LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana

5/28/2018 LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana

1/30

BAB I

STATUS PASIEN

1. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. SS

Jenis Kelamin : Laki-laki

Usia : 22 tahun

Pekerjaan : TNI AD/PRADA

Aama : Islam

Status Pernikahan : !elum menikah

Suku !ansa : Ja"a

Tl. #asuk RS : $% Januari 2%&'

2. ANAMNESIS

Dilakukan all(anamnesis )enan keluara *asien *a)a tanal 2+ ,eruari 2%&'

2.1. Keluhan Utama

Sentakan erulan *a)a ke)ua tanan )an kaki

2.2. Keluhan Tambahan

Ti)ak a)a

2.3. Riwayat Penyakit Sekaan!

Pasien )atan ke *(li sara RSPAD )enan keluhan sentakan erulan *a)a ke)uatanan )an kaki sejak & hari seelum masuk rumah sakit. Sentakan terja)i se*anjan hari

seanak 0-&% kali *er menit )enan )urasi 2-$ )etik setia* sentakan1 terutama ila *asien

)i*anil )an men(a untuk ererak tan*a menalami hilan kesa)aran. Saat sentakan

terja)i ke)ua tanan )an kaki *asien se*erti menekuk )an kaku1 kemu)ian setelah sentakan

ke)ua tanan )an kaki rileks kemali. !entuk sentakan selalu sama )an ti)ak )a*at )i

k(ntr(l. Sentakan timul saat *asien teranun )an hilan saat *asien se)an ti)ur. Jika

*asien kuran ti)ur1 sentakan menja)i leih serin.Pasien ti)ak merasakan a)ana ejala

1


2/30

tertentu seelum terja)i sentakan.

Keluhan se*erti mulut erusa1 )emam1 neri ke*ala1 mual muntah1 hi*ertensi1

)iaetes mellitus1 )an kelemahan tuuh )isankal (leh *asien. Pasien jua menankal

memiliki keiasaan se*erti mer(k(k1 menk(nsumsi alk(h(l1 (at-(atan mau*un

melakukan huunan seksual )enan multiple partnertan*a menunakan *enaman.

Pasien memiliki ri"aat jatuh )ari se*e)a m(t(r 3 ulan an lalu1 ke*alana

terentur as*al saat m(t(r se)an menanjak. Setelah keja)ian1 keluhan se*erti neri ke*ala1

)emam1 mual muntah1 *insan )an kejan )isankal (leh *asien. Kira-kira )ua ulan

setelah jatuh1 *asien meneluh merasakan ke)ua lenan )an tunkai serin menentak-

nentak. 4m*at ulan setelah keelakaan1 keluhan menentak-nentak menja)i semakin

serin )an menanu akti5itas *asien1 sehina *asien )ira"at )i rumah sakit )i Pa*ua

selama $ minu teta*i ti)ak a)a *eraikan. Keluara *asien ti)ak menetahui tin)akan

atau (at-(atan a*a an telah )ierikan ke*a)a *asien selama )ira"at )i Pa*ua.

Karena ti)ak a)a *eraikan selama *era"atan )i Pa*ua1 *asien )irujuk ke RSPAD

6at(t S(er(t( untuk men)a*atkan *enananan leih lanjut. Saat *erjalanan )ari Pa*ua ke

Jakarta1 k(n)isi *asien memuruk1 sentakan menja)i semakin serin hina saat turun )ari

*esa"at *asien ti)ak )a*at erjalan sen)iri karena sentakan an semakin serin. Pasien )i

ra"at selama &% hari )i Pera"atan Umum RSPAD 6at(t S(er(t(. Di RSPAD )ilakukan

*emeriksaan 4461 7T-San ke*ala )an #RI/#RA ke*ala1 hasilna ti)ak a)a kelainan )an

)alam atas n(rmal. Pen(atan an )ierikan selama ra"at ina* a)alah arama8e*ine1

)e*ak(te1 *iraetam )an 5itamin.

Kea)aan *asien saat *ulan1 terka)an masih a)a sentakan *a)a tanan )an tunkai

teta*i *asien su)ah )a*at melakukan keiatan sehari-hari tan*a antuan (ran lain. Sejak

ulan (kt(er 2%&$1 *asien melakukan ra"at jalan )an k(ntr(l ke *(li sara RSPAD 6at(t

S(er(t( seara teratur setia* satu ulan sekali )an ti)ak *ernah *utus (at. 9at an

*asien k(nsumsi sejak a"al sam*ai sekaran a)alah De*ak(te )an 7arama8e*ine1

)iminum $ sehari. Ini meru*akan ke)ua kalina *asien )ira"at )enan keluhan seru*a.

2.". Riwayat Penyakit Dahulu

Ti)ak a)a

2.#. Riwayat Penyakit Kelua!a

2


3/30

Aah *asien memiliki ri"aat kejan saat keil1 teta*i su)ah ti)ak *ernah kamuh.

2.$. Riwayat Kelahian% Petumbuhan &an Pekemban!an

Pasien lahir uku* ulan1 s*(ntan1 ti)ak a)a k(m*likasi )enan erat lahir $+%%

ram )an )iantu (leh i)an. Pasien men)a*atkan ASI hina usia $ ulan1 )an

men)a*atkan imunisasi lenka*. Pertumuhan )an *erkemanan *asien )alam atas

n(rmal.

3. PEMERIKSAAN 'ISIK

Dilakukan *a)a tanal 2+ ,eruari 2%&'

Kea)aan Umum : Tam*ak sakit se)an

Kesa)aran : 7(m*(s mentis1 4';+#

Tekanan )arah kiri : &&%/=% mm>

,rekuensi Na)i kanan : =' /min

,rekuensi na)i kiri : =' /min

,rekuensi na*as : &3 /min

Suhu : $< ?7

!erat !a)an : ++ k

Tini !a)an : &


4/30

Paru : erakan )a)a simetris ti)ak a)a an tertinal1 suara na*as )asar 5esikuler1

ti)ak a)a "hee8in )an r(nki

A)(men : )atar1 isin usus @B n(rmal1 su*el1 ti)ak a)a neri tekan1 he*ar )an lien

ti)ak teraa *emesaran

4kstremitas : akral hanat1 capillary refill timeC 2 )etik

3.2. Statu( P(ikiati(

Tinkah laku : aik

Perasaan hati : aik

9rientasi : aik

Jalan ikiran : aik

Daa inat : aik

3.3. Statu( Neu*l*!i(

$.$.&. Tan)a Ransan #enineal

Kaku Ku)uk : neati

Laseue : neati / neati

Kerni : neati / neati

!ru)8inski I : neati / neati

!ru)8inski II : neati / neati

$.$.2. Peninkatan Tekanan Intra Kranial

Penurunan Kesa)aran : neati

Neri Ke*ala : neati

#ual : neati

#untah Pr(ektil : neati

!ra)ikar)i relati5e : neati

4


5/30

$.$.$. Ner5us Kranialis

KANAN KIRI

N.I +,-'AKT,RIUS

Daa *enhin)u !aik !aik

N.II +,PTIKUSKetajaman *enlihatan !aik !aik

Penenalan "arna !aik !aik

La*an *an)an !aik !aik

,un)us Ti)ak )i*eriksa

N.III +,KU-,M,T,RIUS / N.I0 +TR,K-EARIS / N.0I +ABDUSENS

Pt(sis Neati Neati

Staismus Neati Neati

Nistamus Neati Neati

4ks(*talmus Neati Neati

4n(*talmus Neati Neati

6erakan (la mata !aik keseala arah !aik keseala arah

Ukuran *u*il $ mm $ mm

!entuk *u*il !ulat !ulat

P(sisi Ditenah Ditenah

Releks ahaa lansun P(siti P(siti

Releks ahaa ti)ak lansun P(siti P(siti

Releks ak(m()asi Sulit )inilai

N.0 +TRI)EMINUS

#eniit !aik !aik

#emuka mulut !aik !aik

Sensiilitas

Atas

Tenah

!a"ah

!aik

!aik

!aik

!aik

!aik

!aik

Releks masseter P(siti P(siti

Releks 8i(matikus P(siti P(siti

Releks k(rnea P(siti P(siti

Releks ersin P(siti P(siti

N.0II +'ASIA-IS

Kerutan )ahi Simetris SimetrisKe)i*an mata !aik !aik

Li*atan nas( laial !aik !aik

Su)ut mulut !aik !aik

#enerutkan )ahi !aik !aik

#enerutkan alis !aik !aik

#enutu* mata !aik !aik

#erinis !aik !aik

#enemunkan *i*i !aik !aik

6erakan ersiul Sulit )inilai

Daa *enea*an li)ah 2/$ Sulit )inilai

5


6/30

)e*an

>i*erlakrimasi Ti)ak a)a Ti)ak a)a

Li)ah kerin Ti)ak a)a Ti)ak a)a

N.0II +AKUSTIKUS

#en)enar suara esekan jari

tanan !aik !aik

Test sh"aah Sulit )inilai

Test rinne Sulit )inilai

Test "eer Sulit )inilai

N.I +)-,SS,'ARIN)EUS

Arus arin !aik

P(sisi u5ula Ditenah

Daa *enea*an li)ah &/$

elakan!aik

Releks muntah !aik N. +0A)US

!ersuara !aik

#enelan !aik

N.I +AKSES,RIUS

#emalinkan ke*ala !aik !aik

#enankat ahu !aik !aik

N.II +IP,)-,SUS

#enjulurkan li)ah !aik

Kekuatan li)ah !aik

Atr(i li)ah Ti)ak a)a

Artikulasi Jelas

trem(r Ti)ak a)a

$.$.'. #(t(rik

6erakan : erakan in5(lunter @B *a)a ke)ua tanan )an kaki

Kekuatan : '''' ++++

'''' ++++

!entuk : atr(i eutr(i

atr(i eutr(i

T(nus : hi*(t(nus n(rmal

hi*(t(nus n(rmal

$.$.+. Releks ,isi(l(is

KANAN KIRI

!ie*s

Trie*s

6


7/30

Patella

Ahilles

Din)in Perut

7remaster Ti)ak )ilakukan *emeriksaan

S*inter Anii Ti)ak )ilakukan *emeriksaan

$.$.(man Tr(mner - -!ainski - -

7ha))(k - -

9*enheim - -

6(r)(n - -

Shaeer - -

R(s(llim( - -

#en)el !ehtere" - -

Kl(nus Paha - -

Kl(nus Kaki - -

$.$.0. Sensiilitas

KANAN KIRI

Neri !aik !aik

Suhu !aik !aik

Taktil !aik !aik

;irasi !aik !aik

P(sisi !aik !aik

Tekan Dalam !aik !aik

$.$.=. K((r)inasi )an Keseimanan

Test R(mer : sulit )inilai

Test Tan)em : sulit )inilai

Test ,uku)a : sulit )inilai

Dis)ia)(k(kenesis : sulit )i nilai

Re(un) Phen(men : sulit )inilai

Tes Telunjuk >i)un : aik

Tes Telunjuk Telunjuk : aik

7


8/30

Tes Tumit Lutut : aik

$.$.3. ,unsi 9t(n(m

#iksi : aik

Deekasi : aik

$.$.&%. ,unsi Luhur

,unsi !ahasa : aik

,unsi 9rientasi : aik

,unsi #em(ri : aik

,unsi 4m(si : aik

,unsi K(nisi : aik

". PEMERIKSAAN PENUNAN)

".1. -ab*at*ium

ENIS

PEMERIKSAAN

ASI- NI-AI RUUKAN

435425241" 4#5425241" 165425241"

>4#AT9L96I

>em(l(in

>emat(krit

4ritr(sit

Leuk(sit

Tr(m(sit

#7;

#7>

#7>7

&$.ill

+. R(**er A1 !r("n R. 2%%+. A)ams an) ;it(rOs Prini*le ( Neur(l( =

th

4)iti(n. USA:#6ra"->ill

LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS - Kejang Parsial Sederhana