Slide 1

Heart FailureOleh Maya SofianaSofia Lena

Pembimbingdr. Gunardi, Sp.PDBAGIAN ILMU PENYAKIT DALAMRUMAH SAKIT UMUM DAERAH LANGSAFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ABULYATAMALaporan KasusAnatomi GinjalNama: Ali MustafaJenis kelamin: Laki-laki Umur: 60 tahunPekerjaan : WiraswastaSuku: ChinaAgama: IslamStatus : MenikahAlamat: Timbang LangsaTanggal MRS: 04 Desember 2014Pukul : 18.45 WIB

Identitas Pasien Kasus PasienKeluhan utama : sesak napasAnamnesa : Pasien datang dengan keluhan Sesak nafas sejak 5 hari yang lalu, dan memberat 1 hari terakhir, sesak nafas yang dirasakan pasien memberat pada saat pasien beraktifitas ringan, seperti berjalan menuju ke kamar mandi, namun sesak nafas berkurang pada saat pasien beristirahat, sesak nafas pada malam hari tidak ada. Akhir-akhir ini pasien mengatakan mudah lelah sehingga aktifitas pasien sedikit terbatas. Pasien juga mengeluhkan nyeri dada, dan jantung berdebar-debar. Anamnesa lanjut..Selain itu pasien mengalami batuk berdahak sejak 1 hari terakhir dengan dahak yang kental berwarna putih, batuk berdarah tidak ada. Batuk yang dialami pasien terus menerus sehingga terkadang membuat pasien mengalami sesak nafas.Selama di rumah pasien mengatakan tidak bisa tidur pada malam hari jika tidak menggunakan 4 alas bantal, pasien juga mengeluhkan kakinya terlihat bengkak, nyeri ulu hati tidak ada, mual tidak ada, muntah tidak ada, buang air besar dan buang air kecil dalam batas normal.

Riwayat Penyakit Dahulu :- Riwayat Hipertensi (+)- Riwayat DM (-)- Riwayat Penyakit Jantung (+)Riwayat Keluarga :Tidak ada keluarga menderita penyakit yang sama seperti pasien.Riwayat penggunaan obat :Tidak Ada

Anamnesa organ Jantung Ada kelainanTulang Tidak ada kelainanSirkulasi Tidak ada kelainanOtot Tidak ada kelainanSaluran Pernafasan Ada kelainanDarah Tidak ada kelainanGinjal dan Saluran kencing Tidak ada kelainanEndokrin Tidak ada kelainanSaluran Cerna Tidak ada kelainanGenitalia Tidak ada kelainanHati dan Saluran Empedu Tidak ada kelainanPancaindra Tidak ada kelainanSendi Tidak ada kelainanPsikis Tidak ada kelainanKeadaan UmumSTATUS PRESENTKEADAAN PENYAKITSensorium: Compos mentisTekanan Darah: 150/80 mmHgTemperatur: 36,5 CPernafasan: 28 x/menitTipe pernafasan : cepat, dangkal.Nadi : 92 x/menitAnemia : Tidak adaEdema : adaIkterus : tidak ada Eritema : tidak adaSianosis : tidak ada Turgor : baikDispnoe : ada Sikap Tidur Paksa : tidak adaPemeriksaan FisikKEPALALEHERInspeksi :Rambut : Tidak ada kelainanWajah : Tidak ada kelainanAlis mata : Tidak ada kelainanBulu mata : Tidak ada kelainanMata : Tidak ada kelainanHidung : Tidak ada kelainanBibir : Tidak ada kelainanLidah : Tidak ada kelainanInspeksi :Kel Tyroid : Tidak ada pembesaranKelenjar limfe : Tidak ada pembesaranPosisi trakea : MedialTVJ : 5-2 cmH20Pemeriksaan Paru InspeksiDalam batas normalPalpasidalam batas normalPerkusisonorAuskultasiSuara pernafasan: vesikulerSuara tambahan : Murmur sistolik (+) di ICS V linea midclavicularis sinistra gallop (+)Bunyi Jantung : M1 > M2 A2 > A1 P2 > P1 A2 = P2EKSTREMITASEkstremitan Atas Bengkak : Tidak ada Merah : Tidak ada Pucat : Tidak ada Gangguan fungsi : Tidak adaEkstremitas Bawah Bengkak : ada Merah : Tidak ada Pucat : Tidak ada Gangguan fungsi : Tidak ada Pemeriksaaan Laboratorium DARAH RUTINHASILHemoglobin15,9 gr%Hematokrit49,1%Leukosit13.300 mm3Trombosit269.000 mm3URINEHASILWarnaTidak dilakukan pemeriksaanProteinBilirubinReduksiSEDIMENHASILLeukositTidak dilakukan pemeriksaanEritrositEpitel selCylinderPoto ThoraxInterprestasi : Jaringan soft tissue : normal, tidak ada pembengkakan/ swellingTrakea : MedialClavicula : SejajarScapula : NormalIntercostalis : NormalSudut sinus costoprenicus: Kanan : tajam, Kiri : tumpulCTR tidak dapat dihitung

13.30013.30013.300

Diagnosis DIAGNOSA BANDING Diagnosa banding :1. Heart NYHA III + Efusi Pleura Kiri2. Cor Pulmonal Cronicum (CPC)3. Penyakit Paru Okstruktif Kronik (PPOK)4. PneumoniaDIAGNOSA SEMENTARAHeart NYHA III + Efusi Pleura Kiri

Penatalaksanaan Farmakologis :Ringer laktat 10 tetes/menitCefotaxime 1 gr / 8jamFurosemid 1 amp / 8jamRamipril 2,5 mg 1x1Bisoprolol 5 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1

Follow up TanggalSOAP05-12-2014Sesak Nafas, Batuk

TD : 150/100 mmHgHR : 88x/menitRR : 26x/menitT : 36.9 CHF NYHA III + Efusi Pleura KiriNon farmakologis :Bedrest total dudukDiet jantung IO2 2-4 literFarmakologis :Ringer laktat 10 tetes/menitCefotaxime 1 gr / 8 jamFurosemid 1 amp / 8 jamRamipril 2,5 mg 1x1Bisoprolol 5 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1

Follow up TanggalSOAP06-12-2014Sesak Nafas, Batuk

TD:140/90 mmHgHR: 84x/menitRR : 24x/menitT : 36C

HF NYHA III + Efusi Pleura KiriNon farmakologis :Bedrest total dudukDiet jantung IO2 2-4 liter

Farmakologis :Furosemid 40 mg 2x1Ramipril 2,5 mg 1x1Bisoprolol 5 mg 1x1Aspilet 80 mg 1x1

Follow up TanggalSOAP07-12-2014Batuk TD :180/100 mmHgHR: 87x/menitRR : 24x/menitT : 36,5CHF NYHA III + Efusi Pleura KiriNon farmakologis :Bedrest total dudukDiet jantung IO2 2-4 liter

Farmakologis :Furosemid 40 mg 2x1Letonal 100 mg 2x1Codein 10 mg 3x1Valsartan 160 mg 1x1Alprazolam 0,5 mg 1x1