Laporan KasusAsuhan Keperawatan Pada Klien Ny. K Dengan Diagnosa Medis Gastritis

Tanggal MRS: 20 Januari 2015Tanggal pengkajian: 20 Januari 2015Jam pengkajian: 10.01 wib Hari rawat: Selasa Jam masuk: No. RM: 31020519 Diagnosa masuk: Gastritis akut I. Pengkajian1. Identitas Nama pasien: Ny. KUmur: 49 tahun Suku/ bangsa: Jawa/ Indonesia Agama : Islam Pendidikan: SD Pekerjaan: Ibu rumah tangga Alamat: Jl. Raya jati 3D 2. Keluhan utamaKlien mengatakan nyeri di uluh hati. 3. Riwayat penyakit sekarang Klien datang diantar keluarga ke RS, klien mengeluh nyeri uluh hati, mual, serta kembung. Klien tampak lemas dan terus bersendawa. Skala nyeri 6, seperti ditusuk- tusuk di uluh hati, nyerinya hilang- muncul. Klien merasakan gejala ini mulai 3 hari sebelum masuk rumah sakit, berat badan awal ditimbang 52 kg. tanda- tanda vital yang diobservasi awal TD: 120/90, N: 80, S: 38, RR: 20. 4. Riwayat penyakit dahulu Klien mengatakan tidak pernah dirawat sebelumnya, tidak mempunyai riwayat penyakit menular, tidak mempunyai riwayat alergi terhadap obat- obatan, makanan, dan lain- lain. 5. Riwayat penyakit keluarga Klien mengatakan anggota keluarganya tidak ada yang memiliki riwayat penyakit Diabetes mellitus (-), hipertensi (-).6. Perilaku yang mempengaruhi kesehatan Klien mengatakan tidak mengkonsumsi minuman beralkohol, tidak merokok, dan tidak ada ketergantungan obat- obatan. II. Observasi dan Pemeriksaan Fisik 1. Tanda- tanda vital Kesadaran: composmentis TD: 110/90 mmHg, N: 84 x/menit, S:36C, RR: 22 x/menit 2. System pernafasan RR: 22 x/menit Keluhan: batuk (+), adanya secret (-), sesak (+), nyeri waktu nafas (+) Tidak ada penggunaan alat bantu nafas Irama nafas teratur, suara nafas vasikuler3. System kardiovaskuler TD: 120/90 mmHg N: 80 x/menit, nadi karotis teraba (+), nadi perifer lemah (-), perdarahan (-) Heart Rate(HR): 80 x/menit Nyeri dada (-) Irama jantung regular (+), suara jantung normal S1/S2 tunggal (+) CRT (capillary refill time): < 3 detik, akral pucat. 4. Pemeriksaan saraf cranial Pupil: isokor Sclera: anikterus Konjungtiva: anemis Istirahat/ tidur: 12 jam/ hari 5. Kemampuan berkemih: spontan (+), produksi urine 2500 ml/ jam, nyeri tekan (-) Intake cairan oral: 200 cc/ hari Intake cairan parenteral: 500 cc/ hari (RL 1 kolf)6. System pencernaan TB: 115 cm, BB: 53 kg, nyeri tekan (+), luka operasi (-) Peristaltic: 5 x/menit, BAB (-), nafsu makan menurun 3 sendok makan, porsi makan tidak habis. 7. System muskuluskeletal Pergerakan sendi bebas (+) Kekuatan otot 5 5 4 4 Kelainan ekstremitas (-), kelainan tulang belakang (-), turgor baik (+).

8. System integumen Penilaian rasio dekubitus: Aspek yang dinilai1234Nilai

Persepsi sensoriTerbatasnya sepenuhnya Sangat terbatasKeterbatasan ringanTidak ada gangguan4

KelembabanTerus- menerus basahSangat lembabKadang- kadang basahJarang basah4

Aktivitas Bedfast ChairfastKadang- kadang jalanLebih sering jalan3

MobilisasiImmobile sepenuhnyaSangat terbatasKeterbatasan ringanTidak ada keterbatasan 3

NutrisiSangat burukKemungkinan tidak adekuatAdekuatSangat baik2

Gesekan & pergerakanBermasalahPotensial bermasalahTidak menimbulkan masalah3

Total19

NOTE: pasien dengan nilai total < 16 maka dapat dikatakan bahwa pasien berisiko mengalami dekubitus (pressure ulcers). (15 or 16 = low risk 13 or 14 moderate risk 12 or less = high risk)

9. Pengkajian psikososial Klien gelisah terhadap penyakitnya. Reaksi klien saat interaksi kooperatif. 10. Personal hygiene & kebiasaan Kebersihan diri: cukup (dibantu keluarga) Kemampuan klien dalam pemenuhan kebutuhan: mandi dibantu sebagian, ganti pakaian dibantu sebagian, keramas dibantu sebagian, sikat gigi dibantu sebagian, memotong kuku mandiri, berhias mandiri, makan dibantu sebagian.

11. Pengkajian spiritual Kebiasaan beribadah: Sebelum sakit: sering Selama sakit: kadang- kadang 12. Pemeriksaan penunjang Laboratorium KlinikRumah Sakit Islam Siti HajarJl. Raden Patah no.7 Sidoarjo telp. (031)8921233 (hunting)

Nama pasien: Ny. KDokter: dr. AtikTanggal pemeriksaan: 20 Januari 2015 (11.00) No. RM: 31020515Jenis kelamin: Perempuan Usia: 49 tahun PemeriksaanHasil Normal

Darah lengkap:

Haemoglobin 12.0L: 13,5 18,0 / P: 11,5 16,5 gd

Leukosit 10.0004.000 11.000 / cmm

LED diftcorw-L 0 15 / P: 0 20 mm/d

Eosinofit -0 3 %

Basofil -0 1 %

Stab 6 10 %

Segmen 7050 80

Limfosit 2020 24

Monosit 94 -8

Hematokrit 40L: 40 54 / P: 35 47

Trombosit 355150.000 450.000

GDA 137140 mg/d

III. Analisa DataTanggalDataEtiologiMasalah

20 Januari 201510.30 wibDO : klien tampak nyeri meringis, klien tirah baring, bibir tampak kering, dan bersendawa, TD: 120/80 mmHg, S: 38C, N: 80 x/menit, RR: 20 x/menit.

DS : klien mengeluh nyeri uluh hati, nyeri ditusuk- tusuk dan skala nyeri kira- kira 6 (sedang). Gastritis

Pe asam lambung

Asam lambung berdifusi dengan mukosa

Nyeri uluh hati Nyeri akut berhubungan dengan infuse mukosa lambung

21 Januari 201510.30 wibDO : klien tampak lemas, klien tirah baring, RL 20 tpm, peroral 150 ml, bising usus 33 x/menit.

DS : klien mengatakan diare kurang lebih 5x sehari, berlendir, dan masih mengeluh nyeri uluh hati. Gastritis

Peradangan pada mukosa lambung

Pe peristaltic usus

Diare Gangguan keseimbangan cairan berhubungan dengan output yang berlebihan

22 Januari 2015

IV.