Laporan Kasus

Laporan KasusIDENTITAS PASIENNama pasien : Ny. HUmur: 49 tahunJenis kelamin: PerempuanAgama : IslamAlamat: Cikulak KidulPekerjaan : IRT MRS: 28-06-2015

Keluhan utama: Perdarahan hidung Pasien perempuan umur 49 tahun datang ke IGD jam 00.35, 28/06/2015, dengan keluhan utama perdarahan. Perdarahan hidung sebelah kiri sejak pukul 05.00 WIB. Trauma benturan (-), panas (-), pilek (+), gusi berdarah (-), mual (-), muntah (-), sakit persendian (-), pusing (-), makan (+), minum (+), BAB (+) BAK(+). HT (+)

PEMERIKSAAN FISIK IGD jam 00.35, 28/06/2015Status generalisKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentis kooperatifVital sign : TD : 180/100 mmHg RR: 20 kali / menitNadi: 88 kali / menitSuhu : 36,9 C

KepalaMata: Konjungtiva : Ca -/- Sl -/-Mulut:Bibir tampak keringLidah tidak kotorTidak ada sariawanLeher:Tidak ada pembesaran KGBJVP 5+2 cmH2O

Pemeriksaan paruDepanInspeksi:Bentuk dada normal Dinding dada kiri dan kanan simetrisPalpasi: Vokal fremitus kiri = kananPerkusi: Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:VBS +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)Belakang Inspeksi:Pergerakan dinding dada simetris kanan dan kiriPalpasi:Vokal fremitus kiri = kananPerkusi:Sonor pada kedua lapangan paruAuskultasi:VBS +/+, ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Pemeriksaan jantungInspeksi:Iktus kordis tidak terlihatPalpasi : Iktus kordis teraba satu jari medial di SIC V linea midclavikularis sinistraPerkusi:Batas kanan: ICS 4 Linea parasternal dekstraBatas kiri: ICS 3 Linea parasternal sinistraAuskultasi: Suara jantung regular, gallop (-), murmur (-)

Pemeriksaan abdomenInspeksi:cekung, scar (-), venektasi (-)Palpasi:supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak terabaPerkusi:timpaniAuskultasi: bising usus (+) normal

Pemeriksaan ektremitasSuperior: akral hangat, edema (-)Inferior: akral hangat, edema (-)

DD:EpitaksisHipertensi Emergency

TERAPI Pasang tampon & captropil ekstra 25mgIVFD RL cc/8 jamInj. Transamin 3x1Inj. Vit K 3x1Amlodipin 1x10 mgCaptropil 3x25 mgCek DRKonsul Sp.PD

PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL Jam 28/06/2015Status generalisKeluhan: MimisanKeadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentis kooperatifVital sign : TD : 150/90 mmHg RR: 20 kali / menitNadi: 100 kali / menitSuhu : 36,4 C

PEMERIKSAAN FISIK BANGSAL Jam 29/06/2015Status generalisKeluhan: Mimisan (-), Pusing (+)Keadaan umum : Tampak sakit sedangKesadaran : Kompos mentis kooperatifVital sign : TD : 140/90 mmHg RR: 20 kali / menitNadi: 84 kali / menitSuhu : 36 C

TERAPI IVFD RL cc/8 jamInj. Transamin 3x1Inj. Vit K 3x1Tensilap 2x25mgAmlodipin 1x10 mgOndansentron 3x4mgPupicel 1x1Cek DR

PEMERIKSAAN PENUNJANG28 Juni 2015

29 Juni 2015

29 Juni 2015

30 Juni 2015