Oleh :NABILLA102011101088

LAB/ SMF ILMU KESEHATAN MATAFK UJ - RSD dr. SOEBANDI JEMBER2014

LAPORAN KASUS

IDENTITAS PASIENNama: Ny. HalimahUmur: 69 thJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: Ibu Rumah TanggaSuku: JawaNo RM: 02.32.83Alamat: Jl. Belimbing 69, JemberTgl Pemeriksaan: 07 Mei 2014

ANAMNESISKeluhan Utama:Penglihatan kabur.

Riwayat Penyakit Sekarang: Pasien mengeluhkan penglihatannya kabur sejak 2 bulan yang lalu. Pasien merasakan mata kiri terasa kabur terlebih dahulu, kemudian disusul dengan mata kanan sejak kira-kira 1 bulan yang lalu. Pasien merasakan penglihatannya kabur secara perlahan-lahan.Pasien tidak melihat seperti dalam terowongan, tidak melihat benda kecil melayang ataupun bintik-bintik hitam, tidak melihat pelangi saat melihat sumber cahaya, tetapi merasa silau bila berada di tempat terang. Mata tidak terasa pegal, tidak merah, tidak berair ataupun nyeri, namun kadang-kadang terasa kering.

Pasien tidak merasa melihat benda yang ukurannya lebih kecil atau lebih besar. Pasien tidak pernah mempunyai riwayat trauma pada kedua matanya. Pasien mengaku tidak sering menderita sakit mata ataupun memakai obat tetes mata sebelumnya.

ANAMNESISRiwayat Penyakit Dahulu:(-)

Riwayat Penyakit Keluarga:Tidak ada keluarga yang mempunyai keluhan yang sama dengan penderita.

Riwayat Pemberian Obat:Tidak pernah menggunakan obat mata.

Riwayat Penggunaan Kacamata:belum pernah menggunakan kacamata

STATUS GENERALISKeadaan umum: Baik Kesadaran: Compos MentisTD: 130/80 mmHgNadi: 88 x/ menitSuhu: 36.8CRR: 22 x/ menit

STATUS OFTAMOLOGI

ODOSVisus6/601/60Pinholetidak majutidak majuPalpebraedema (-)edema (-)Konjungtivahiperemi (-)hiperemi (-)BMDdangkaldangkalKorneaJernihjernihPupilleukokorea (+), RP (+), diameter 3 mm, isokor, regulerleukokorea (+), RP (+) diameter 3 mm, isokor, regulerLensaagak keruhagak keruhIriscoklat, radiercoklat, radierTIO17,3 mmHg18,9 mmHg

STATUS OFTALMOLOGIPOST MIDRIASIL

ODOSVisus6/601/60Pupilleukokorea (+), diameter 6 mm isokor,regulerleukokorea (+), diameter 6 mm isokor, reguler

Lensakeruh sebagiankeruh sebagianIris shadow++Fundus reflex+ (bayangan hitam pada bagian inferior dgn latar jingga)+ (bayangan hitam pada bagian inferior dgn latar jingga)

ODOS

RESUMERPS:Ny. Halimah, 69 tahun, mengeluhkan penglihatannya kabur sejak 2 bulan yang lalu. Pasien merasakan mata kiri terasa kabur terlebih dahulu dibanding mata kanan.Pasien tidak melihat seperti dalam terowongan, tidak melihat benda kecil melayang ataupun bintik-bintik hitam, tidak melihat pelangi saat melihat sumber cahaya, silau bila berada di tempat terang. Mata tidak terasa pegal, tidak merah, tidak berair ataupun nyeri, namun kadang-kadang terasa kering. Pasien tidak merasa melihat benda yang ukurannya lebih kecil atau lebih besar. Riwayat trauma dan pengobatan disangkal.

Pemeriksaan Fisik:KU: BaikKes: Compos mentisTD: 130/80 mmHgNadi: 88 x/menitSuhu: 36.8CRR: 22 x/ menit

Status Oftalmologi:Pre midriasilOD: visus 6/60, PH tidak maju, pupil leukokorhea (+), diameter 3 mm, RP (+), lensa agak keruh, TIO:17,3 mmHgOS: visus 1/60, PH tidak maju, pupil leukokorhea (+) diameter 3 mm, RP(+), lensa agak keruh, TIO: 18,9 mmHg.Post MidriasilOD: 6/60, PH tidak maju; OS: 1/60, PH tidak maju, lensa keruh sebagian pada ODS, iris shadow ODS +/+, fundus reflex ODS +/+.

DIAGNOSISODS Katarak Senilis Imatur

DIAGNOSIS BANDINGSenil makula degeneratifKekeruhan badan kaca degeneratif

PENATALAKSANAANNeurodex tab 1 dd IMatovit AX tab 1 dd ITetes mata Lyteers 5 dd gtt I ODS

PROGNOSISdubia at bonam

POA DIAGNOSISSlit lamp ODSFunduskopi ODS

POA TERAPISlit lampUntuk mengetahui adanya kelainan pada segmen anterior (kornea, BMD, iris, pupil, lensa).Melihat derajat kekeruhan lensa agar dapat diterapi sesuai indikasi.

Funduskopi Kelainan segmen posterior

POA EDUKASIMenjelaskan kepada pasien bahwa kedua matanya menderita katarak atau kekeruhan lensa yang diakibatkan proses penuaan namun kekeruhan belum ke tahap keruh seluruh lensa sehingga diberikan pengobatan medikamentosa terlebih dahulu yang bertujuan untuk menghambat perkembangan katarak.Diperlukan pemeriksaan lebih lanjut untuk melihat penyakit penyerta dan komplikasi yang mungkin terjadi.Kontrol teratur untuk memantau hasil pengobatan, perjalanan penyakit, mendeteksi adanya komplikasi yang terjadi.

POA REHABILITASIPemberian kaca mata pelindung.