Laporan Kasus IndividuAnestesi Umum Operasi Debridemant

pada Pasien Fraktur Terbuka Pedis Dextra

Disusun Oleh:

Sukamto1008113537Pembimbing :

dr. Vera Muharrami, M.Ked (An), Sp.AnKEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2014STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas Pasien

Nama Pasien: Tn. KWPUmur

: 18 tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Status

: Belum MenikahAgama : IslamNomor RM: 861544Pekerjaan: Pelajar

Tgl Operasi : 9 Agustus 2014I. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Luka terbuka dan sakit pada kaki kanan 1 hari SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang : 1 hari SMRS, pasien mengalami kecelakaan lalulintas saat membawa motor >< mobil dengan kecepatan 45 km/jam. Pasien tidak memakai helm saat kecelakaan. Setelah kecelakaan pasien tidak ada mual dan muntah. Pasien juga tidak mengalami penurunan kesadaran setelah kecelakaan. Setelah kecelakaan, pasien dibawa berobat ke RS Thursina kemudian pasien dirujuk ke RSUD Arifin Achmad dan kemudian direncanakan operasi debridemant Cito. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada keluarga yang mengalami kejadian yang sama. Riwayat Penyakit Dahulu: Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma. Tidak ada riwayat alergi obat. Riwayat Operasi Sebelumnya : Tidak ada Riwayat Anestesi Sebelumnya : Tidak ada

II. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis

Keadaan umum: Tampak sakit ringan.Kesadaran

: Komposmentis (GCS 15)Vital sign

TD : 120/80 mmHg

Nadi : 84 x/i

Nafas : 21 x/i Suhu : 37,90C

Berat badan: 53 kga. Airway Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas. Penilaian LEMON L (Look) : Tidak terdapat kelanian. E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien >3 jari.

Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.

Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari M (mallampati Score) : Grade 1 (PUSH). O (Obstruction) : Trauma (-), Sumbatan (-) N (Neck Mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan leher.b. Breathing Respiratory Rate (RR) : 21 kali/menit. Suara napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan Tidak ada retraksi iga

Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasanc. Circulation Akral hangat, merah, kering. Heart Rate (HR) 84 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur. Capillary refill time (CRT) < 2 detik. Tekanan darah : 120/80 mmHg. Konjungtiva tidak anemis.d. Disability : GCS 15 Exposure : Pasien diselimuti.

III. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Pemeriksaan kepala

Mata: Kojungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif, Isokor Tampak Vulnus Eksoriasi pada pipi kiri

Mulut: Sianosis (-), Gigi palsu (-) Mandibula: Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas Leher: tidak terdapat kekakuan leher, tidak ada pembesaran KGB.Pemeriksaan Thorax : Paru dan jantung dalam batas normalPemeriksaan Abdomen : Perut datar, bising usus (+) normal, perkusi

timpani, nyeri tekan (-) pada ke-4 kuadran abdomen.Pemeriksaan Ekstremitas : Tampak Vulnus laceratum pada pedis dextra yang sudah di hecting

Tampak Vulnus Eksoriasi lengan atas kanan dan kiri.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin

Hb

: 13,6 g/dL

Ht

: 44,6 %

Leukosit: 23600 /mm3

Trombosit: 247000/mm3Rontgen ThoraxCor: besar dan bentuk normal

Pulmo: corakan bronkovaskular normal. Infiltrat (-)Diafragma dan sinus kostofrenikus normal

Diagnosis

: Fraktur terbuka pada metatarsal 2 pedis dextra

fraktur terbuka pada tulang navicular Fraktur terbuka pada metatarsal 5 pedis dextra Penatalaksanaan: DebridemantAnastesi

: General anestesi teknik ETStatus ASA

: ASA IPersiapan pasien

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi. Pasien di instruksikan mandi sebelum menjalani tindakan operasi dan menjaga oral hygiene. Pasien dipastikan ada atau tidak menggunakan gigi palsu, kalau ada dilepas sebelum tindakan operasi. Memasang akses intravena (18 G) di tangan kiri dengan menggunakan tranfusi set dan memberikan pasien loading cairan kristaloid. Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat ditubuh pasien. Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi. Pasien diposisikan tidur telentang. Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 87 x/i, tekanan darah 130/70 mmHg, dan saturasi oksigen 100%. Terapi CairanCara rehidrasi:

Nilai status rehidrasi, banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc. Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses yang terus menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah:

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami defisit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalirkan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. Pada pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 500 cc cairan RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 53 kg dimana kebutuhan cairan maintenance adalah 93cc/jam dan pasien ini disarankan puasa selama 6 jam sebelum operasi, tetapi kenyataannya pasien puasa selama 6,5 jam. Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah 604,5 cc. Pemberian cairan

EBV (Estimated Blood Volume)= 65 x BB

= 65 x 53=3445 cc

Persiapan alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.

Mempersiapkan stetoskop, laringoskop, oropharynx airway (guedel) ukuran 8 cm, ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit 20 cc, introducer, hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang suction.

Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, danm 10 ccObat Anastesi umum

Midazolam 5 mg

Fentanyl 100 mcg

Propofol 100 mg

Atracurium 30 mg

Oksigen dan N2O 3 L/m Sevoflurane 1,5 Vol. %Tahapan anastesi1. Premedikasi

Dengan akses intravena, diberikan bolus Midazolam 5 mg, kemudian lanjutkan dengan pemberian bolus Fentanyl 100 mcg.2. Oksigenasi

Alirkan O2 3 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah pasien3. Induksi

Bolus propofol 100 mg sambil Alirkan O2 3 L/menit + Sevoflurance 1,5 Vol% melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah pasien Selanjutnya cek respon reflek bulu mata Pasien dilakukan induksi pada pukul 22.30 Wib4. Ventilasi Pada saat refleks bulu mata (-) diberikan ventilasi pada pasien diikuti dengan pemberian bolus atracurium 30 mg. Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, Pasang face mask, dan berikan aliran 02 3 L/menit ditambah dengan aliran N2O 2 L/menit dan aliran sevoflurane 1,5 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama 3 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.5. Laringoskopi

Lepaskan Face mask. Pasang alat laringoskop dengan blade, pegang laringoskop dengan tangan kiri. Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser kekiri, posisi kan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga pangkal lidah, terlihat epiglotis, dibelakang epiglotis terlihat plica vokalis. Laringoskopi pertama pada pasien ini gagal karena tidak tampak epiglotis dan dilanjutkan dengan ventilasi hingga SaO2 pasien bagus kemudian dilanjutkan dengan tahapan laringoskopi. Intubasi kedua kali gagal juga karena selang ETT masuk ke esofagus. Kemudian dilanjutkan pemberian ventilasi pada pasien ini dan pasien diberikan fentanil 50 mcg. Setelah SaO2 pasien bagus dilanjutkan kembali ke tahapan laringoskopi. Pada laringoskopi ke-3 kali ini baru tampak plica vokalis. 6. Intubasi Setelah tampak plica vokalis, masukan ETT (Endotracheal tube) no.7 dengan tangan kanan sampai batas garis hitam pada ETT. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara nafas yang simetris kiri dan kanan pada saat memompa balon dan pergerakan dinding dada simetris. Bila telah simetris, fiksasi interna dengan mengembangkan balon ETT dengan spuit 20 cc sebanyak 15 cc dengan udara. Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien dengan plester, pindahkan dari pernafasan manual spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 400 dengan frekuensi 12x/menit.Maintenance

Inhalasi O2 2 L/menit, N2O 2 L/menit, dan sevoflurane 1,5 vol %. Pemberian Dexamethason 10 mg secara iv Pemberian Ketorolac 30 mg secara iv Pemberian Pethidin 50 mg IM

Ekstrase 1 g ivEkstubasi

Pasien dilakukan ekstubasi pada pukul 23.10 Wib Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur. Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup aliran sevoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan pastikan airway lancar dengan triple maneuver. Pasien dipindahkan ke ruang RR pada pukul 23.15 Wib.Recovery Drip Ketorolac 30 mg + tramadol 100 mgInstruksi di RR

Oksigenasi dengan nasal kanul 3 L/menit Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen. Puasa sementara waktu sampai bising usus (+) Pada saat pasien di RR, pasien masih belum sadar dan Refleks bulu mata (-) Pada pukul 23.50 pasien baru sadar dan dipindahkan ke ruangan rawat inap pada pukul 23.55 Wib dengan indikasi Aldrete skor 10.A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan.

M : Pasien tidak mengkonsumsi obat-obatan.

P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-)

L : Pasien sudah puasa 6,5 jam sebelum dilakukan operasi

E : Vulnus laceratum pada pedis dextra, dan Vulnus Eksoriasi pada pipi kiri, lengan atas kanan dan kiri.

D = 5 % x 53 x 1000 cc

D= 2650 cc

Berat Badan Jumlah

10kg pertama 4 mL/kg/jam

10kg berikutnya + 2 mL/kg/jam

Tiap kg di atas 20kg + 1 mL/kg/jam

* 4 ml x 10 kg/jam = 40 ml/jam

* 2 ml x 10 kg/jam = 20 ml/jam

* 1 ml x 33 kg/jam = 33 ml/jam +

93 ml/jam

6 jam I = D + M atau

= 2650 + 604,5

= 1325 + 151

= 1476 cc dan

8 jam I = D + M (menurut Guillot)

= 2650 + 604,5

= 1325 + 302

= 1627 cc atau

18 jam II = D + M

= 2650 + 604,5

= 1325 + 453

= 1778 dan

16 jam II = D + M (Menurut Guillot)

= 2650 + 604,5

= 1325 + 302

= 16275 cc

Hb = 13,6 gr/dL

I = 10 % x 3445 cc ( Hb = 90 % x 13,6

= 344,5 cc = 12,24 gr/dl

II = 20 % x 3445 cc ( Hb = 80 % x 13,6

= 689 cc = 10,88 gr/dl

III = 30 % x 3445 cc ( Hb = 70 % x 13,14

= 1033,5 cc = 9,52 gr/dl (perlu transfusi)

1