan dia tidak bisa bangun. Selain itu, pasien pernah mengeluh ubun-ubunnya ditarik keluar sehingga merasakan otaknya kosong. Menurut pasien dan keluarganya, pasien tidak pernah ke dokter untuk mengobati keluhan tersebut. Setelah kejadian ini , pasien tidak pernah mengeluh keluhan yang sama. 8 tahun lalu, pasien merasa cicak dan hujan dapat berbicara dengan dirinya. Suara tersebut terdengar seperti suara laki-laki dan perempuan yang sedang membicarakan, mengejek, bahkan sempat menyuruhnya untuk bunuh diri. Selain cicak, pasien pernah mendengar suara kadal yang mengeluh haus. Pasien mengejar kadal tersebut sampai ke rumah tetangganya dan memerintahkan tetangganya agar memberi minum kepada kadal yang haus tersebut. Menurut pasien, tetanggnya tidak merespon omongannya. Pada saat turun hujan, pasien mulai ketakutan dan akan mengurung diri di dalam kamarnya, karena mulai mendengar suara hujan itu berbicara. Sewaktu hujan disertai petir, dia mendengar petir itu mengejek dan menghina dirinya serta menyuruh dirinya untuk bunuh diri. Suara yang didengarnya adalah suara lelaki, yang tidak dikenal sebelumnya. Menurut pasien, ia tidak menghiraukan perintah bunuh diri tersebut. Saat ditenangkan oleh keluarganya, pasien mengamuk. Pada saat mengamuk, ia merasa seperti ada kekuatan dari luar yang mengatur dirinya. Keluhan ini hilang timbul, tergantung munculnya cicak, hujan, dan petir.4 tahun yang lalu, keluhan diatas dirasakan memberat. Pasien juga sempat melihat manusia berkepala lima pada saat menjaga warung sembako miliknya pada saat sore. Pasien tidak pernah melihat hal itu sebelumnya dan tidak mengenal wajah manusia berkepala lima tersebut. Manusia berkepala lima tersebut hanya memandang ke arah pasien yang sedang duduk di dalam warung selama kurang lebih lima menit, lalu kemudian hilang. Setelah kejadian tersebut pasien tidak dapat tidur sampai pagi karena badannya terasa berputar dan mendengar suara bisikan di telinga, samar-samar, yang terus menerus. Kondisi ini berlangsung selama kurang lebih empat bulan, sehingga selama waktu tersebut pasien tidak tidur. Menurut keterangan keluarga pasien, pasien hanya sulit tidur, bukan tidak tidur. Karena merasa terganggu, pasien mencoba berdoa baik secara Kristen maupun Islam tetapi keluhan tidak berkurang.Akhirnya pasien memutuskan untuk berobat ke RSKO untuk mengatasi masalah tidurnya. Ketika berobat keluhan sulit tidurnya, keluhan perlahan membaik dan pasien sudah mulai tidak bisa berbicara dengan cicak dan hujan. Namun suara berbisik di telinga dan berputar masih ada. Karena masalah biaya, pasien tidak melanjutkan pengobatan. Selama menghentikan pengobatan, keluhan pasien pada saat awal mulai muncul kembali perlahan-lahan.2.Riwayat gangguan medik Riwayat hipertensi, diabetes mellitus, kecelakaan, riwayat operasi disangkal. Pasien tidak mengakui pernah mengalami penyakit menular seksual. Pasien belum pernah melakukan pemeriksaan untuk HIV dan hepatitis C.

3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif , alkohol dan merokokMenurut keterangan, pasien mula-mula merokok mulai dari SMP. Awalnya, pasien merokok untuk coba-coba atas pengaruh teman-teman sebaya sehingga pasien merokok sekitar 2 bungkus sehari. Sekarang pasien masih perokok aktif dengan jumlah rokok sekitar 1 bungkus sehari. Pasien juga minum alkohol. Pasien awalnya meminum alkohol saat dia mulai bekerja. Pasien biasa mengkonsumsi bir, wine, dan juga vodka. Pasien sering ke diskotik dan minum alkohol sampai mabuk. Biasa ia meminum bir sekitar 2-3 botol, wine atau vodka sekitar 4-5 shot. Sekarang pasien tidak rutin mengkonsumsi alkohol, hanya pada saat-saat tertentu. Pasien terakhir minum alkohol satu minggu yang lalu hanya minum satu gelas bir. Riwayat penggunaaan narkoba disangkal.

4.Riwayat gangguan sebelumnya.

201320142006201020044

Tahun 2004 : Pasien pernah mendapat keluhan, halusinasi visual, auditorik, waham dikendalikan dan ditemukan thought withdrawal.Tahun 2006 : Keluhan halusinasi auditorik kembali muncul, waham dikendalikan.Tahun 2010 : Keluhan dari tahun 2006 masih berlanjut, ditambah dengan halusinasi visual, waham somatik dan insomnia. Pasien mulai berobat ke RSKO untuk masalah insomnianya.Selama 3 bulan pengobatan mulai terdapat perbaikan keluhan.Tahun 2013Keluhan halusinasi auditorik dan waham somatik muncul kembali dan lebih berat dari sebelumnya.Kegiatan sehari-hari pasien mulai terganggu.Pasien mulai berobat lagi ke RSKO.Tahun 2014Pasien masih dalam pengobatan. Pasien datang kontrol setiap bulan. Keluhan berkurang.

D. Riwayat Kehidupan Pribadi1. Riwayat perkembangan fisikPasien mengatakan bahwa dari cerita orang tuanya, pasien lahir secara normal di bidan dekat rumah. Pasien tidak mengetahui tentang imunisasi yang didapatkan, namun pasien mengatakan bahwa jarang sakit dan tidak pernah dirawat di rumah sakit dan tidak pernah mendapatkan pengobatan jangka panjang selain pengobatan yang sekarang sedang dijalani oleh pasien di RSKO.Secara fisik pasien tumbuh normal seperti teman- teman sebaya pasien.2. Riwayat perkembangan kepribadiana. Masa kanakPada masa kanaknya, pasien adalah anak yang mudah bergaul dengan teman-teman. Pasien tidak mengalami kesulitan untuk berkomunikasi dan berinteraksi dengan teman sebaya di lingkungan sekitar ia tinggal. b. Masa remajaPada masa remaja pasien memilki sangat banyak teman. Dari teman sekolah dimana pasien bersekolah maupun teman-teman dari sekolah lain yang dikenalnya di tempat nongkrong. Pasien sering bolos bersama teman sekolahnya dan berkumpul dengan teman lain, baik dari sekolah lain maupun teman-teman yang putus sekolah. Pergaulan masa remaja inilah pasien sudah mulai mengenal rokok dan mulai kehilangan minat untuk belajar. c. Masa DewasaPada masa dewasa pasien bekerja di sebuah hotel sebagai pelayan. Pasien memiliki hubungan baik dengan teman-teman di tempat kerjanya, pasien juga punya banyak teman di luar tempat kerjanya. Pasien merasa dirinya mudah bergaul dan baik terhadap teman-temannya. Pada masa ini pasien sudah memutuskan untuk hidup bersama dengan teman prianya tanpa status pernikahan.3. Riwayat pendidikanTK: Pasien mengatakan tidak ikut dalam pendidikan TK.SD: Pada saat SD pasien bersekolah dengan baik, tidak ada banyak kendala yang dialami oleh pasien, nilai nilai pelajaran di SD cukup memuaskan, dan tidak ada masalah keterlambatan dalam belajar. SMP: Menurut pengakuan pasien pada saat SMP, pasien mengalami kendala, terutama dalam pelajaran. Pasien sering bolos bersama teman- teman sekolahnya, pasien juga sering bandel, datang tidak tepat waktu dan sering tidak mengerjakan tugas yang diberikan di sekolah. Pasien mengalami kesulitan belajar karena tidak pernah mengikuti kelas dengan sungguh- sungguh.SMA: Pasien tidak mengikuti pendidikan SMA kerana sudah tidak ada keinginan untuk belajar. 4. Riwayat pekerjaanPasien awalnya bekerja di sebuah hotel di Jakarta sebagai pelayan selama kurang lebih 4 tahun. Selama bekerja pasien juga mendapatkan kursus bahasa Inggris dan kursus komputer. Pasien bergabung dalam kegiatan ini karena biaya di tanggung oleh pihak perhotelan dan setiap pelayan yang bekerja di hotel itu diwajibkan ikut kursus.Pasien pernah miliki warung yang menjual kebutuhan pokok namun pada tahun 2010 warung tersebut bangkrut. Pasien juga pernah menitipkan kue ke warung tetangga.5. Kehidupan beragamaPasien mengatakan mayoritas keluarga besar pasien beragama Islam, namun pasien menganut agama Kristen. Pasien memilih agama Kristen karena pasien sudah belajar agama Kristen, baik dari teman-teman di tempat kerja maupun dari saudara ibu pasien yang beragama Kristen Katolik. Pasien sempat rutin berdoa, namun tidak rutin untuk beribadah di gereja. Namun sekarang dia tidak lagi berdoa maupun pergi ke gereja.6. Riwayat kehidupan sosial dan perkawinanPasien mulai pacaran sewaktu SMP, namun menurut pasien itu hanya pacaran karena ikut-ikutan teman sebayanya. Pasien mulai serius berpacaran saat sudah bekerja di hotel. Dengan pria yang dipacarinya tersebut pasien memutuskan untuk hidup bersama namun tanpa stasus pernikahan. Pasien hidup bersama teman lelakinya ini selama kurang lebih 3 tahun, dan akhirnya pasien berpisah dengan pria itu karena keputusan bersama. Pasien tidak berganti pasangan saat tinggal bersama pria itu, pasien menggunakan kondom saat melakukan hubungan seks. Setelah itu pasien menikah dengan suami pertamanya, pada usia 23 tahun. Dengan suami pertamanya ini pasien pindah ke Kalimantan karena alasan pekerjaan suaminya. Kehidupan perkawinan dengan suami pertamanya berlangsung selama 15 tahun, namun tidak memiliki anak. Pasien bercerai dengan suami pada tahun 1996. Menurut pasien alasan perceraian mereka bukan kerena tidak memiliki anak tetapi kerena ada wanita lain yang menggangu suaminya. Pasien menyangkal saat ditanya mengenai adakah kekerasan dalam rumah tangga yang dilakukan oleh suami selama menikah sampai proses perceraian. Pasien mengatakan suami pertamanya sangat baik dan tidak pernah bersikap kasar terhadapnya. Bahkan setelah bercerai suami pasiennya memberikan modal usaha untuk membuka warung, dan hubungan mereka masih baik sampai sekarang. Setelah bercerai pasien menikah lagi dengan suami yang lebih muda 7 tahun usianya dari pasien. Dengan suami keduanya pasien pindah ke Jakarta. Kehidupan ekonomi dengan suami keduanya kurang baik dibandingkan dengan suami pertamanya. Suaminya keduanya bekerja sebagai supir di salah satu majalah swasta di Jakarta. Kerena menderita sakit pada tahun 2005 suami kedua pasien dibawa oleh keluarga suaminya ke Sulawesi untuk menjalani pengobatan, pasien tidak mengetahui secara pasti penyakit apa yang sedang diderita oleh suaminya itu. Pasien tidak ikut bersama suami karena masalah keuangan. Pada tahun 2006, pasien mendapatkan kabar dari keluarga suaminya bahwa suaminya meninggal.

E..RIWAYAT KELUARGAGambar pohon keluarga

: Gangguan jiwaPETUNJUK : Laki-laki : Laki-laki meninggal:

: Perempuan : Perempuan meninggal: Pasien

Pasien merupakan anak pertama dari delapan bersaudara. Sebelum orang tuanya meninggal, hubungan pasien dengan orang tuanya cukup baik. Orang tua pasien meninggal dunia pada tahun 2001 karena penyakit jantung. Pada mulanya ayahnya yang meninggal dunia diikuti ibunya 3 bulan kemudian. Tidak terdapat riwayat gangguan jiwa pada keluarga pasien.

F.SITUASI KEHIDUPAN SOSIAL SEKARANG Pasien tinggal bersama-sama dengan 3 orang adik perempuannya. Ketiga adik perempuannya sudah menikah. Kondisi sosial ekonomi keluarga tidak begitu baik. Pencari nafkah utama dalam keluarga adalah suami dari ketiga adik perempuannya. Dia hanya membantu ekonomi dengan menjual pulsa dekat rumah.Menurut pasien, hubungan dan interaksi dengan anggota keluarganya baik. Pasien menyangkal adanya konflik atau masalah dalam keluarga.Rumah tempat pasien tinggal berukuran kurang lebih 5 x 15 meter, letaknya di gang yang cukup ramai, jarak antar rumah disekitarnya berdekatan satu sama lain. Rumah ini terletak di samping RSKO sehingga pasien tidak mengalami kesulitan untuk berobat. Pasien mengakui bahwa dirinya kurang bergaul dengan tetangga sekitar rumahnya, karena pasien ingin fokus pada pengobatannya.

III. STATUS MENTAL Jumat, 25 April 2014 : Jam 14.00 WIB ; di rumah pasien

1. Deskripsi Umum1. Penampilan : Pasien seorang wanita berusia 53 tahun, penampilan fisik sesuai dengan usianya, kulit sawo matang dengan perawakan sederhana ,tinggi sekitar 155 cm, bentuk muka lonjong dan berambut panjang diikat. Ketika dilakukan wawancara, pasien mengenakan kaos merah lengan pendek, dengan celana pendek dan memakai sandal. Saat berjalan dan melakukan sesuatu gerakan pasien tampak normal seperti orang biasa. Tidak ada kelainan pada kulit di kedua tangan dan kaki pasien.1. Kesadaran1. Kesadaran neurologis/sensorium: Compos mentis1. Kesadaran psikiatrik: Tidak tampak terganggu1. Perilaku Aktivitas MotorikSebelum wawancara: Pasien tenangSelama wawancara : Pasien tenang, mampu berkomunikasi, tidak terdapat asosiasi longgarSesudah wawancara : Pasien tenang1. Sikap Terhadap Pemeriksa: Pasien bersikap tenang, menjawab semua pertanyaan dan tidak bertindak kasar terhadap pemeriksa.1. Pembicaraan 1. Cara berbicara : Spontan, merespons tiap pertanyaan, jelas jika berbicara1. Gangguan bicara: Tidak ada gangguan bicara.1. Alam Perasaan1. Suasana perasaan (mood): Eutimia2. Afek ekspresi afektifa. Stabilisasi: Stabilb. Keserasian: Serasi c. Pengendalian impuls : Dapat mengendalikan diri dengan baikd. Ekspresi : Baike. Dramatisasi: Tidak ada f. Empati : Baik

C. Gangguan Persepsia. Halusinasi : AdaHalusinasi auditorik: Pasien mengatakan bahwa dia sering mendengar suara lelaki berbisik dengan nada kasar pada telinganya namun tidak jelas apa yang dikatakan oleh suara tersebut karena terdengar samar-samar. Suara tersebut diatasi dengan menutup wajahnya saat mendengar suara itu.b. Ilusi: Tidak adac. Depersonalisasi : Tidak adad. Derealisasi: Tidak ada

D. Sensorium dan Kognitif (Fungsi Intelektual)1.Taraf pendidikan : SMP 2. Pengetahuan umum : cukup baik3. Kecerdasan : baik4. Konsentrasi : mampu memusatkan perhatian terhadap pertanyaan, 5.Orientasi:a. Waktu : baik (pasien dapat membedakan siang dan malam, tahu sekarang jam berapa, tanggal berapa).b. Tempat : baik (pasien mengetahui dirinya sekarang berada di rumah, jualan pulsa sejak pagi tadic. Orang : baik (pasien mengetahui dia sedang diwawancarai oleh dokter muda).d. Situasi : baik (pasien sadar sedang diwawancarai).6.Daya ingat : Jangka panjang: Baik (Pasien dapat menyebutkan tanggal lahirnya, tahun pasien menikah) Jangka menengah: Baik (pasien pasien masih ingat kalau beberapa hari yang lalu ketemu dengan dokter dan berbincang - bincang ) Jangka pendek: Baik (pasien masih mengingat apa yang dimakan tadi siang.) Segera : Baik (pasien dapat mengingat dosis obat yang harus dimakannya selepas diberitahu oleh dokter muda)7. Pikiran abstraktif: Baik (Pasien dapat memahami arti peribahasa)8. Kemampuan Visuospasial : Baik9. Kemampuan menolong diri : Baik (Pasien dapat mandi, makan, minum dan berpakaian sendiri)

E. Proses Pikir1.Arus pikir : cepat - Produktivitas : Bicara banyak, banyak ide- Kontinuitas : Menjawab setiap pertanyaan dengan baik, tidak ada asosiasi longgar -Hendaya Berbahasa : Tidak ada2.Isi pikir :- Preokupasi dalam pikiran : Tidak ada- Waham: Waham somatikPasien merasa dirinya seperti berputar, namun bukan tubuhnya ataupun pandangannya yang berputar tetapi di dalam dirinya yang terasa seperti berputar.- Obsesi : Tidak ada- Fobia : Tidak ada- Gagasan Rujukan : Tidak ada- Gagasan Pengaruh : Tidak ada

F. Pengendalian ImpulsTidak terganggu

G. Daya NilaiDaya nilai sosial : Tidak terganggu Uji Daya Nilai : Tidak terganggu Daya Nilai Realitas : Tidak terganggu

H. Tilikan : Derajat IV (Menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan, namun tidak memahami penyebab sakitnya)

I. Reliabilitas: Dapat dipercaya

IV. PEMERIKSAAN FISIKA. Status Internus :1. Keadaan umum : Tampak sakit ringan2. Kesadaran : Compos Mentis3. TD: 120/80 mmHg4. Nadi : 78 x/menit5. Suhu Badan : 36,7C6. Frekuensi Pernapasan : 20 x/menit7. Bentuk tubuh : Astenikus8. Sistem kardiovaskular: BJ I,II regular, murni, murmur (-), gallop (-)9. Sistem respiratorius : Suara napas vesikuler di kedua lapang paru, Wheezing (-/-), Ronkhi (-/-).10. Sistem gastro-intestinal: Perut datar, bising usus (+) normal , hepar tidak teraba membesar, lien tidak teraba membesar 11. Sistem muskuloskeletal: Atrofi otot (-), deformitas (-), range of movement baik12. Sistem urogenital: Ballotement (-/-), nyeri ketok CVA (-/-)B. Status neurologis : 1.Saraf kranial(I-XII): Tidak dilakukan2. Gejala rangsang meningeal: Tidak dilakukan3. Mata: Refleks cahaya langsung (+/+), reflex cahaya tidak langsung (+/+)

V.PEMERIKSAAN PENUNJANG Tidak dilakukan

VI.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNASeorang perempuan berusia 53 tahun, dengan tinggi badan 155cm, penampilan fisik sesuai usianya, kulit sawo matang, dan bentuk muka lonjong di wawancara dirumahnya sendiri pada tanggal 25 April 2014. Pada saat diwawancara, pasien mengenakan kaos merah lengan pendek, dengan celana pendek dan memakai sandal. Saat berjalan dan melakukan sesuatu gerakan, pasien tampak normal seperti orang biasa.Pasien mengeluh bahwa dirinya merasa seperti berputar. Bukan badan, kepala, atau pandangannya yang berputar, namun seperti didalam dirinya yang berputar sejak 1 tahun lalu. Pasien juga sering mendengar bisikan yang terdengar samar-samar seperti suara laki-laki. Semua diawali sejak 8 tahun lalu, ketika mulai mendengar cicak, hujan, dan petir berbicara. Pada saat hujan, pasien lebih memilih menyendiri dikamar. Ketika ditenangkan oleh keluarganya,pasien mengamuk seperti ada kekuatan yang mengontrol dirinya. 4 tahun lalu , pasien juga pernah melihat manusia berkepala lima, yang sebelumnya belum pernah dilihat. Setelah kejadian itu, pasien tidak dapat tidur karena terus-menerus mendengar suara bisikan yang berlangsung sekitar 4 bulan. Pasien sempat berobat di RSKO untuk masalah tidurnya, yang kemudian berhenti karena masalah biaya. Kemudian karena tidak berobat keluhan kembali muncul dan memberat serta mengganggu kegiatan sehari-hari sehingga pasien mulai berobat kembali pada tahun 2013 hingga sekarang secara rutin 1 bulan sekali.Terdapat riwayat sebelumnya pernah melihat bayangan suaminya, padahal suaminya sedang bekerja. Pasien juga pernah merasa dapat berbicara dengan cicak dan hujan. Pasien pernah mengeluh dirinya merasa ditarik keluar dari ubun-ubun hingga pikirannya kosong.Pasien adalah perokok aktif yang sudah merokok sejak SMP, sekarang merokok 1 bungkus perhari. Pasien juga pernah mengkonsumsi alkohol, yang dimulai pada saat pasien bekerja di hotel, dan mulai aktif saat pasien sering pergi ke diskotik. Pasien biasa mengkonsumsi alkohol hingga mabuk, namun sekarang sudah tidak rutin mengkonsumsi.Tidak terdapat gangguan perkembangan fisik dari kanak-kanak hingga dewasa. Riwayat pendidikan pasien berhenti sekolah saat SMP karena malas sekolah dan sering membolos. Pasien sebelumnya pernah kerja di hotel sebagai pelayan sekitar 4 tahun. Pasien adalah seorang yang beragama Kristen, namun belakangan dia jarang beribadah dan berdoa. Pasien sebelum menikah pernah hidup serumah dengan pacarnya sekitar 3 tahun, yang diakuinya selama 3 tahun itu berhubungan seks, pasien tidak memakai pengaman. Lalu pasien menikah dengan suami pertamanya saat usia 23 tahun, yang kemudian berakhir setelah 15 tahun menikah karena adanya wanita idaman lain. Kemudian pasien menikah lagi dengan pria lain, namun suaminya meninggal pada tahun 2005.Dari status mental didapatkan, pasien sadar compos mentis, nampak tenang, sikap terhadap pemeriksa baik, bicara jelas. Mood eutimia, dengan afek serasi. Terdapat gangguan halusinasi auditorik, berupa suara laki-laki yang terdengar samar-samar. Pengetahuan umum baik, orientasi terhadap waktu, tempat, orang, dan situasi juga baik. Daya ingat segera, jangka pendek, dan panjang baik, dan pikiran abstrak juga baik. Terdapat waham somatik, berupa dirinya merasa berputar, bukan secara fisik, tetapi seperti dalam dirinya yang berputar. Daya nilai tidak terganggu, dan tilikan derajat IV.

VII. FORMULASI DIAGNOSTIKSusunan formulasi diagnostik berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna dengan urutan untuk evaluasi multi aksial seperti berikut :

AKSIS I (Gangguan Klinis dan Kondisi Klinis)Berdasarkan ikhtisar penemuan bermakna, kasus ini dapat digolongkan dalam:1. Gangguan jiwa karena : Gejala kejiwaan berupa: waham somatik, halusinasi auditorik Distress/Penderitaan/Keluhan: waham somatik berupa terasa berputar cukup mengganggu dirinya sehingga aktivitas sehari-hari menjadi terbengkalai.2. Gangguan mental fungsional karena : Tidak terdapat gangguan kesadaran neurologik. Terdapat faktor organik spesifik yang berhubungan dengan gangguan jiwanya. Tidak didapatkan riwayat penyalahgunaan obat dan zat psikoaktif. 3. Gangguan psikotik, karena adanya hendaya dalam menilai realita yang dibuktikan dengan adanya : Waham somatik: Pasien mengatakan bahwa dirinya terasa seperti berputar Halusinasi : Ditemukan halusinasi auditorik. Pasien mengatakan bahwa dia sering mendengar suara laki-laki berbisik di telinganya. Gangguan fungsi /hendaya: Gangguan dalam sosialisasi, bekerja, dan penderitaan diri.

AKSIS II : Gangguan Kepribadian dan Retardasi MentalBelum dapat dinilai.

AKSIS III : Kondisi Medis UmumTidak didapatkan kelainan.

AKSIS IV : Problem Psikososial dan LingkunganPasien jarang berkomunikasi dengan tetangga-tetangga dikarenakan alasan ingin fokus untuk penyembuhan.AKSIS V : Penilaian Fungsi Secara Global Menurut nilai Global Assesment of Function (GAF):Skala GAF saat ini : 76Skala GAF (satu tahun sebelumnya) : 45

VIII. EVALUASI MULTIAKSIALAksis I:Skizofrenia paranoid (F20.0)Aksis II:Tidak ada.Aksis III:Tidak ada.Aksis IV: Masalah dengan lingkungan sosial .Aksis V : Global Assesment of Function (GAF) scale:Skala GAF saat ini: 76Skala GAF (satu tahun sebelumnya) : 45IX. PROGNOSISFaktor yang mengarah pada prognosis baik: Sikap pasien cukup kooperatif Pasien saat ini mampu menjalani kebutuhan sehari-hari tanpa bantuan. Dukungan dari keluarga baik karena pasien tinggal bersama dengan keluarganya.Faktor yang mengarah pada prognosis buruk : Onset usia muda Adanya simptom negatif : menarik diri, menyendiri, malas beraktivitas sehari-hari.Kesimpulan prognosis: Ad vitam : Dubia ad bonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonam

X. DAFTAR PROBLEM1.Organobiologik:Tidak ada 2.Psikologis: Waham somatik, halusinasi auditorik3.Sosiobudaya: Hendaya dalam fungsi sosial (kurang bersosialisasi)

XI. PENATALAKSANAANa.Psikofarmaka Clozapine tablet 4 mg 2x1 Sebagai antipsikotik atipikal, untuk gejala positif dan negatif pasien.b.Psikoterapi Berupa psikoterapi suportif, dengan melakukan pendekatan kepada pasien yang bertujuan agar pasien dapat mengungkapkan isi hatinya, keluhannya, mengatasi masalahnya (menenangkan pasien), penyuluhan atau konseling untuk membantu pasien mengerti dirinya sendiri secara lebih baik serta dapat menyesuaikan diri, dan juga memberikan bimbingan agar pasien minum obat dengan teratur. Psikoedukasi keluargaTerapis membantu keluarga dan pasien untuk memahami dan mempelajari skizofrenia serta harus menganjurkan diskusi mengenai episode psikotik serta peristiwa yang mengarah ke sana. Keluarga disarankan untuk memperhatikan pengobatan pasien supaya teratur, tidak menjauh dari pasien, dan memberikan pasien pekerjaan dibawah pengawasan.Terapi keluarga untuk jangka panjang sebagai strategi mengatasi masalah dan mengurangi stres serta menuju reintegrasi bertahap pasien ke kehidupan sehari-hari. Terapi keluarga khususnya efektif dalam mengurangi relaps.Terapi kelompokTerapi kelompok berfokus pada rencana, masalah, dan hubungan dalam kehidupan nyata. Kelompok dapat berorientasi perilaku, psikodinamis, atau berorientasi tilikan atau suportif. Terapi kelompok efektif untuk mengurangi adanya isolasi sosial.