1

BAB I

PENDAHULUAN

Seksio sesarea merupakan suatu persalinan buatan, dimana janin dilahirkan

melalui suatu insisi pada dinding rahim dengan syarat rahim dalam keadaan utuh dan

berat janin lebih dari 500 gram. Dari tahun ke tahun angka kejadian seksio sesarea

terus meningkat.

Di Inggris, pada tahun 2008 – 2009 angka seksio sesarea menjadi 24,6% yang

pada tahun 1980 hanya sekitar 9%. Selain itu angka kejadian seksio sesaria di

Australia pada tahun 1998 sekitar 21% dan pada tahun 2007 telah mencapai sekitar

31%. Di Indonesia angka kejadian seksio sesarea pada tahun 2009 telah mencapai

29,6%. Di RSUP dr. Mohammad Hoesin khususnya, angka seksio sesarea pada tahun

2008 adalah sebanyak 21,8% dan meningkat menjadi 27,4% pada tahun 2009, 30,8%

pada tahun 2010 dan 37,6% pada tahun 2011.

Dengan makin meningkatnya frekuensi seksio sesarea ini, maka dapat

meningkat pula angka kejadian ibu hamil dengan riwayat pernah melahirkan dengan

seksio sesarea serta penyulit yang dialami saat persalinan. Di Inggris, frekuensi seksio

sesarea ulangan pada ibu yang pernah seksio sesarea sebelumnya sekitar 28% dari

kelahiran yang ada. Selain itu, di Australia sekitar 56,6% seksio sesarea elektif dan

13,9% seksio sesarea emergensi dialami oleh ibu yang pernah seksio sesarea

sebelumnya. Di RSUP dr. Mohammad Hoesin menunjukkan sekitar 23,2% persalinan

pervaginam setelah seksio sesarea, 54,8% seksio elektif dan 22% seksio sesarea

emergensi.

Kehamilan dan persalinan dengan riwayat seksio sesarea sebelumnya akan

mendapat risiko terjadinya morbiditas dan mortalitas yang meningkat terutama

berhubungan dengan parut uterus, ruptur uteri dan abnormalitas plasenta. Oleh karena

memiliki risiko yang dapat terjadi terhadap morbiditas dan mortalitas, maka penulis

melaporkan kasus kehamilan dengan seksio sesarea yang ada di RSMH beserta

2

tinjauan pustaka dan analisisnya. Laporan kasus ini diharapkan bermanfaat bagi

praktisi kesehatan yang ingin mengkaji mengenai kehamilan dengan seksio sesarea.

3

BAB II

LAPORAN KASUS

A. ANAMNESIS UMUM

Nama pasien : Ny. N

Usia : 33 tahun

Pendidikan : SLTA

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Alamat : Plaju, Palembang

MRS : 15 Mei 2014 pukul 08.15 WIB

No rekam medik : 0000820068

Nama suami : Tn. M

Usia : 34 tahun

Pendidikan : SMA

Pekerjaan : Buruh

Bangsa : WNI

Agama : Islam

Alamat : Plaju, Palembang

B. ANAMNESIS KHUSUS (17 Mei 2014 Pukul 14.30 WIB)

Keluhan Utama

Mau melahirkan bekas SC 1x, dengan darah tinggi.

Riwayat Perjalanan Penyakit

Sejak ± 4 jam SMRS, Os mengeluh perut mulas yang menjalar ke pinggang hilang

timbul makin lama semakin sering dan kuat. Riwayat keluar darah lendir (-),

4

keluar air-air (-), Os lalu berobat ke RS Pertamina karena ada hipertensi kemudian

Os dirujuk ke RS Muhammadiyah namun karena tempat penuh Os dirujuk ke RS.

Bari karena di RS. Bari juga penuh lalu Os dirujuk ke RSMH Palembang. Os

pernah melahirkan melalui operasi di RS. Muhammadiyah pada tahun 2012.

Riwayat darah tinggi sebelum hamil (-), riwayat darah tinggi hamil sebelumnya

(+), riwayat darah tinggi hamil ini (+). Riwayat nyeri saat haid (-), riwayat

pandangan mata kabur (-), riwayat sakit kepala hebat (-), mual (-), muntah (-). Os

mengaku hamil cukup bulan dan gerakan janin masih dirasakan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Hipertensi : Ada, pada kehamilan sebelmnya

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Penyakit Kelamin : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

Riwayat SC tahun 2012 atas indikasi HAP et causa PPT

Riwayat Penyakit Dalam Keluarga

Hipertensi : disangkal

Penyakit Jantung : disangkal

Penyakit Ginjal : disangkal

Penyakit Kelamin : disangkal

Diabetes Melitus : disangkal

Tuberkulosis : disangkal

Asma : disangkal

Alergi : disangkal

5

Riwayat Reproduksi

Menarche : 13 tahun

Siklus haid : 28 hari, teratur

Lama haid : 5 hari

Banyaknya : dalam batas normal

HPHT : lupa

Periksa hamil : di Bidan

Riwayat Pernikahan : 1x lamanya 10 tahun

Riwayat Sosial Ekonomi : sedang

Riwayat Gizi : sedang

Riwayat Kontrasepsi : KB suntik 3 bulan sekali, pasien hanya melakukan 2

kali suntik stelah itu tidak pernah lagi

Riwayat Obstetri

1. Tahun 2006, laki-laki, spontan, BB 2800 gram, sehat, ditolong Dokter di RS.

Muhammad Hoesin Palembang

2. Tahun 2008, perempuan, spontan, BB 3000 gram, sehat, ditolong dokter di RS.

Muhammadiyah Palembang.

3. Tahun 2009, abortus.

4. Tahun 2012, perempuan, SC atas indikasi PPT, BB 2500 gram, sehat, di tolong

dokter di RS. Muhammadiyah.

5. Hamil ini.

Riwayat Persalinan

Dikirim oleh : RS. Bari pada tanggal 15 Mei 2014

His mulai dirasakan sejak tanggal : 14 Mei 2014 pukul 22.00 WIB yang masih

hilang timbul dan semakin sering mulai pukul 03.00 WIB tanggal 15 Mei 2014.

6

Darah lendir sejak tanggal : -

Rasa mengedan sejak tanggal : -

Ketuban pecah sejak tanggal : -

C. PEMERIKSAAN FISIK (17 Mei 2014 pukul 15.00 WIB)

Status presens

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Kesadarah : kompos mentis

Tekanan darah : 170/100 mmHg

Frekuensi nadi : 84 kali/menit

Frekuensi pernapasan : 20 kali/ menit

Temperatur : 36,5oC

Tinggi badan : 156 cm

Berat badan : 60 kg

Kepala : konjungtiva palpebra pucat (-/-), sklera ikterik (-/-)

Leher : JVP (5-2) cmH20, pembesaran KGB (-)

Toraks : Statis dan dinamis simetris kanan dan kiri, payudara

hiperpigmentasi (+/+)

Jntung : BJ I/II normal, reguler, HR: 84 x/menit, murmur (-),

gallop (-)

Paru : vesikuler normal, ronkhi (-), wheezing (-)

Abdomen : Lihat status obstetri

Ekstremitas : edema tungkai (-/-), varises (-/-)

Status Obstetri

Pemeriksaan Luar

Abdomen

Inspeksi : cembung, simetris, scar (+) bekas operasi SC sebelumnya

7

Palpasi : Tinggi fundus uteri 3 jbpx (32 cm), memanjang, puka, preskep, H

5/5, His 1x/10’/10’’, nyeri tekan (-), tanda Os born (-), linkaran Bandl (-)

Perkusi : Redup, tanda cairan bebas (-), nyeri ketok (-)

Auskultasi : BU (+) normal, DJJ 138 x/m

TBJ : 2945 gram

Pemeriksaan Dalam

VT : Portio lunak, posterior, eff 20%, diameter 1 cm, terbawah kepala, H-

1, ketuban belum daoat dinilai, dan penunjuk belum dapat dinilai.

Pemeriksaan Panggul

Promontorium : tidak teraba

KD : >13 cm

KV : >11,5 cm

L.inominata : teraba 1/3-1/3

Spina ischiadika : tidak menonjol

Arkus pubis : >90 0

Dinding samping : lurus

Kesan panggul : luas

Bentuk PAP : Ginekoid

DKP : -

PEMERIKSAAN TAMBAHAN

Pemeriksaan USG (Tanggal 15 Mei 2014)

Tampak JTH Preskep

Biometri Janin:

BPD : 89 cm

FL : 70 cm

AC : 36,5 cm

8

HC : 31,5 cm

EBW : 2890 gram

Ketuban cukup, SP 3,2 cm

Kesan : Hamil JTH Preskep

Pemeriksaan Laboratorium (Tanggal 15 Mei 2014)

Pemeriksaan Hasil Nilai NormalHb 12,5 mg/dl 11,2-15,5 mg/dlRBC 4.240.000 /m3 4,2-4,5 juta/m3

WBC 25.600 /m3 4,5-11 x 103/m3

Ht 35 % 43-49 %Trombosit 237.000/m3 150-450/m3

Diff. Count 0/0/0/92/4/4 0-1/1-6//2-6/50-70/25-40/2-8Bilirubin Total 0,42 mg/dl 0,1-1,0 mg/dlBil.direk 0,17 mg/dl 0-0,2 mg/dlBil.indirek 0,25 mg/dl < 0,8 mg/dlSGOT 25 U/L 0-32 U/LSGPT 9 U/L 0-31 U/LAlbumin 3,3 g/dl 3,5-5,0 g/dlLDH 697 U/L 240-480 U/LGlukosa sewaktu 70 mg/dl <200 mg/dlKolesterol total 247 mg/dl <200 mg/dlHDL 63 mg/dl >65 mg/dlLDL 139 mg/dl <100 mg/dl

D. DIAGNOSIS

G5P3A1 hamil 37 minggu belum inpartu dengan PEB + bekas SC 1x a.i HAP et

causa PPT, JTH, preskep.

E. PROGNOSIS

Ibu : dubia ad bonam

Janin : dubia ad bonam

F. PENATALAKSANAAN

Stabilisasi 1-3 jam

Observasi TVI, DJJ, His, tanda inpartu

9

IVFD RL XX/menit

Kateter menetap, catat input dan output

Inj. MgSO4 8 mg

Nifedipin 3x10 mg

R/ terminasi perabdominam

Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)

Cek lab DR, UR, KD

Konsul bagian mata, dan PDL

G. LAPORAN PERSALINAN

Tanggal 15 Mei 2014

Pukul 11.15 WIB : Operasi dimulai

Penderita terlentang dalam keadaan spinal anastesi. Dilakukan tindakan aseptik

dan antiseptik pada daerah operasi dan sekitarnya. Lapangan operasi dipersempit

dengan doek steril. Dilakukan insisi Ptannesteill diatas luka operasi lama

kemudian insisi diperdalam secara tajam dan tumpul sampai menembus

peritorneum. Didapatkan uterus sebesar kehamilan aterm. Diputuskan untuk

melakukan SSTP dengan cara sebagai berikut:

- Membuka plika vesiko uterine, vesika urinaria disisihkan ke bawah dan

dilindungi dengan hak besar.

- Insisi SBR semiluner ± 8 cm secara tajam di bagian tengah sampai menembus

cavum uteri. Kemudian diperlebar ke lateral secara tumpul dengan jari.

Menembus plasenta secara tumpul. Ketuban (+), jernih, bau (-).

- Bayi dilahirkan dengan cara meluksir kepala.

Pukul 12.25 WIB

Lahir neonates hidup laki-laki, BB 3000 gr, PB 48 cm, Apgar score 8/9 FT AGA.

Ke dalam cairan infus dimasukkan oksitosin 20 iu. Plasenta dilahirkan dengan

tarikan ringan pada tali pusat.

Pukul 12.30 WIB

10

Plasenta lahir lengkap, BP 530 gram, PTP 47 cm, ukuran Ø 18 x 19 cm. Dilakukan

pembersihan kavum uteri dengan kassa. Kemudian dilakukan penjahitan dengan

cara sebagai berikut:

- Dilakukan penjahitan SBR satu lapis secara jelujur feston dengan Vicryl no. 1.

- Dilakukan retroperitonealisasi secara jelujur dengan Plain catgut no. 2.

- Perdarahan dirawat sebagaimana mestinya.

- Dilakukan pencucian kavum abdomen dengan NaCl 0,9%.

Dilanjutkan penutupan dinding abdomen lapis demi lapis dengan cara sebagai

berikut:

- Peritoneum dijahit secara jelujur dengan Plain catgut no. 2.0

- Otot dijahit secara jelujur dengan Plain catgut no. 2.0

- Fascia dijahit secara jelujur festoon dengan Vicryl no. 1

- Subkutis dijahit satu-satu dengan plain catgut no 2.0

- Kulit dijahit secara jelujur subkutikuler dengan Vicryl no. 3.0

Pukul 20.10 WIB

Operasi Selesai

Follow Up

Tanggal/Jam Follow Up15 Mei 2014/ 16.30 WIB

Instruksi post op.1. Cek TVI, perdarahan, luka operasi.2. Cek Hb, bila Hb <10g% transfuse s.d. Hb >10g%.3. IVRD RL + Oksitosin 20 iu xx/menit.4. Kateter menetap, catat input dan output, balans cairan5. Mobilisasi bertahap :

- 6 jam post op : miring kanan-kiri- 12 jam post op : duduk- 24 jam post op : berdiri

6. Diet biasa7. Obat-obatan

- Injeksi ceftriaxone 2x1 gram IV- Injeksi ketorolac 2x30 mg IV- As tranexamat 3x1 amp IV- Injeksi Vitamin C 3x1 amp IV

8. Lapor dr. Jaga jika ada keluhan.16 Mei 2014/ 06.00 WIB

S: Keluhan (-)

11

O: Status Present KU : sakit sedangSensorium : Kompos mentisTD : 150/90 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,5oC

Status ObstetriPL : FUT 2jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia rubra (+), vulva tenang, luka operasi tertutup opsite

A: P4A1 post SSTP a.i. PEB + Bekas SC 1x atas indikasi HAP e.c PTT

P: Observasi TVI, perdarahan Mobilisasi bertahap Diet TKTP Vulva higine ASI on demand Konsul PKBRS Cek laboratorium ulang Inj. Ceftriaxone 2x1 gr IV Inj. Tramadol 3x1amp IV Inj. Asam Tranexamat 3x1 amp IV

17 Mei 2014/ 06.00 WIB

S: Keluhan (-)

O: Status Present KU : sakit sedangSensorium : Kompos mentisTD : 150/80 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,5oC

A: P4A1 post SSTP a.i. PEB + Bekas SC 1x atas indikasi HAP e.c PTT + Partial HELP Syndrome

P : Observasi TVI, perdarahan Mobilisasi bertahap Vulva higine Inj. Tramadol pukul 12.00 Inj. Transamin pukul 12.00

18 Mei 2014/ 06.00 WIB

S: Keuhan (-)

O: Status Present KU : sakit sedangSensorium : Kompos mentisTD : 130/90 mmHgN : 82 x/menit

12

RR : 20 x/menitT : 36,5oC

A: P4A1 post SSTP a.i. PEB + Bekas SC 1x atas indikasi HAP e.c PTT + partial HELLP Syndrome

P: Observasi TVI, perdarahan Mobilisasi bertahap Inj. Ceftriaxone pukul 18.00 Inj. Tramadol pukul 20.00 Inj. Transamin pukul 20.00

19 Mei 2014/ 06.00 WIB

S: Keluhan (-)

O: Status Present KU : sakit sedangSensorium : Kompos mentisTD : 130/90 mmHgN : 82 x/menitRR : 20 x/menitT : 36,5Oc

Status ObstetriPL: FUT 3 jbpst, kontraksi baik, perdarahan aktif (-), lokia (+) alba, vulva tenang

A: P4A1 post SSTP a.i. PEB + Bekas SC 1x atas indikasi HAP e.c PTT + partial HELLP Syndrome

P: Observasi TVI Diet TKTP ASI on demand Inj. Asam mefenamat 2x1 gr R/ aff infuse

BAB III

TINJAUAN PUSTAKA

13

A. SEKSIO SESAREA

1. Definisi

Seksio sesarea atau Sectio caesarea adalah suatu persalinan buatan, dimana

janin dilahirkan melalui suatu insisi pada dinding perut dan dinding rahim

dengan sayatan rahim dalam keadaan utuh serta berat janin diatas 500 gram.

2. Jenis Seksio Seksarea

Ada dua jenis sayatan operasi yang dikenal yaitu :

a. Sayatan melintang

Sayatan pembedahan dilakukan dibagian bawah rahim (SBR). Sayatan

melintang dimulai dari ujung atau pinggir selangkangan (simphysisis) di

atas batas rambut kemaluan sepanjang sekitar 10-14 cm. Keuntunganya

adalah parut pada rahim kuat sehingga cukup kecil resiko menderita

rupture uteri (robek rahim) di kemudian hari. Hal ini karena pada masa

nifas, segmen bawah rahim tidak banyak mengalami kontraksi sehingga

luka operasi dapat sembuh lebih sempurna.

b. Sayatan memanjang (bedah sesar klasik)

Meliputi sebuah pengirisan memanjang dibagian tengah yang

memberikan suatu ruang yang lebih besar untuk mengeluarkan bayi.

Namun, jenis ini kini jarang dilakukan karena jenis ini labil, rentan

terhadap komplikasi.

3. Indikasi Seksio Seksarea

Para ahli kandungan atau para penyaji perawatan yang lain menganjurkan

seksio sesarea apabila kelahiran melalui vagina mungkin membawa risiko

pada ibu dan janin. Indikasi untuk seksio sesarea antara lain meliputi:

a. Indikasi Medis

14

Ada 3 faktor penentu dalam proses persalinan yaitu :

1) Power

Yang memungkinkan dilakukan operasi sesar, misalnya daya

mengejan lemah, ibu berpenyakit jantung atau penyakit menahun lain

yang mempengaruhi tenaga.

2) Passanger

Diantaranya, anak terlalu besar, anak “mahal” dengan kelainan letak

lintang, primi gravida diatas 35 tahun dengan letak sungsang, anak

tertekan terlalu lama pada pintu atas panggul, dan anak menderita fetal

distress syndrome (denyut jantung janin kacau dan melemah).

3) Passage

Kelainan ini merupakan panggul sempit, trauma persalinan serius pada

jalan lahir atau pada anak, adanya infeksi pada jalan lahir yang diduga

bisa menular ke anak, umpamanya herpes kelamin (herpes genitalis),

condyloma lota (kondiloma sifilitik yang lebar dan pipih), condyloma

acuminata (penyakit infeksi yang menimbulkan massa mirip kembang

kol di kulit luar kelamin wanita), hepatitis B dan hepatitis C.

b. Indikasi Ibu

1) Usia

Ibu yang melahirkan untuk pertama kali pada usia sekitar 35 tahun ,

memiliki risiko melahirkan dengan operasi. Apalagi pada wanita

dengan usia 40 tahun ke atas. Pada usia ini, biasanya seseorang

memiliki penyakit seperti tekanan darah tinggi, penyakit jantung,

kencing manis, dan preeklampsia. Eklampsia dapat menyebabkan ibu

kejang shingga dokter memutuskan persalinan dengan seksio sesarea.

2) Tulang Panggul

Cephalopelvic diproportion (CPD) adalah ukuran lingkar panggul ibu

tidak sesuai dengan ukuran lingkar kepala janin yang dapat

15

menyebabkan ibu tidak melahirkan secara alami. Tulang panggul

sangat menentukan mulus tidaknya proses persalinan.

3) Persalinan Sebelumnya dengan seksio sesarea

Sebenarnya, persalinan melalui bedah sesar tidak mempengaruhi

persalinan selanjutnya harus berlangsung secara operasi atau tidak.

Apabila memang ada indikasi yang mengharuskan dilakukanya

tindakan pembedahan, seperti bayi terlalu besar, panggul terlalu

sempit, atau jalan lahir yang tidak mau membuka, operasi bisa saja

dilakukan.

4) Faktor Hambatan Jalan Lahir

Adanya gangguan pada jalan lahir, misalnya jalan lahir yang kaku

sehingga tidak memungkinkan adanya pembukaan, adanya tumor dan

kelainan bawaan pada jalan lahir, tali pusat pendek, dan ibu sulit

bernafas.

5) Kelainan Kontraksi Rahim

Jika kontraksi rahim lemah dan tidak terkoordinasi (inkordinate uterine

action) atau tidak elastisnya leher rahim sehingga tidak dapat melebar

pada proses persalinan, menyebabkan kepala bayi tidak terdorong,

tidak dapat melewati jalan lahir dengan lancar.

6) Ketuban Pecah Dini

Robeknya kantung ketuban sebelum waktunya dapat menyebabkan

bayi harus segera dilahirkan. Kondisi ini membuat air ketuban

merembes ke luar sehingga tinggal sedikit atau habis. Air ketuban

(amnion) adalah cairan yang mengelilingi janin dalam rahim.

7) Rasa Takut Kesakitan

Umumnya, seorang wanita yang melahirkan secara alami akan

mengalami proses rasa sakit, yaitu berupa rasa mulas disertai rasa sakit

di pinggang dan pangkal paha yang semakin kuat dan “menggigit”.

Kondisi tersebut karena keadaan yang pernah atau baru melahirkan

16

merasa ketakutan, khawatir, dan cemas menjalaninya. Hal ini bisa

karena alasan secara psikologis tidak tahan melahirkan dengan sakit.

Kecemasan yang berlebihan juga akan mengambat proses persalinan

alami yang berlangsung.2

c. Indikasi Janin

a) Ancaman Gawat Janin (fetal distress)

Detak jantung janin melambat, normalnya detak jantung janin

berkisar 120- 160. Namun dengan CTG (cardiotography) detak

jantung janin melemah, lakukan segera seksio sesarea untuk

menyelematkan janin.

b) Bayi Besar (makrosomia)

c) Letak Sungsang

Letak yang demikian dapat menyebabkan poros janin tidak sesuai

dengan arah jalan lahir. Pada keadaan ini, letak kepala pada posisi

yang satu dan bokong pada posisi yang lain.

d) Faktor Plasenta

Plasenta previa

Posisi plasenta terletak dibawah rahim dan menutupi sebagian

atau seluruh jalan lahir.

Plasenta lepas (solusio plasenta)

Kondisi ini merupakan keadaan plasenta yang lepas lebih cepat

dari dinding rahim sebelum waktunya. Persalinan dengan operasi

dilakukan untuk menolong janin segera lahir sebelum ia

mengalami kekurangan oksigen atau keracunan air ketuban.

Plasenta accreta

Merupakan keadaan menempelnya plasenta di otot rahim. Pada

umumnya dialami ibu yang mengalami persalinan yang berulang

kali, ibu berusia rawan untuk hamil (di atas 35 tahun), dan ibu

17

yang pernah operasi (operasinya meninggalkan bekas yang

menyebabkan menempelnya plasenta).

e) Kelainan Tali Pusat

Prolapsus tali pusat (tali pusat menumbung)

Keadaan penyembulan sebagian atau seluruh tali pusat. Pada

keadaan ini, tali pusat berada di depan atau di samping atau tali

pusat sudah berada di jalan lahir sebelum bayi.

Terlilit tali pusat

Lilitan tali pusat ke tubuh janin tidak selalu berbahaya. Selama

tali pusat tidak terjepit atau terpelintir maka aliran oksigen dan

nutrisi dari plasenta ke tubuh janin tetap aman.

4. Prosedur Tindakan Seksio Sesaria

a. Teknik Seksio Sesarea Klasik (Corporal)

1) Mula-mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapangan

operasi dipersempit dengan kain suci hama

2) Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis

sepanjang ± 12 cm sampai di bawah umbilikus lapis demi lapis sehingga

kavum peritoneal terbuka.

3) Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi

4) Dibuat insisi secara tajam dengan pisau pada segmen atas rahim,

kemudian diperlebar secara sagital dengan gunting

5) Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan. Janin

dilahirkan dengan meluksir kepala dan mendorong fundus uteri. Setelah

janin lahir seluruhnya, tali pusat dijepit dan dipotong di antara kedua

penjepit.

6) Plasenta dilahirkan secara manual. Disuntikkan 10 unit oksitosin ke

dalam rahim secara intramural.

7) Luka insisi segmen atas rahim dijahit kembali.

18

Lapisan I : Endometrium bersama miometrium dijahit secara

jelujur dengan benang cat gut, khromik

Lapisan II : Hanya miometrium saja dijahit secara simpul

(berhubung otot segmen atas rahim sangat tebal)

dengan cat gut khromik.

Lapisan III : Perimetrium saja dijahit secara simpul dengan

benang cat gut biasa.

8) Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.

9) Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding

perut dijahit.

Sumber: Ilmu bedah kebidanan, 2002 Gambar 1. Seksio sesaria secara klasik

b. Teknik Seksio Sesarea Transperitoneal Profunda

1) Mula-mula dilakukan disinfeksi pada dinding perut dan lapangan

operasi dipersempit dengan kain suci hama.

2) Pada dinding perut dibuat insisi mediana mulai dari atas simfisis sampai

di bawah umbulikus lapis demi lapis sehingga kavum peritoneal

terbuka.

3) Dalam rongga perut di sekitar rahim dilingkari dengan kasa laparotomi.

19

4) Dibuat bladder flap, yaitu dengan menggunting peritoneum kandung

kencing (plika vesikouterina) di depan segmen bawah rahim secara

melintang. Plika vesikouterina ini disisihkan secara tumpul ke arah

samping dan bawah, dan kandung kencing yang telah disisihkan ke arah

bawah dan samping dilindungi dengan spekulum kandung kencing.

5) Dibuat insisi pada segmen bawah rahim 1 cm di bawah irisan plika

vesikouterina tadi secara tajam dengan pisau bedah ± 2 cm, kemudian

diperlebar melintang secara tumpul dengan kedua jari telunjuk operator.

Arah insisi pada segmen bawah rahim dapat melintang (transversal)

sesuai cara Kerr, atau membujur (sagital) sesuai cara Kronig.

6) Setelah kavum uteri terbuka, selaput ketuban dipecahkan, janin

dilahirkan dengan meluksir kepalanya. Badan janin dilahirkan dengan

mengai kedua ketiaknya. Tali pusat dijepit dan dipotong, plasenta

dilahirkan secara manual. Ke dalam otot rahim intamural disuntikkan 10

unit oksitosin. Luka dinding rahim dijahit.

Lapisan I : dijahit jelujur, pada endometrium dan miometrium

Lapisan II : dijahit jelujur hanya pada miometrium saja.

Lapisan III : dijahit jelujur pada plika vesikouterina.

20

Sumber: Ilmu bedah kebidanan, 2002 Gambar 2. Seksio sesaria transperitoneal profunda

7) Setelah dinding rahim selesai dijahit, kedua adneksa dieksplorasi.

8) Rongga perut dibersihkan dari sisa-sisa darah dan akhirnya luka dinding

perut dijahit.

c. Teknik Seksio-Histerektomi

1) Setelah janin dan plasenta dilahirkan dari rongga rahim, dilakukan

hemostasis pada insisi dinding rahim, cukup dengan jahitan jelujur atau

simpul

2) Untuk memudahkan histerektomi, rahim boleh dikeluarkan dari rongga

pelvis.

3) Mula-mula ligamentum profundum dijepit dengan cunam kocher dan

cunam oschner kemudian dipotong sedekqat mungkin dengan rahim,

dan jaringan yang sudah dipotong diligasi dengan benang catgut

khromik no.0. Bladder flap yang telah dibuat pada waktu seksio sesaria

transpertoneal profunda dibebaskan lebih jauh ke bawah dan lateral.

Pada ligamentum latum belakang dibuat lubang dengan telunjuk tangan

kiri di bawah adneksadari arah belakang. Dengan cara ini ureter akan

terhindar dari kemungkinan terpotong.

4) Melalui lubang pada ligamentum latum ini, tuba falopii, ligamentum

uteroovarica, dan pembuluh darah dalam jaringan tersebut dijepit

21

dengan 2 cunam oshner lengkung dan di sisi rahim dengan cunam

Kocher. Jaringan di antaranya kemudian digunting dengan gunting

Mayo. Jaringan yang terpotong diikat dengan jahitan transfiks untuk

hemostasis dengan catgut no. 0.

5) Jaringan ligamentum latum yang sebagian adalah avaskular dipotong

secara tajam ke arah serviks. Setelah pemotongan ligamentum latum

sampai di daerah serviks, kandung kencing disisihkan jauh ke bawah

dan samping.

6) Pada ligamentum kardinale dan jaringan paraservical dilakukan

penjepitan dengan cunam Oshner lengkung secara ganda, dan pada

tempat yang sama di sisi rahim dijepit dengan cunam Kocher lurus.

Kemusian jaringan di antaranya digunting dengan gunting mayo.

Tindakan ini dilakukan pada beberapa tahap sehingga ligamentum

kardinale terpotong seluruhnya. Punctum ligamentum kardinale dijahit

transfiks secara ganda dengan benang catgut khromik no. 0

7) Demikian juga ligamentum sakrouterina kiri dan kanan dipotong dengan

cara yang sama dan diligasi secara transfiks dengan benang catgut

khromik no. 0

8) Setelah mencapai di atas dinding vagina serviks, pada sisi dcepan

serbiks dibuat irisan sagital dengan pisau, kemudian melaui insisi

tersebut dinding vagina dijepit dengan cunam Oshner melingkari serviks

dan dinding vagina dipotong tahap demi tahap. Pemotongan dinding

vagina dapat dilakukan dengan gunting atau pisau. Rahim akhirnya

dapat diangkat.

9) Puntung vagina dijepit beberapa cunam Kocher untuk hemostasis. Mula-

mula puntung kedua ligamentum kardinane dijahitkan pada ujung kiri

dan kanan puntung vagina, sehingga terjadi hemostasis pada kedua

ujung puntung vagina. Puntung vagina dijahit secara jelujur untuk

hemostasis dengan catgut khromik. Puntung adneksa yang telah

22

dipotong dapat dijahitkan digantungkan pada puntung vagina, asalkan

tidak terlalu kencang. Akhirnya puntung vagina ditutup dengan

retroperitonealisasi dengan menutupkan bladder flap pada sisi belakang

puntung vagina.

10) Setelah kulit perut dibersihkan dari sisa darah, luka perut ditutup lapis

demi lapis.

23

Sumber: Ilmu bedah kebidanan, 2002 Gambar 3. Seksio-histerektomi

5. Komplikasi Tindakan Seksio Sesarea

Komplikasi yang terjadi setelah tindakan seksio sesarea sebagai berikut:

a. Infeksi Puerperal (nifas)

Infeksi puerperal terbagi 3 tingkatan, yaitu:

Ringan: kenaikan suhu tubuh beberapa hari saja

Sedang: kenaikan suhu tubuh lebih tinggi, disertai dehidrasi dan

sedikitkembung. Berat: dengan peritonitis, sepsis dan ileus paralitik. Hal ini

sering kita jumpai pada partus terlantar, dimana sebelumnya telah terjadi

infeksi intrapartal karena ketuban yang telah pecah terlalu lama.

b. Perdarahan

Perdarahan dapat disebabkan karena banyaknya pembuluh darah yang

terputus dan terbuka, atonia uteri, dan perdarahan pada placental bed.

Perdarahandapat mengakibatkan terbentuknya bekuan-bekuan darah pada

pembuluh darah balik di kaki dan rongga panggul.

c. Luka Kandung Kemih

Tindakan seksio sesarea, apabila dilakukan dengan tidak hati-hati dapat

mengakibatkan luka pada organ lain seperti kandung kemih, yang dapat

menyebabkan infeki.

B. KEHAMILAN DENGAN BEKAS SEKSIO SESAREA

Pada kehamilan dengan riwayat seksio sesarea, perlu diperhatikan apakah akan

dilaksanakan persalinan per vaginam atau per abdominam. Pada ibu dengan

riwayat tersebut, tidak harus selalu dilakukan seksio sesarea lagi, terutama bila

penyebab seksio sesarea sebelumnya bukan merupakan indikasi yang menetap.

Jika tidak ada kontraindikasi, dicoba untuk melahirkan per vaginam.

24

1. Persalinan Pervaginam dengan Bekas Seksio Sesarea

Definisi

Persalinan Pervaginam dengan bekas seksio sesarea atau juga dikenal dengan

VBAC (Vaginal Birth After Cesarean-section) adalah proses melahirkan

normal setelah pernah melakukan seksio sesarea.

VBAC menjadi isu yang sangat penting dalam ilmu kedokteran khususnya

dalam bidang obstetrik karena pro dan kontra akan tindakan ini. Baik dalam

kalangan medis ataupun masyarakat umum selalu muncul pertanyaan, apakah

VBAC aman bagi keselamatan ibu. Pendapat yang paling sering muncul

adalah “Orang yang pernah melakukan seksio harus seksio untuk

selanjutnya.” Juga banyak para ahli yang berpendapat bahawa melahirkan

normal setelah pernah melakukan seksio sesarea sangat berbahaya bagi

keselamatan ibu dan section adalah pilihan terbaik bagi ibu dan anak.

2. Indikasi VBAC

American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) pada tahun

1999 dan 2004 memberikan rekomendasi untuk menyeleksi pasien yang

direncanakan untuk persalinan pervaginal pada bekas seksio sesarea.

Menurut Cunningham FG (2001) kriteria seleksinya yaitu :

a. Riwayat 1 atau 2 kali seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim.

b. Secara klinis panggul adekuat atau imbang fetopelvik baik

c. Tidak ada bekas ruptur uteri atau bekas operasi lain pada uterus

d. Tersedianya tenaga yang mampu untuk melaksanakan monitoring,

persalinan dan seksio sesarea emergensi.

e. Sarana dan personil anastesi siap untuk menangani seksio sesarea darurat

Menurut Cunningham FG (2001) kriteria yang masih kontroversi adalah :

a. Parut uterus yang tidak diketahui

25

b. Parut uterus pada segmen bawah rahim vertikal

c. Kehamilan kembar

d. Letak sungsang

e. Kehamilan lewat waktu

f. Taksiran berat janin lebih dari 4000 gram

Untuk memprediksi keberhasilan penanganan persalinan pervaginal bekas

seksio sesarea, beberapa peneliti telah membuat sistem skoring. Adapun

skoring yang ditentukan untuk memprediksi persalinan pada wanita dengan

bekas seksio sesarea adalah sebagai berikut:

Tabel 1 . Skor VBAC menurut Flamm dan Geiger (1997)

No Karakteristik Skor12

34

5

Usia< 40 tahunRiwayat persalinan pervaginal- sebelum dan sesudah seksio sesarea- persalinan pervaginal sesudah seksio sesarea- persalinan pervaginal sebelum seksio sesarea- tidak ada Alasan lain seksio sesarea terdahulu Pendataran dan penipisan serviks saat tiba di Rumah Sakit dalam keadaan Inpartu: - 75 % - 25 – 75 % - < 25 % Dilatasi serviks> 4 cm

2

42101

2101

Tabel 2. Angka Keberhasilan VBAC menurut Flamm dan Geiger

Skor Angka Keberhasilan (%)0-2 42-493 59-604 64-675 77-796 88-897 93

8-10 95-99Total 74-75

26

Tabel 3. Skor VBAC menurut Weinstein Factor

No. Tidak Ya1. Bishop Score 4 2. Riwayat persalinan pervaginal sebelum seksio

sesarea3. Indikasi seksio sesarea yang lalu

Malpresentasi,Preeklampsi/Eklampsi, Kembar HAP, PRM, PersalinanPrematur Fetal Distres, CPD, Prolapsus tali pusat Makrosemia, IUGR

00

0

000

42

6

543

3. Kontraindikasi VBAC

Kontra indikasi mutlak melakukan VBAC adalah :

a) Bekas seksio sesarea klasik

b) Bekas seksio sesarea dengan insisi T

c) Bekas ruptur uteri

d) Bekas komplikasi operasi seksio sesarea dengan laserasi serviks yang luas

e) Bekas sayatan uterus lainnya di fundus uteri contohnya miomektomi

f) Disproporsi sefalopelvik yang jelas.

g) Pasien menolak persalinan pervaginal

h) Panggul sempit

i) Ada komplikasi medis dan obstetrik yang merupakan kontra indikasi

persalinan pervaginal

4. Faktor-Faktor yang Mempengaruhi VBAC

a. Teknik operasi sebelumnya

Pasien bekas seksio sesarea dengan insisi segmen bawah rahim transversal

merupakan salah satu syarat dalam melakukan VBAC, dimana pasien

dengan tipe insisi ini mempunyai resiko ruptur yang lebih rendah dari pada

tipe insisi lainnya. Bekas seksio sesaria klasik, insisi T pada uterus dan

27

komplikasi yang terjadi pada seksio sesarea yang lalu misalnya laserasi

serviks yang luas merupakan kontra indikasi melakukan VBAC.

b. Jumlah seksio sesarea sebelumnya

VBAC tidak dilakukan pada pasien dengan insisi corporal sebelumnya

maupun pada kasus yang pernah seksio sesarea dua kali berurutan atau

lebih, sebab pada kasus tersebut diatas seksio sesarea elektif adalah lebih

baik dibandingkan persalinan per vaginal.

c. Penyembuhan luka pada seksio sesarea sebelumnya

Insisi uterus dengan potongan vertikal yang dikenal dengan seksio sesarea

klasik dilakukan pada otot uterus. Luka pada uterus dengan cara ini

mungkin tidak dapat pulih seperti semula dan dapat terbuka lagi sepanjang

kehamilan atau persalinan berikutnya.

d. Indikasi operasi pada seksio sesarea yang lalu

Tabel 4. Hubungan indikasi seksio sesarea lalu dengan keberhasilan

penanganan VBAC

Indikasi seksio yang lalu Keberhasilan VBAC (%)Letak sungsang 80.5Fetal distress 80.7Solusio plasenta 100Plasenta previa 100Gagal induksi 79.6Disfungsi persalinan 63.4

e. Usia Maternal

Dari penelitian didapatkan wanita yang berumur lebih dari 35 tahun

mempunyai angka seksio sesarea yang lebih tinggi.

f. Usia kehamilan saat seksio sesarea sebelumnya

Pada usia kehamilan < 37 minggu dan belum inpartu misalnya pada

plasenta previa dimana segmen bawah rahim belum terbentuk sempurna

kemungkinan insisi uterus tidak pada segmen bawah rahim dan dapat

mengenai bagian korpus uteri yang mana keadaannya sama dengan insisi

pada seksio sesarea klasik.

28

g. Riwayat persalinan pervaginam

Pasien dengan bekas seksio sesarea yang pernah menjalani persalinan

pervaginal memiliki angka keberhasilan persalinan pervaginal yang lebih

tinggi dibandingkan dengan pasien tanpa persalinan pervaginal.

h. Keadaan serviks pada saat partus

Penipisan serviks serta dilatasi serviks memperbesar keberhasilan VBAC.

Induksi persalinan dengan misoprostol akan meningkatkan resiko ruptur

uteri pada maternal dengan bekas seksio sesarea.

5. Komplikasi

Menurut Landon komplikasi terhadap maternal, antara lain:

a. Ruptur uteri,

Tanda-tanda ruptur uteri adalah sebagai berikut :

Nyeri akut abdomen

Sensasi popping (seperti akan pecah)

Teraba bagian-bagian janin diluar uterus pada pemeriksaan Leopold

Deselerasi dan bradikardi pada denyut jantung bayi

Presenting parutnya tinggi pada pemeriksaan pervaginal

Perdarahan pervaginal

b. Gangguan sistem tromboembolik,

c. Endometritis

d. Kematian maternal dan gangguan-gangguan lain

BAB IV

ANALISIS KASUS

Dari anamnesis didapatkan pasien hamil 37 minggu, perut mules

menjalar ke pinggang hilang timbul tapi masih jarang, riwayat keluar darah

lendir (-), keluar air (-), pernah seksio sesarea 1x karena perdarahan ante

partum akibat plasenta previa totalis. Sebelumnya os datang ke RS. Pertamina

29

dan dikatakan darah tinggi, lalu os dirujuk ke RS. Muhammadiyah karena

tempat penuh lalu Os di rujuk ke RSMH Palembnng. Ini adalah kehamilan yang

ke 5, sebelumnya os pernah mengalami abortus pada kehamilan keempat. Pada

kehamilan ke tiga Os sering mengalami perdarahan sebelum melahirkan (HAP)

yang disebabkan karena adanya palsenta yang menutupi jalan lahir secara total

dan dilakukan section caesaria.

Pemeriksaan luar menunjukkan parut bekas seksio sesarea masih utuh

dan tidak ada nyeri tekan abdomen.Tinggu fundus uteri 3 jari di bawah

processus xyphoideus (32cm), denyut jantung janin 138 x/mnt teratur, his

1/10’/10’’, letak memanjang, taksiran berat janin 2945 gram. Pemeriksaan

dalam dilakukan dengan vaginal toucher didapatkan portio lunak, posterior, eff

20%, diameter 1 cm, kepala H-1, ketuban dan penunjuk belum dapat dinilai.

Dari anamnesis dan pemeriksaan obstetrik di atas dapat disimpulkan

bahwa diagnosis pada kasus ini adalah G5P3A1 hamil 37 minggu belum inpartu

dengan PEB + bekas SC 1x a.i HAP et causa PPT, JTH, preskep.

Penatalaksanaan kasus ini yaitu:

Stabilisasi 1-3 jam

Observasi TVI, DJJ, His, tanda inpartu

IVFD RL XX/menit

Kateter menetap, catat input dan output

Inj. MgSO4 8 mg

Nifedipin 3x10 mg

R/ terminasi perabdominam

Persiapan tindakan (alat, izin, obat, darah)

Cek lab DR, UR, KD

Konsul bagian mata, dan PDL

Untuk mengetahui apakah kehamilan pasien ini bisa diterminasi secara

pervaginam atau tidak, maka dihitung skor VBAC. Menurut Flam Geiger, Ibu

30

ini berusia kurang dari 40 tahun skor 2, ada riwayat persalinan pervaginam

sebelumnya skor 1, adanya alasan lain SC terdahulu skor 1, pendataran dan

penipisan serviks saat tiba di RS dalam keadaan inpartu <25% skor 0. Maka

didapatkan skor VBAC menurut Flamm dan Geiger yaitu, 4 dengan angka

keberhasilan sebesar 64-67%. Selain itu pula, pasien ini memiliki penyulit

persalinan yang merupakan kontraindikasi VBAC yaitu peeklamsia berat dan

sebelumnya pada riwayat obstetri kehamilan keempat Os mengalami aborsi..

Sehingga jenis persalinan untuk kasus ini adalah persalinan perabdominam.

DAFTAR PUSTAKA

Angsar MD dan Listya S. Seksio sesarea. Dalam: Hanifah W, Abdul BS, dan Trijatmo R, penyunting. Ilmu Bedah Kebidanan. Jakarta: EGC; 2000. h. 133-43.

Anonim. Persalinan pervaginam dengan bekas seksio sesarea [serial online] 2010 [diakses 03 Agustus 2011]. Didapat dari:http://library.usu.ac.id/download/pdf.

31

Anonim. Vaginal Birth after Cesarean-section [serial online] 2009 [diakses 02 Agustus2011].Didapatdari:http://www.scribd.com/doc/15127665/faktor_predisposisi_seksio_sesarea.

Cunningham, F.G et al. 2005. Breech Presentation and Delivery In: Williams Obstetrics.22st edition. New York: Mc Graw Hill Medical Publising Division, 509-536.

Gabbe SG, Niebyl JR, Simpson JL. Malpresentation. In: Obstetrics normal and problem pregnancies. 3rd ed. New York: Churchill Livingstone. Ltd. 2000:478-90.

Leveno KJ,dkk. Sesar. Dalam: Leveno KJ, Gary C, Norman FG, James MA, Steven LB, Brian MC, dkk, penyunting. Obstetri Williams panduan ringkas. Jakarta: EGC;2003. h. 247-58.

Perkumpulan Obstetri dan Ginekologi Indonesia. Bekas seksio sesarea. Dalam: Standar pelayanan medik obstetri dan ginekologi. Jakarta: POGI; 2006. h. 47-48.

Porter TF dan James RS. Cesarean Delivery. Dalam: Danforth’s obstetric and gynecology, chapter 24. Isilo; 2007.