LAPORAN KASUS ILMU BEDAHFAKULTAS KEDOKTERAN UIVERSITAS TARUMANAGARARS HUSADAPERIODE 13 APRIL 2015 20 JUNI 2015

IDENTITAS PASIENNama : Tn. SUmur :43 thJenis Kelamin : laki-lakiPekerjaan : petani Alamat : diketahuiSuku Bangsa : JawaAgama : IslamTanggal masuk RS Husada: 28 april 2015, pk 19:45

I.ANAMNESISDiambil dari: Autoanamnesis, tanggal 29 April 2015, pk 07:30Keluhan utama: benjolan pada buah pelir kiri sejak 2 hari SMRSKeluhan tambahan: nyeri pada benjolan, nyeri ulu hati, mual dan muntah.Riwayat penyakit sekarang:Pasien datang ke RS husada tanggal 28 april 2015, pk. 19:45 dengan keluhan muncul benjolan pada kantong pelir kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengtakan bahwa 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, timbul benjolan pada lipat paha kiri. Benjolan tidak nyeri dan dirasakan kenyal. Benjolan timbul jika pasien mengejan dan batuk, hilang jika pasien berbaring. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, os mengeluh benjolan turun ke buah pelir, tidak nyeri. Benjolan masih dapat hilang saat berbaring dan muncul saat pasien batuk dan mengejan. Pasien mengatakan 2 hari sebelum masuk rumah sakit, benjolan pada buah pelir semakin membesar , terasa nyeri dan tidak bisa dikembalikan setelah pasien mengangkat 1 karung beras. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, mual dan muntah ( 2x). Buang air besar sulit dan tidak bisa kentut . Buang air kecil normal dan lancar. Pasien belum pernah berobat ke dokter sebelumnya dan mengaku hanya ke tukang urut. Pasien mengaku mempunyai riwayat batuk lama.Riwayat penyakit dahulu:Riwayat keluhan serupa (-), DM (-), HT(-), Alergi (-), Asma (-).Riwayat penyakit keluarga:Riwayat keluhan serupa dengan pasien (-),DM (-), HT(-), Alergi (-), Asma (-).

II.STATUS PRESENS (29 April 2015, pk 08:00)Status UmumKU : Tampak sakit sedangKesadaran : Compos mentis (GCS 15)TTV :TD: 130/80 mmHg Nadi: 85 x/mnt Nafas: 18 x/mnt Suhu: 36,8 cKulit : warna kulit kecoklatan, turgor baik, tidak ikterik, tidak anemisKelenjar Limfe: tidak teraba ada pembesaran kelenjar limfeWajah : raut wajah baik dan simetrisKepala : bentuk dan ukuran normal, tidak teraba benjolan, tidak ada kelainan kulit kepalaMata : kedudukan bola mata normal, simetris, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, kedua pupil bulat, isokor, diamter 3 mm, refleks cahaya +/+Telinga : bentuk dan ukuran normal, kedua liang telinga lapangHidung : bentuk normal, tidak ada depresi tulang hidung, tidak ada deviasi septum nasiMulut : bibir tidak kering, tidak pucat, mukosa mulut tidak kering, lidah tidak kotor, mukosa merah mudahLeher : trakea letaknya di tengah, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada pembesaran KGB submandibula, servikal dan supraklavikula.Thorax :cor: I: pulsasi ictus cordis tidak tampak P: pulsasi ictus cordis teraba di ICS IV MCLS P: batas jantung kanan ICS V SL dextra Batas jantung kiri ICS V MCL sinistra A: BJ 1-2 Reguler, gallop (-), murmur (-)Pulmo: I: simetris saat diam dan bernafas, retraksi (-) P: stem fremitus dex. Et sin. Ante. Et poste. Sama kuat P: sonor di seluruh lapang paru, batas paru-paru hepar pada ICS V MCL dextra A: vesikuler +/+, ronkhi -/-, wheezing -/-Abdomen : I: flat, scar(-), striae(-) A: bising usus (+) meningkat. P: timpani di seluruh kuadran abdomen, nyeri ketok CVA (-)P: supel, H/L tidak teraba, nyeri tekan (+) di epigastirum, nyeri lepas (-), massa (-)Ekstremitas : akral teraba hangat, edema (-), deformitas (-)Genitalia : lihat status lokalis bedahAnus : tidak tampak kelainan

III.STATUS LOKALIS BEDAHRegio Scrotalis: I: tampak benjolan dengan bentuk agak bulat dengan ukuran 7x 5 x 3 cm di daerah skrotum sinistra, berwarna seperti warna kulit di sekitarnya, tidak tampak pelebaran vena, hipermis (-), Skrotum dekstra dalam batas normal P : teraba massa di skrotum sinistra dengan ukuran 7x 5 x 3 cm , permukaan rata, nyeri tekan (+), massa teraba lunak, testis +/+. Auskultasi dan Perkusi tidak dilakukanUji transiluminasi (-/-)IV.PEMERIKSAAN PENUNJANG ( 29 April 2015) HEMATOLOGI

Hb13,4g/dL13,2 17,3

Ht40%40 52

Leukosit14,7103/uL3,8 10,6

Trombosit 273Ribu/Ul150 450

MCV87fL80 100

MCH30Pg/mL28 33

MCHC35g/dL32 36

Eritrosit4,54Juta/uL4,60 6,20

HEMOSTASIS

PT9,8detik9,0-12,1

APTT34,0detik31,0-47,0

KIMIA KLINIK

GDS109mg/dL70 200

Ureum32mg/dL19 49

Creatinin0,66mg/dL0,9 1,3

Egfr131,7mL/min/1.73 m2

Kalium4,3mmol/L3,5 5,0

Natrium146mmol/L136 146

Klorida102mmol/L98 109

RONTGEN THORAXKESAN: kedua diafragma baik, tidak tampak effusi pleura Cor tidak tampak kelainan Pulmo: Fibrokalsifikasi ringan proses lama di kedua paru atas Trachea di tengah, tidak tampak deviasi

V.RESUME:Anamnesis: Pasien datang dengan keluhan muncul benjolan pada kantong pelir kiri sejak 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Pasien mengtakan bahwa 1 tahun sebelum masuk rumah sakit, timbul benjolan pada lipat paha kiri. Benjolan tidak nyeri dan dirasakan kenyal. Benjolan timbul jika pasien mengejan dan batuk, hilang jika pasien berbaring. 6 bulan sebelum masuk rumah sakit, pasien mengeluh benjolan turun ke buah pelir, tidak nyeri. Benjolan masih dapat hilang saat berbaring dan muncul saat pasien batuk dan mengejan. Sekarang, benjolan pada buah pelir semakin membesar , terasa nyeri dan tidak bisa dikembalikan setelah pasien mengangkat 1 karung beras. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, mual dan muntah ( 2x). Buang air besar sulit dan tidak bisa kentut. Pasien juga mengaku mempunyai riwayat batuk lama. Pasien seorang petani. Pemeriksaan fisik:Terdapat massa pada skrotum sinitra dengan bentuk agak bulat dengan ukuran 7x 5 x 3 cm , berwarna seperti warna kulit di sekitarnya, tidak tampak pelebaran vena, hipermis (-). permukaan licin, nyeri tekan (+), massa teraba lunak, testis +/+.Pemeriksaan transluminasi (-)Pemeriksaan penunjang:Laboratorium: -leukositosisRO Thorax: Pulmo: Fibrokalsifikasi ringan proses lama di kedua paru atas

VI.DIAGNOSIS KERJA: Hernia scrotalis sinistra inkarserata

VII.DIAGNOSIS BANDING:HidrokelVarikokelTorsio testisVIII.PENGOBATAN:Operatif: Herniorafi ( herniotomi dan hernioplasti)XI.PROGNOSIS:Ad vitam : dubia ad bonamAd functionam: dubia ad bonamAd sanationam: dubia ad bonam

ANALISA KASUS

Pasien ini didiagnosis hernia scrotalis sinistra incarserata berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisisk, dan pemeriksaan penunjang.Dari anamnesis didapatkan bahwa muncul benjolan pada lipat paha kiri yang dapat hilang timbul sejak 1 tahun SMRS. Timbul bila batuk dan mengejan, hilang bila berbaring. Benjolan tidak nyeri. Menunjukkan bahwa 1 tahun lalu pasien mengalami hernia inguinalis lateralis kemudian 6 bulan kemudian isi kantong hernia turun ke scrotum, benjolannya hilang timbul. Timbul bila batuk dan mengejan, hilang bila berbaring. Benjolan tidak nyeri. (hernia scrotalis sinistra reponibel). Namun 2 hari sebelum masuk rumah sakit benjolan tersebut semakin membesar dan tidak hilang saat berbaring ataupun diurut setelah mengangkat 1 karung beras. Benjolan terasa nyeri. Pasien juga mengeluh nyeri pada ulu hati, mual serta muntah, BAB sulit dan tidak kentut. Hal ini sesuai dengan teori dari hernia scrotalis incarserata, isi kantong hernia tidak dapat direposisi kembali disertai gangguan pasase. Pasien mempunyai riwayat batuk lama serta pekejaan sebagai seorang petani merupakan faktor predisposisi terjadinya hernia.Dari pemeriksaan fisik abdomen didapatkan bising usus meningkat yang disebkan oleh gangguan pasase. Selain itu didapatkan nyeri tekan pada epigastrium merupakan nyeri viseral karena regangan pada mesenterium sewaktu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Pemeriksaan status lokalis bedah: Terdapat massa pada skrotum sinitra dengan bentuk agak bulat dengan ukuran 7x 5 x 3 cm , berwarna seperti warna kulit di sekitarnya, tidak tampak pelebaran vena, hipermis (-). permukaan licin, nyeri tekan (+), massa teraba lunak, testis +/+.Pemeriksaan transluminasi (-)Dari pemeriksaan penunjang laboratorium didapatkan leukositosis dan pemeriksaan foto thorax didapakan Fibrokalsifikasi ringan proses lama di kedua paru atas yang menandakan sebelumnya pasien pernah menderita TB.Diagnosis bandingnya adalah hidrokel, varikokel dan torsio testis. Hidrokel disingkirkan karena hasil pemeriksaan transiluminasi negatif serta testis teraba. Varikokel disingkirkan karena pasien ini merasa nyeri sedangkan pada varikokel tidak nyeri. Torsio testis disingkirkan karena pada torsio testis scrotum terlihat kemerahan sedangkan pada pasien ini scrotum berwarna seperti warna kulit.Tatalaksana pada pasien ini adalah hernioraphy yang terdiri dari herniotomi dan hernioplasti. Pada herniotomi dilakukan pembebasan kantong hernia sampai ke lehernya. Kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan, kemudian direposisi, kantong hernia dijahit setinggi-tinggi mungkin lalu dipotong. Pada hernioplasti dilakukan tindakan memperkecil anulus inguinalis internus dan memperkuat dinding belakang kanalis inguinalis. Bila terjadi residif berulang diperlukan pemakaian bahan sintesis misalnya prolene mesh.

TINJAUAN PUSTAKAHERNIA

Definisi Hernia merupakan protrusi atau penonjolan isi suatu rongga melalui defek atau bagian lemah dari dinding rongga bersangkutan. Pada hernia abdomen, isi perut menonjol melalui defek atau bagian lemah dari lapisan muskulo-aponeurotik dinding perut. Hernia terdiri atas 3 hal : cincin, kantong dan isi hernia.1,2 Klasifikasi Berdasarkan terjadinya, hernia terbagi atas hernia kongenital dan akuisita. Menurut letaknya bisa disebut hernia inguinal, umbilical, femoral, insisional (sering) dan hernia epigastrik, gluteal, lumbal, obturator (jarang).1,3 Dari sifatnya dikenal hernia reponibel dan ireponibel. Reponibel bila isi kantung bisa direposisi kembali bila berbaring atau didorong dengan tangan. Sedangkan bila tidak bisa direposisi disebut ireponibel. Biasanya hernia ireponibel disebabkan oleh perlekatan isi kantong pada peritoneum kantong hernia, yang disebut hernia akreta. Tidak ada keluhan nyeri atau tanda sumbatan usus.1 Bila terjadi gangguan pada pasase usus yang terjepit hernia yang ireponibel, maka disebut hernia inkarserata. Sementara bila hernia tersebut mengakibatkan gangguan vaskularisasi maka disebut hernia strangulata.1 Berikut adalah pembagian hernia yang terjadi secara congenital dan didapat (acquired) : 1. Kongenital Kanalis inguinalis normal pada fetus : Pada bulan ke-8 kehamilan terjadi desensus testis, yaitu masuknya testis dari abdomen ke scrotum melalui canalis inguinalis, sehingga terjadi penarikan peritoneum ke daerah scrotum, dan terjadi penonjolan (prosesus vaginalis peritonei). Pada bayi yang sudah lahir akan mengalami obliterasi sehingga isi perut tidak dapat masuk melalui kanal. Karena testis kiri turun lebih dulu dari pada kanan, maka kanalis inguinalis kanan lebih sering terbuka. Pada keadaan normal, kanalis inguinalis menutup pada usia 2 tahun. Bila prosesus terbuka terus ( tidak mengalami oblitrasi) menyebabkan terjadinya hernia inguinalis lateralis kongenital.

2. Acquired / didapatDisebabkan oleh : -Adanya prosesuss vaginalis yang terbuka -Adanya annulus inguinalis inetrnus yang cukup lebar sehingga dapat dilalui kantong dan isi hernia - Dapat juga disebabkan oleh peninggian tekanan intraabdomen yang kronik (batuk kronik, hipertrofi prostat, konstipasi, ascites) yang akan mendorong isi hernia ke annulus inguinalis internus -Kelemahan dinding otot perut yang disebabkan oleh usia, atau kerusakan n. illioinguinalis dan n. illiofemoralis setelah appendiktomi B. Hernia Inguinalis Anatomi Regio Inguinalis

Gb.1 Dinding AbdomenKananlis inguinalis dibatasi di kraniolateral oleh anulus inguinalis internus yang merupakan bagian terbuka dari fascia transfersalis dan aponeurosis m. Transfersus abdominis. Di medial bawah, di atas tuberkulum pubikum dibatasi oleh anulus inguinalis eksternus, merupakan bagian terbuka dari m. Oblikus eksernus. Atapnya adalah m. Oblikus eksternus, dandasarnya ligamentum inguinale. Kanal ini berisi funiculus spermaticus pada laki laki dan ligamentum rotundum pada perempuan.

Gbr 2. Kanalis Inguinalis Hernia inguinalis indirek disebut juga hernia inguinalis lateralis, karena keluar melalui annulus inguinalis internus yang terletak lateral dari pembuluh epigastrika inferior, kemudian hernia masuk ke dalam kanalis inguinalis dan bila cukup panjang keluar di annulus inguinalis eksternus. Jika berlanjut, tonjolan akan sampai ke skrotum dan disebut hernia skrotalis. Kantong hernia terletak di dalam m. kremaster, anteromedial terhadap vas deferens dan struktur lain dalam funiculus spermaticus.1 Sementara itu hernia inguinalis direk atau disebut juga medial menonjol langsung ke depan melalui trigonum hasselbach. Daerah yang dibatasi ligamentum inguinal di inferior, a/v. epigastrika inferior di lateral dan tepi otot rektus di bagian medial. Dasar segitiga hasselbach ini dibentuk oleh fascial transversal yang diperkuat oleh aponeurosis m. Tranversus abdominis yang kadang kadang tidak sempurna, sehingga potensial untuk menjadi lemah. Karena hernia medialis ini tidak melalui kanalis medialis umumnya tidak mengalami strangulasi karena cincinnya cendrung loggar.1

Gbr 3. Bagian dalam regio inguinal Etiologi Hernia inguinalis dapat terjadi akibat anomali kongenital atau sebab lain yang didapat (missal akibat insisi). Hernia dapat dijumpai pada setiap usia. Lebih banyak pada lelaki dibanding perempuan. Hal ini mungkin karena annulus inguinalis eksternus pada pria lebih besar dibanding wanita. Selain itu juga karena perjalanan embriologisnya dimana testis pada pria turun dari rongga abdomen melalui kanalis inguinalis. Seringkali kanalis tidak menutup sempurna setelahnya. Berbagai faktor penyebab berperan pada pembentukan pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar sehingga bisa dimasuki oleh kantong dan isi hernia. Selain itu diperlukan juga faktor yang bisa mendorong isi hernia melalui pintu yang sudah terbuka cukup lebar itu.1,3 Ada tiga mekanisme yang seharusna bisa mencegah terjadinya hernia inguinalis, yaitu kanalis inguinalis yang berjalan miring, adanya struktur m. Oblikus internus yang menutup anulus internus ketika berkontraksi, dan fascia transversa yang menutup trigonum hasselach yang umumnya hampir tidak berotot. Gangguan pada mekanisme ini bisa menyebabkan terjadinya hernia.1 Faktor yang dipandang berperan kausal adalah adanya prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan intra abdomen lebih lanjut, dan kelemahan otot dinding perut karena usia. Akibatnya isi intraabdomen keluar melalui celah tersebut.1,3 Tekanan intraabdomen yang tinggi secara kronik seperti batuk kronik, mengedan saat miksi atau defekasi (missal karena hipertrofi prostat atau konstipasi), ascites, obesitas atau mengangkat beban berat sering mendahului hernia inguinalis.1,4

Patofisiologi Pada keadaan relaksasi otot dinding perut, bagian yang membatasi annulus intenus turut kendur. Pada keadaan ini tekanan intraabdomen tidak tinggi dan kanalis inguinalis berjalan lebih vertical. Sebaliknya jika otot dinding perut berkontraksi, kanalis inguinalis berjalan lebih transversal dan annulus inguinalis tertutup sehingga mencegah masuknya usus ke dalam kanalis inguinalis. Tetapi dalam keadaan prosesus vaginalis yang terbuka, peninggian tekanan di dalam rongga perut dan kelemahan otot dinding perut karena usia dapat membentuk pintu masuk hernia pada annulus internus yang cukup lebar. Sehingga dapat dilalui oleh kantong dan isi hernia. Di samping itu diperlukan pula factor yang dapat mendorong isi hernia melewati pintu yang sudah terbuka cukup lebar tersebut. 1,5 Bila cincin hernia sempit, kurang elastic atau lebih kaku maka akan terjadi jepitan yang menyebabkan gangguan perfusi jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia dan transudasi ke dalam kantong hernia. Timbulnya oedem menyebabkan jepitan pada cincin hernia makin bertambah sehingga akhirnya peredaran darah jaringan terganggu. Isi hernia menjadi nekrosis dan kantong hernia akan berisi transudat berupa cairan serosanguinus. 1 Gejala Klinis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul pada waktu berdiri, batuk, bersin, atau mengedan, dan menghilang waktu berbaring. Keluhan nyeri jarang dijumpai, bila ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau para umbilical berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong hernia. Nyeri yang disertai mual atau muntah, afflatus dan tidak BAB baru timbul kalau terjadi inkarserasi karena ileus atau strangulasi karena nekrosis atau gangren. 1

Diagnosis Gejala dan tanda klinis hernia banyak ditentukan oleh keadaan isi hernia. Pada hernia reponibel keluhan satu-satunya adalah adanya benjolan di lipat paha yang muncul waktu berdiri, batuk, bersin, mengangkat benda berat atau mengedan, dan menghilang saat berbaring. Pasien sering mengatakan sebagai turun berok, burut atau kelingsir. Keluhan nyeri jarang dijumpai; kalau ada biasanya dirasakan di daerah epigastrium atau paraumbilikal berupa nyeri visceral karena regangan pada mesenterium sewaktu satu segmen usus halus masuk ke dalam kantong. Nyeri yang disertai mual dan muntah baru muncul kalau terjadi inkarserata karena ileus atau strangulasi karena nekrosis.1,2,4 Pada inspeksi, saat pasien diminta mengedan dalam posisi berdiri dapat dilihat hernia inguinalis lateralis muncul sebagai penonjolan di regio inguinalis yang berjalan dari lateral atas ke medial bawah. Perlu diperhatikan keadaan asimetri pada kedua sisi lipat paha, skrotum atau labia dalam posisi berdiri dan berbaring. Pasien lalu diminta mengedan atau batuk sehingga adanya benjolan yang asimetri dapat dilihat. 1,2Pada palpasi, dilakukan saat ada benjolan hernia, diraba konsistensinya, dan dicoba mendorong apakah dapat direposisi. Bila hernia dapat direposisi, waktu jari masih berada di annulus internus, pasien diminta mengedan, kalau ujung jari menyentuh hernia berarti hernia inguinalis lateral, sementara jika bagian sisi jari yang menyentuh, berarti hernia inguinalis medialis. Kantong hernia yang kosong kadang dapat diraba pada funikulus spermatikus sebagai gesekan dari dua lapis kantong yang memberikan sensasi gesekan dua kain sutera. Disebut tanda sarung tangan sutera. Kalau kantong hernia bernisi organ, pada palpasi mungkin teraba usus, omentum (seperti karet) atau ovarium.1,2 Diagnosis pasti hernia umumnya sudah bisa dilakukan dengan pemeriksaan klinis yang teliti.2 Berdasarkan anatomi, hernia dapat dibagi menjadi : 1. Hernia inguinalis medialis (direk) Disebut direk karena menonjol langsung ke depan melalui trigonum hasselbach. Disebut medialis karena tidak keluar melalui kanlis inguinalis dan tidak ke scrotum. Tipe ini hampir selalu disebabkan oleh faktor peninggian tekanan intraabdomen kronik dan kelemahan otot dinding di trigonum hasselbach. Oleh karena itu hernia ini umumnya bilateral. Hernia inguinalis medialis memiliki leher yang lebar, sulit direposisi dengan penekanan jari tangan. Jarang bahkan hampir tidak pernah terjadi inkarserata dan strangulata (hanya 0.3% mengalami komplikasi). Lebih sering pada pria usia tua.1,3 Hernia direk tidak dikontrol oleh tekanan pada annulus internus, secara khas mengakibatkan benjolan kedepan, tidak turun ke skrotum.3 2. Hernia inguinalis lateralis Tipe ini disebut juga indirek karena keluar melalui dua pintu yaitu annulus dan kanalis inguinalis. Tidak seperti hernia medialis yang langsung menonjol di trigonum hasselbach. Tonjolan pada tipe lateralis biasanya lonjong, sementara tipe medialis biasanya bulat. Hernia indirek ini bisa dimasukkan dengan tekanan jari di sekitar annulus eksternus (bila tidak ada inkarserata), mungkin seperti leher yang sempit. Banyak terjadi pada usia muda. 3% kasus mengalami komplikasi strangulata.1,3 Hernia indirek dikontrol oleh tekanan annulus internus sehingga seringkali turun ke dalam skrotum.3 Pada anak sering akibat belum menutupnya prosesus vaginalis peritoneum sebagai akibat proses penurunan testis.1

Tatalaksana Pengobatan konservatif terbatas pada tindakan melakukan reposisi dan pemakaian penyangga atau penunjang untuk mempertahankan isi hernia yang telah direposisi. Reposisi dilakukan secara bimanual. Tangan kiri memegang isi hernia dan membentuk corong, tangan kanan mendorongnya ke arah cincin hernia dengan sedikit tekanan perlahan yang tetap sampai terjadi reposisi.1 Pada anak-anak reposisi spontan lebih sering terjadi dan gangguan vitalitas lebih jarang disbanding orang dewasa. Hal ini disebabkan cincin hernia yang lebih elastis pada anak-anak. Reposisi dilakukan dengan menidurkan anak dengan pemberian sedative dan kompres es di atas hernia. Bila usaha reposisi ini berhasil, anak disiapkan operasi hari berikutnya. Bila tidak berhasil, operasi segera.1 Pemakaian penyangga hanya bertujuan menahan hernia yang telah direposisi dan tidak pernah menyembuhkan, sehingga harus dipakai seumur hidup. Ini tidak dianjurkan karena merusak kulit dan tonus otot di daerah yang tertekan sedangkan strangulasi tetap mengancam.1 Yang penting diperhatikan untuk memperoleh keberhasilan terapi maka factor-faktor yang meningkatkan tekanan intra abdomen juga harus dicari dan diperbaiki. Misalnya batuk kronis, prostat, tumor, ascites, dan lain-lain). Dan defek yang ada direkonstruksi.2 Langkah operatif adalah pengobatan satu-satunya yang rasional. Indikasi operasi sudah ada sejak diagnosa ditegakkan. Prinsip dasar operasi terdiri dari herniotomi dan hernioplasti.1 Herniotomi adalah membebaskan kantong hernia sampai ke lehernya, kantong dibuka dan isi hernia dibebaskan kalau ada perlekatan, kemudian direposisi. Kantong hernia dijahit ikat setinggi mungkin lalu dipotong.1 Hernioplasti ialah melakukan tindakan memperkecil annulus inguinalis internus dan memperkuat dinding posterior kanalis inguinalis. Hernioplasti lebih penting dalam mencegah terjadinya residif. Bassini repair.Teknik ini mulai diperkenalkan pada tahun 1889, merupakan teknik yang simple dan cukup efektif. Prinsipnya adalah approksimasi fascia tranversalis, otot tranversus abdominis dan otot obliqus internus (ketiganya dinamaithe bassini triple layer)dengan ligamentum inguinal. Approksimasi dilakukan dengan menggunakan jahitan interrupted. Teknik dapat digunakan pada hernia direk dan hernia indirek.

SHOULDICE REPAIR.Teknik ini dipopulerkan di Kanada, merupakan modifikasi dari Bassini repair. Pada tenik ini jahitan yang digunakan adalahrunning sutures/countinues.Jahitan pertama dimulai dari tuberculum pubicum kemudian ke lateral untuk aproksimasi otot obliqus internus, otot tranversus abdominis dan fascia tranversalis (bassini triple layers) dengan ligamentum inguinal. Jahitan diteruskan hingga ke arah ring interna. Jahitan yang sama kemudian dilanjutkan dengan berbalik arah, dari ring interna ke tuberculum pubicum. Jahitan kedua dilakukan aproksimasi antara otot obliqus internus dengan ligamentum inguinal dimulai dari tuberculum pubicum. Karena jahitan aproksimasi pada teknik ini yang berlapis, kejadian rekurensi dari teknik ini jarang dilaporkan.

McVay (Cooper Ligament) repair.Pada teknik ini terdapat dua komponen penting;repairdanrelaxing incision.Repair dilakukan dengan approksimasi fasia tranversalis ke ligamentum Cooper. Repair menggunakan benang nonabsorbable, 2.0 atau 0. Repair dimulai dari tuberculum pubicum dan berjalan ke arah lateral. Jahitan pertama merupakan jahitan terpenting karena pada bagian tersebut sering terjadi rekurensi. Langkah kedua adalah relaxing incision secara vertikal pada fascia anterior musculus rectus. Teknik ini dapat digunakan untuk hernia inguinalis dan femoralis.

TENSION-FREE HERNIORRHAPHY/ LICHTENSTEIN.Teknik ini menggunakan mesh prostetik untuk untuk mencegah terjadinya tension. Dapat dilakukan dengan anastesi lokal. Beberapa penelitian menunjukkan bahwa teknik ini memberikan outcome yang lebih baik; pasien lebih cepat untuk kembali berkerja, nyeri pasca operasi yang lebih minimal, pasien lebih nyaman dan rekurensi yang lebih minimal. Teknik ini dapat digunakan baik pada hernia direk maupun hernia indirek.Variasi teknik dengan menggunakan mesh telah berkembang hingga menggunakan mesh plug, disamping mesh patch seperti tenik diatas. Mesh plug digunakan untuk mengisi defek pada hernia. Mesh patch ini dapat dikombinasikan dengan mesh plug, dan teknik ini cukup berkembang saat ini. Teknik ini juga dapat digunakan pada kasus-kasus hernia rekuren.

REPAIR DENGAN LAPAROSKOPI.Terdapat tiga teknik yang berkembang untuk repair hernia dengan laparoskopi yaitu; transabdominal preperitoneal (TAPP), intraperitoneal onlay mesh (IPOM), totally ekstraperitoneal (TEP).KOMPLIKASIKomplikasi hernia bergantung pada keadaan yang dialami oleh isi hernia. Isi hernia dapat tertahan dalam kantong hernia pada kasus ireponibel; ini dapat terjadi kalau isi terlalu besar, atau terjadi perlekatan. Dalam kasus ini tidak ada gejala klinis.1 Dapat pula terjadi isi hernia tercekik oleh cincin hernia sehingga terjadi srangulasi yang menimbulkan gejala obstruksi sederhana. Sumbatan dapat terjadi parsial atau total seperti pada hernia richter. Bila cincin hernia sempit, kurang elastis atau kaku, sering terjadi jepitan parsial.1 Jepitan cincin hernia akan menyebabkan gangguan perfusi ke jaringan isi hernia. Pada permulaan terjadi bendungan vena sehingga terjadi oedem organ atau struktur di dalam hernia. Timbulnya oedem mengakibatkan jepitan semakin berambah sehingga suplai darah terhambat. Akibatnya jaringan isi akan nekrosis dan hernia akan berisi cairn transudat serosanguis. Bila isi jaringan adalah usus, bisa terjadi perforasi yang menimbulkan abses lokal, fistel, hingga peritonitis.1 Gambaran klinis hernia inkarserata yang mengandung usus dimulai dengan gangguan keseimbangan cairan, elektrolit dan asam basa. Bila telah strangulasi, bisa terjadi toksik akibat gangrene dan gambaran menjadi sangat serius. Penderita akan mengeluh nyeri hebat di empat hernia dan akan menetap karena rangsang peritoneal.1 Pada pemeriksaan lokal ditemukan benjolan yang tidak dapat dimasukkan kembali disertai nyeri tekan dan dapat ditemukan tanda peritonitis atau abses lokal. Dalam hal ini hrnia strangulata merupakan kegawatdaruratan dan butuh penanganan segera.1DAFTAR PUSTAKA

1. Sjamsuhidajat, R. dan de Jong, Wim. Buku Ajar Ilmu Bedah. Ed.2. 2004. Jakarta : EGC 2. Mansjoer, Arif, dkk. Kapita Selekta Kedokteran Jilid 2. Ed.3. 2000. Jakarta : Media Aesculapius FKUI 3. Grace, Pierce A. dan Borley, Neil R. At A Glance : Ilmu Bedah. Ed.3. 2006. Jakarta : Erlangga Medical Series4. Balentine, Jerry R. dan Stoppler, Melissa Conrad. Hernia. eMedicine Health. (Available from http://www.emedicinehealth.com/hernia/article_em.htm) 5. She Warts, Seymour I, Intisari Prinsip-prinsip Ilmu Bedah, Alih Bahasa Laniyati Celal, editor Linda Chandranata Jakarta, EGC, 2000, hal 509-515

Kepanitraan Ilmu BedahFakultas Kedokteran Univeritas TarumanagaraPeriode 13 April 2015 20 Juni 2015Page 19