LAPORAN KASUS PSIKIATRI

I. IDENTITAS PENDERITA Nama : Ny. L Umur : 62 tahun Jenis Kelamin : Perempuan Alamat : Desa Pengujan, Kec. Busung, Kab. Bintan Suku Bangsa : Melayu Status Pernikahan : Menikah Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga Tanggal Pemeriksaan : 8 Februari 2015

II. ANAMNESAa. KELUHAN UTAMAPasien sering berdiam diri, tidak mau bicara, bila di ajak bicara tidak menjawab, bila ditanya hanya menjawab sesekali.

b. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGAUTOANAMNESISWawancara dengan pasien dilakukan di ruang tamu rumah anak pasien di Busung. Pasien didampingi suami, anak dan menantunya. Pasien duduk di kursi dekat sudut ruang tamu. Pandangan pasien tampak kosong dan tidak memperhatikan pemeriksa, pasien diam sambil memegangi tasnya.Ketika ditanya tentang identitasnya, siapa namanya pasien menjawab dia bernama Lailan dan saat ditanya berapa umurnya, dia menjawab 30 tahun, setelah menjawab pasien diam dan menatap sekeliling. (suami pasien mengatakan usia pasien sekarang 62 tahun). Ketika ditanya dimana alamat rumahnya, ps menjawab di sebelah, kemudian anak ps membenarkan, rumah ps terletak disebelah rumah anak ps. Saat ditanya dengan siapa datang kesini, pasien menyatakan dia datang diantar oleh suaminya.Saat ditanya dia tinggal serumah dengan siapa saja, pasien menyatakan dia tinggal bersama suaminya. Waktu ditanya apakah sudah menikah dan mempunyai anak, pasien menjawab sudah menikah dan lupa memiliki berapa orang anak. Suami pasien mengatakan mereka memiliki 7 orang anak, dan anak pertama sudah meninggal. Saat ditanya siapa saja anaknya, pasien menjawab satu persatu, pasien ingat sampai anak keempat, anak berikutnya ingat dengan dibantu oleh suami pasien. Saat ditanya cucu pasien, pasien ingat kedua cucunya namun lupa nama dua cucu terakhirnya.Ketika ditanya tentang apa yang dirasakan sekarang, pasien menyatakan kalau dia tidak merasakan apa-apa. Menurut keluarga, pasien sering keluar dari rumah. Saat ditanya kenapa sering keluar rumah dan apa yang dicari pasien mengatakan tidak tahu kenapa keluar rumah dan tidak tahu apa yang dicari atau hendak menuju kemana. Keluarga menjelaskan bila pasien sedang keluar rumah dan dipanggil, pasien lalu kembali ke rumah. Berikutnya saat ditanya berapa kali pasien mandi dalam sehari, dia menjawab dua kali sehari. Sholatnya bagaimana, pasien menjawab dia sholat dan keluarga mengatakan pasien hanya sholat satu rakaat lalu mengucap salam. Saat ditanya apakah sering mendengar bisikan-bisikan atau melihat sesuatu yang tidak didengar atau dilihat orang lain, pasien menjawab tidak pernah mendengar apa-apa dan tidak pernah melihat bayangan-bayangan.

HETEROANAMNESISHeteroanamnesis dilakukan pada suami dan anak pasien di tempat yang sama. Suami pasien menyatakan pasien hanya sering berdiam diri, tidak mau bicara, mandi bila dimandikan, makan hanya mau ikan saja. Bila diberi nasi atau lauk lain pasien tidak mau makan. Pasien juga sering keluar rumah, pernah berjalan kaki sejauh 10 km dan meminta diantar kedepan oleh seorang pengendara motor yang tak dikenal dan bertemu dengan anak pasien ditengah jalan dan dihentikan oleh anak pasien. Ketika ditanya ingin pergi kemana pasien menjawab tidak tahu.Anak pasien menambahkan pasien sering mengatakan cucu pertama pasien yang tinggalnya cukup jauh dari rumah pasien menelepon dan mengatakan akan datang, padahal tidak ada telepon dari cucu pasien. Awalnya dulu memang pasien sudah sakit seperti ini kira-kira 37 tahun lalu sejak anak pertama pasien meninggal karena sakit, sejak saat itu pasien hanya menangis dan keluarga mengaku meminta pengobatan oleh sesepuh. Dengan keyakinan keluarga dan adat setempat, ritual yang dilakukan oleh sesepuh (dengan memberi air yang dibaca-baca lalu dimandikan) dalam waktu sebulan, lalu membuat pasien kembali normal.Pada tahun 2013, pasien diajak keluarga melihat makam anaknya, sedari sampai di makam hingga pulang kerumah pasien hanya menangis, berlanjut hingga sekarang pasien hanya sering diam dan tidak mau bicara atau melakukan aktifitas apapun. Sholatpun sudah tidak dilakukan lagi.Pasien tinggal dirumah dengan suaminya, suami pasien merupakan seorang pensiunan guru. Anak-anak pasien kerap datang ke rumah pasien untuk melihat keadaan pasien.

c. RIWAYAT PENYAKIT DAHULUBerdasarkan informasi dari suami pasien, awal penyebab pasien menjadi seperti ini karena dua tahun yang lalu pasien diajak mengunjungi makam anak pertama ps, sejak saat itu pasien hanya menangis hingga sekarang sudah tidak pernah menangis, namun hanya selalu diam. Sebelumnya, pada tahun 1977 pasien kehilangan putra pertamanya karena sakit dan pasien hanya mengurung diri dan menangis selama satu bulan, kemudian kembali normal dan melakukan aktifitas seperti biasa.

d. RIWAYAT PENGOBATAN Pasien hanya menjalani pengobatan di Rumkital dr Midiyato Suratani semenjak bulan September tahun 2014.

e. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGADisangkal, menurut suami dan anak pasien tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien saat ini.

f. RIWAYAT SOSIAL1. Premorbid : Cenderung pendiam2. Faktor Organik : (Tidak ditemukan)3. Faktor Keturunan: Tidak ada anggota keluarga yang sakit seperti pasien4. Faktor Pencetus : Pasien kehilangan putra pertama pasien pada tahun 1977 5. Faktor Psikososial : Hubungan pasien dengan anggota keluarga yang lain baik

GENOGRAM

Keterangan :

:Laki-laki:Ny. L:Perempuan:Meninggal

III. STATUS INTERNAKesadaran : ComposmentisTanda Vital : Tekanan darah : 110/70 mmHg Nadi : 88 x/menit Suhu : 37,1 C Pernapasan : 22 x/menitThorax : Vesikuler +/+ Rhonki -/- Wheezing -/-Cor : BJI/II (+)N, Murmur (-), Gallop (-)Abdomen : Bising Usus N, soepel, timpani, nyeri tekan (-)Extremitas : Atas : AH +/+ Oe -/- Bawah : AH +/+ Oe -/-IV. STATUS PSIKIATRIKesan Umum :Pasien tampak seperti orang seusianya, berat badan dan tinggi badan dalam batas normal, tidak ada cacat fisik dan gangguan gaya berjalan, pakaian rapi, bersih, sikap badan dalam batas normal, ekspresi wajah datar, sesekali membalas senyum, senang melihat-lihat sekitar.Kontak :Mata (Tidak adekuat), Verbal (+) menjawab sesekali dengan suara pelan.Kesadaran :Kualitatif : Psikotik Kuantitatif : GCS 4-5-6Afek / Emosi :DatarProses Berpikir :Bentuk : Pikiran OtistikArus : RelevanIsi : Pikiran tidak menentu, social isolation Persepsi :Halusinasi Auditorik (-)Intelegensi :Dalam batas normalKemauan :menurunPsikomotor :Meningkat (senang keluar rumah dan berjalan jauh)

V.IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNADari riwayat penyakit sekarang didapatkan seorang pasien perempuan, 62 tahun dengan keluhan utama sering berdiam diri, tidak mau bicara, bila diajak bicara tidak mau menjawab, bila ditanya hanya menjawab sesekali. Pasien senang berjalan keluar rumah tanpa tau hendak kemana dan sulit mengurus diri sendiri.Dari pemeriksan status mentalis ditemukan kesadaran kualitatif berubah, afek datar, bentuk pikir otistik, arus pikir relevant, isi pikiran social isolation, orientasi waktu (-), konsentrasi berkurang, pehatian menurun, kemauan menurun dan aktifitas psikomotor meningkat (senang keluar rumah dan berjalan jauh).

VI.FORMULASI DIAGNOSTIKPada pasien ini ditemukan adanya gangguan pola perilaku dan psikologis yang secara klinis bermakna dan menimbulkan suatu penderitaan (distress) dan hendaya (disability) dalam melakukan aktivitas kehidupan sehari-hari yang biasa dan fungsi pekerjaan. Dengan demikian dapat disimpulkan bahwa pasien ini menderita gangguan jiwa. Diagnosis Axis I Pada status mental didapatkan bentuk pikir otistik sehingga pasien tergolong psikotik. Pada pemeriksaan fisik tidak ditemukan adanya kelainan yang dapat menyebabkan terjadinya penyakit pada pasien ini. Pada pasien juga tidak didapatkan adanya kejang ataupun trauma kepala yang berat sehingga sehingga diagnosis gangguan mental organik dapat disingkirkan. Dari anamnesis tidak didapatkan riwayat penggunaan zat-zat adiktif dan psikoaktif sebelumnya sehingga diagnosis gangguan mental dan perilaku akibat zat psikoaktif (F10-F19) juga dapat disingkirkan. Pada status mentalis didapatkan gangguan proses pikir berupa lamunan, fantasi atau halusinasi sehingga pasien masuk golongan psikotik. Dengan mempertimbangkan onset pasien lebih dari 1 bulan, penurunan realita yang terganggu dan gejala tersebut menimbulkan perubahan perilaku pribadi secara keseluruhan maka pasien memenuhi kriteria skizofrenia. Terdapat pula perubahan perilaku saat remaja ketika anak pertama pasien meninggal dunia, dimana pasien menangis terus menerus selama 1 bulan. Berdasarkan data-data yang telah disebutkan diatas, maka sesuai dengan kriteria PPGDJ III diusulkan diagnosis axis 1 pasien ini dengan: F.20.1 yaitu skizofrenia hebefrenik.

Diagnosis axis II Pada pemeriksaan tidak didapatkan adanya suatu gangguan perkembangan mental yang terhenti dan tidak lengkap, Pasien memiliki intelegensia yang baik sehingga Retradasi Mental (F.70-79) dapat disingkirkan.

Diagnosis axis III Berdasarkan hasil pemeriksaan status interna, neurologis, dan pemeriksaan laboratorium tidak didapatkan kelainan.

Diagnosis axis IV Anak pertama pasien meninggal dunia saat pasien berusia 15 tahun.

Diagnosis axis V Skala GAF saat ini adalah 60-51 karena pasien memiliki gejala sedang dan disabilitas sedang.

VII.DIAGNOSIS MULTIAKSIALAxis I : F.20.1 Skizofrenia HebefrenikAxis II : -Axis III : -Axis IV : Anak pertama pasien meninggal duniaAxis V : GAF scale 60-51

VIII.TERAPIa. FarmakoterapiAntipsikotik :1. Haloperidol 5 mg 3x12. Chlorpomazine -0-0Antikolinergik :3. Trihexyphenidyl 2 mg 3x2

b. Edukasi Lingkungan Keluarga1. Memahami dan menerima keadaan pasien.2. Membimbing dalam kehidupan sehari-hari, memberi kegiatan sesuai minat dan kemampuan pasien.3. Membawa pasien kontrol kembali tepat pada waktunya.

IX.PROGNOSIS Dubia ad malam :1. usia pasien saat pertama kali timbul : 15 tahun2. mula timbulnya : kronik3. tipe : skizofrenia hebefrenik4. pengobatan : tidak pernah berobat5. faktor keturunan : tidak ada6. premorbid : pendiam dan tidak terbuka7. faktor pencetus : anak pertama meninggal dunia8. sosio-ekonomi : hubungan dengan anggota keluarga baik, termasuk kategori ekonomi kebawah9. dukungan keluarga: positif

8