LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D H

Janis Kelamin : Laki-laki

Umur : 63 tahun

Agama : Islam

Suku/Bangsa : Makassar/Indonesia

Pekerjaan : pegawai

Alamat : Jl. Tello

No. Register : 079245

Tanggal Pemeriksaan : 27 November 2015

Rumah Sakit : Balai Kesehatan Mata Masyarakat

I. ANAMNESIS

Keluhan Utama : mata kiri menonjol keluar dan tidak bisa melihat

Anamnesis Terpimpin : pasien mengeluh matanya menonjol keluar sejak 1

tahun yang lalu yang mula-mula penojolannya kecil sampai besar dikuti

dengan penurunan penglihatan sejalan dengan besarnya penonjolan. Pasien

juga mengeluh air matanya keluar terus dan disertai mata terasa gatal dan

sering digosok mengunakan tangan, pasien juga merasakan sakit kepala akhir-

akhir ini yang hilang timbul. Riwayat penggunaan lensa kontak (-),riwayat

pemakaian kacamata (-)

Riwayat Penyakit Terdahulu :

Riwayat penyakit dengan keluhan yang sama sebelumnya (-). Riwayat

diabetes melitus (+) riwayat hipertensi (-), riwayat alergi (-)

Riwayat Pengobatan :

Pasien sudah memeriksakan diri di rumah sakit

Riwayat Penyakit Keluarga dan sosial

Tidak ada riwayat penyakit yang sama pada keluarga pasien.

II. Pemeriksaan Oftalmologi

1. Pemeriksaan Inspeksi

OD OS

Palpebra Edema (-) Edema (-)

Silia Normal, sekret (-) Normal, sekret (-)

Apparatus

Lakrimalis

lakrimasi (-) lakrimasi (+)

Konjungtiva Hiperemis (-) Hiperemis(+)

Bola mata Normal Menonjol keluar

Kornea Jernih Jernih

Bilik Mata

Depan

Normal Normal

Iris Coklat, Kripte (+) Coklat, kripte (+)

Pupil Bulat, Sentral, RC + Bulat, Sentral, RC +

Lensa Jernih Jernih

Mekanisme

muscular

Ke segala arah Ke segala arah

2. Iluminasi obliqus

Obliqus Ilumination OD OS

Kornea Jernih jernih

BMD Cukup dalam dangkal

Iris Normal Normal

Lensa Normal Normal

3. Pemeriksaan Palpasi

Palpasi OD OS

Tensi Okuler Tn Tn

Nyeri tekan (-) (+)

Massa tumor (-) (-)

Glandula preaurikuler Tidak ada pembesaran Tidak ada pembesaran

4. Tonometri

VOD : 12

VOS : 12

5. Visus

VOD : 20/40

VOS : 1/300

6. Pemeriksaan laboratorium

GDS : 334 Mg/dl

7. Pemeriksaan Oftalmoskop

Tidak dilakukan pemeriksaan.

8. Foto klinis

9. Foto CT-Scan

10. Resume

Seorang pria datang ke balai kesehatan mata masyarakat dengan keluhan

mata kiri menonjol dan penglihatan menurun,kelaianan ini dirasakan mulai

1 tahun yang lalu yang awalnya tidak memberikan tanda penonjolan pada

mata,namun seiring waktu terasa penonjolan pada mata mulai terlihat

disertai dengan penurunan penglihatan,pasien juga mengeluhkan sering

sering mengeluarkan air mata, pasien juga sering menggosok matanya

karena rasa gatal,sakit kepala juga sering dirasakan tapi bersifat hilang

timbul akhir-akhir ini.Riwayat penggunaan lensa kontak (-), penggunaan

kacamata (-)

Riwayat penyakit diabetes (+),hipertensi(-),riwayat alergi (-)

Riwayat keluarga yang menderita penyakit yang sama (-)

Pada pemeriksaan inspeksi tampak aparatus lakrimalis

lakrimasi(+),konjungtiva hiperemis (+), bola mata menonjol keluar (+),

gerakan bola mata kiri sulit digerakan ke superior, inferior dan lateral

Pada pemeriksaan iluminasi obliques tampak bilik mata depan kiri dangkal

(+)

Pada pemeriksaan palpasi didapatkan mata kiri tensi okuler meningkat

(+),dan nyeri tekan (+)

Pada pemeriksaan visus didapatkan VOD 20/50 dan VOS 1/300

Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan GDS 334 mg/dl

Pada pemeriksaan CT-Scan di dapatkan kesan

11. Diagnosis

OS Tumor Retrobulbar

12. Diffriensal diagnosis

Hipertiroid exsoftalmus

Psudotumor (Granuloma Orbital)

13. Penatalaksaan

Kontrol gula darah sebelum operasi

Rencana operasi craniectomy bedah mikro + tumor removal

TUMOR RETROBULBAR

Pendahuluan

Orbita secara anatomis merupakan struktur yang kompleks terdiri dari bola

mata, otot-otot ekstraokuler, jaringan limfe dan pembuluh darah, saraf, glandula,

dan jaringan pengikat. Orbita merupakan kavitas yang terdiri dari struktur-struktur

yang penting dalam fungsi ocular dan struktur tulang yang melindinginya. Orbita

merupakan area yang kecil dengan sedikit ruang kosong sehingga jika terdapat

massa (space occupying lesion) yang meningkatkan volume orbita akan

bermanifestasi klinis sebagai proptosis dan terganggunya fungsi penglihatan dan

fungsi otot ekstraokuler.

Anatomi

a. Rongga Orbita

Rongga orbita yang berbentuk piramid ini terletak pada kedua sisi rongga

hidung.Dinding lateral orbita membentuk sudut 45 derajat dengan dinding

medialnya. Dinding orbita terdiri atas tulang :

1. Atap atau superior : os.frontal

2. Lateral : os.frontal. os. zigomatik, ala magna os. fenoid

3. Inferior : os. zigomatik, os. maksila, os. palatina

4. Nasal : os. maksila, os. lakrimal, os. Etmoid

Kelenjar lakrinalis terdapat dalam fossa lakrimalis dibagian anterior atap

orbita. Orbita berbentuk suatu rongga yang secara skematis digambarkan sebagai

piramida yang berkonvergensi ke arah belakang. Puncaknya adalah foramen

optikum, dan dasarnya menghadap ke depan luar dan terbuka disebut aditus

orbitae. Sedangkan dinding-dindingnya meliputi dinding medial, dinding lateral,

dinding atas (atap orbita), dan dinding bawah (dasar orbita). Orbita terletak di

kanan dan kiri basis nasi (pangkal hidung).

Tulang-tulang yang membentuk orbita berjumlah 7 buah, yaitu tulang

frontal, tulang zigoma, tulang sphenoid, tulang maksila, tulang etmoid, tulang

nasal, dan tulang lakrimal. Antara dinding lateral (dinding temporal) dengan atap

orbita terdapat fissura orbitalis superior. Antara dinding lateral dengan dasar

orbita terdapat fissura orbitalis inferior. Antara dinding medial dengan atap orbita

terdapat foramen ethmoidalis anterius dan posterius. Antara dinding medial

dengan dasar orbita terdapat fossa sacci lacrimalis.

Aditus orbitae berbentuk persegi empat dengan sudut-sudutnya membulat.

Sisi-sisinya dibedakan menjadi margo supraorbitalis, margo infraorbitalis, margo

marginalis, dan margo lateralis. Volume orbita dewasa kira-kira 30 cc dan bola

mata hanya menempati sekitar 1/5 bagian ruangannya. Lemak dan otot menempati

bagian terbesarnya.

Di dalam orbita, selain bola mata, juga terdapat otot-otot ekstraokuler,

syaraf, pembuluh darah, jaringan ikat, dan jaringan lemak, yang kesemuanya ini

berguna untuk menyokong fungsi mata. Orbita merupakan pelindung bola mata

terhadap pengaruh dari dalam dan belakang, sedangkan dari depan bola mata

dilindungi oleh palpebra. Di sekitar orbita terdapat rongga-rongga di dalam

tulang-tulang tengkorak dan wajah, yang disebut sinus paranasalis.

Orbita berhubungan dengan sinus frontalis di atas, sinus maksilaris di

bawah, dan sinus ethmoidalis dan sphenoidalis di medial. Dasar orbita yang tipis

mudah rusak oleh trauma langsung terhadap bola mata, berakibat timbulnya

fraktur “blow out” dengan herniasi isi orbita ke dalam antrum maksilaris. Infeksi

dalam sinus sphenoidalis dan ethmoidalis dapat mengikis dinding medialnya yang

setipis kertas (lamina papyracea) dan mengenai isi orbita. Defek pada atapnya

(misal, neurofibromatosis) dapat berakibat terlihatnya pulsasi pada bola mata yang

berasal dari otak.

1. Otot Oblik Inferior

Oblik inferior mempunyai origo pada foss lakrimal tulang lakrimal, berinsersi

pada sklera posterior 2 mm dari kedudukan makula, dipersarafi saraf okulomotor,

bekerja untuk menggerakkan mata keatas, abduksi dan eksiklotorsi.

2. Otot Oblik Superior

Oblik superior berorigo pada anulus Zinn dan ala parva tulang sfenodi di atas

foramen optik, berjalan menuju troklea dan dikatrol batik dan kemudian berjalan

di atas otot rektus superior, yang kemudian berinsersi pada sklera dibagian

temporal belakang bola mata. Oblik superior dipersarafi saraf ke IV atau saraf

troklear yang keluar dari bagian dorsal susunan saraf pusat. Mempunyai aksi

pergerakan miring dari troklea pada bola mata dengan kerja utama

terjadi bila sumbu aksi dan sumbu penglihatan search atau mata melihat ke arah

nasal. Berfungsi menggerakkan bola mata untuk depresi (primer) terutama bila

mata melihat ke nasal, abduksi dan insiklotorsi. Oblik superior merupakan otot

penggerak mata yang terpanjang dan tertipis.

3. Otot Rektus Inferior

Rektus inferior mempunyai origo pada anulus Zinn, berjalan antara oblik inferior

dan bola mata atau sklera dan insersi 6 mm di belakang limbus yang pada

persilangan dengan oblik inferior diikat kuat oleh ligamen Lockwood. Rektus

inferior dipersarafi oleh n. III

Fungsi menggerakkan mata - depresi (gerak primer)

- eksoklotorsi (gerak sekunder)

- aduksi (gerak sekunder)

Rektus inferior membentuk sudut 23 derajat dengan sumbu penglihatan.

4. Otot Rektus Lateral

Rektus lateral mempunyai origo pada anulus Zinn di atas dan di bawah foramen

optik. Rektus lateral dipersarafi oleh N. VI. Dengan pekerjaan menggerakkan

mata terutama abduksi.

5. Otot Rektus Medius

Rektus medius mempunyai origo pada anulus Zinn dan pembungkus dura saraf

optik yang sering memberikan dan rasa sakit pada pergerakkan mata bila terdapat

neuritis retrobulbar, dan berinsersi 5 mm di belakang limbus. Rektus medius

merupakan otot mata yang paling tebal dengan tendon terpendek. Menggerakkan

mata untuk aduksi (gerak primer).

6. Otot Rektus Superior

Rektus superior mempunyai origo pada anulus Zinn dekat fisura orbita superior

beserta lapisan dura saraf optik yang akan memberikan rasa sakit pada

pergerakkan bola mata bila terdapat neuritis retrobulbar. Otot ini berinsersi 7 mm

di belakang limbus dan

dipersarafi cabang superior N.III.

Fungsinya menggerakkan mata-elevasi, terutama bila mata melihat ke lateral :

- aduksi, terutama bila tidak melihat ke lateral

- insiklotorsi

Definisi Tumor Retrobulbar

Tumor retrobulbar merupakan salah satu tumor orbital yang berlokasi di belakang

bola mata.

Klasifikasi

Tumor retrobulbar dapat dibagi menjadi intrakonal dan ekstrakonal

tergantung letaknya di dalam atau di luar konus otot. Intrakonal: glioma,

meningioma, haemangioma cavernous dan kapiler, haemangiopericytoma,

lymphangioma and neurofibroma. Extraconal: tumour glandula lacrimal

(pleomorphic adenoma, adenoid cystic cancer), dermoid, lymphoma,

pseudotumour, rhabdomyosarkoma dan metastasis. (medcyclopedia)

1. Hemangioma cavernous, Merupakan tumor jinak intraorbita yang tersering

pada orang dewasa. Biasanya tumor terletak dalam konus otot-otot

retrobulbar. Sehingga bermanifestasi sebagai proptosis unilateral yang lambat

pada dekade kedua sampai keeempat. Kadangkala dapat menekan nervus

optikus tanpa proptosis.

2. Glioma, merupakan tumor jinak yang berkembang dari astrosit. Biasanya

muncul pada dekade pertama kehidupan. Dapat hadir sebagai tumor yang

soliter atau sebagai bagian dari von recklinghausen’s neurofibromatosis.

Gambaran klinis ditandai dengan hilangnya penglihatan, ditandai dengan

axial proptosis unilateral yang bertahap dan tidak disertai nyeri. Pemeriksaan

fundus dapat memperlihatkan adanya atropi dan edema papil saraf optik dan

pembesaran vena. Perluasan intracranial dari glioma melalui canalis optik

jarang terjadi.

3. Limphangioma adalah tumor yang jarang terjadi terlihat sebagai proptosis

dengan progresifitas yang lambat pada remaja muda. Terkadang membesar

sebagai akibat perdarahan spontan di dalam ruang vaskular, yang kemudian

membentuk kista coklat yang dapat sembuh spontan.

4. Meningioma adalah tumor invasif yang berasal dari villi arrachnoidal.

Meningioma menginvasi orbita terdapat dua tipe : primer dan sekunder

a. Meningioma intaorbital primer. Dikenal juga sebagai meningioma yang

berasal dari pembungkus nervus saraf optik. Mengakibatkan kehilangan

penglihatan yang cepat disertai keterbatasan pergerakan bola mata atropi

atau edema diskus optikus dan proptosis yang terjadi secara perlahan-

lahan. Selama fase intadural, secara klinis sulit dibedakan dari glioma

nervus optik. Adanya opticocilliary shunt merupakan tanda patognomonik

dari meningioma pembungkus nervus saraf optik.

b. Meningioma sekunder. Meningioma intracranial yang secara sekunder

menginvasi orbita. Invasi orbita dapat timbul melalui dasar fossa cranii

anterior

5. Rhabdomyosarcoma adalah Tumor ganas dari orbita yang berasal dari otot

extraokular. Merupakan tumor orbita tersering pada anak-anak, biasanya

timbul dibawah usia 15 tahun. Terdapat proptosis yang progresif dan tiba-tiba

onsetnya. Proptosis yang paling berat karena rhabdomyosarcoma yang

terletak di kuadran superonasal. Gambaran klinis mirip dengan proses

inflamasi. Tumor biasanya terdapat pada kuadran superionasal tetapi dapat

juga menginvasi bagian-bagian lain dari orbita. (comphrehensive opthm)

6. Tumor juga bisa berasal dari metastasis Ca. mammae, karsinoma bronkhial,

neuroblastoma pada anak-anak, sarkoma Ewing, leukemia, tumor testikuler.

Gejala klinis

Penonjolan bola mata merupakan manifestasi klinis yang paling penting

dan paling awal muncul pada tumor retrobulbar. Penonjolan bola mata ini dikenal

dengan proptosis atau exopthalmus. Karena letak lesi di dalam orbita, bola mata

terdorong ke depan dan pergerakan bola mata terbatas pada arah yang

homolateral. Bola mata juga dapat terdorong ke arah superior, inferior, medial

atau lateral tergantung dari posisi lesi dalam orbita. Derajat exopthalmus

bergantung dari derajat tumor.

Terdapat juga faktor sekunder yang juga dapat mempengaruhi derajat

exopthalmus. Faktor sekunder tersebut antara lain kongesti orbita akibat

penekanan tumor pada vena-vena atau akibat proses inflamasi yang disebabkan

oleh nekrosis tumor. Penekanan tumor pada sclera juga dapat menyebabkan

terjadinya hipermetropi dan mungkin juga dapat terjadi astigmatisme. Jika tumor

menekan nervus optikus (Nervus II) dapat terjadi kehilangan penglihatan. Nyeri

dan diplopia juga dapat menjadi manifestasi klinis awal pada tumor retrobulbar.

Hipertelorisme, exorbitisme, proptosis, lesi atau edema pada kelopak mata,

chemosis, edema pembuluh darah konjungtiva merupakan beberapa tanda-tanda

lesi periorbital. Blepharoptosis, lagophtalmus adalah tanda-tanda yang harus

dipertimbangkan selama pemeriksaan.

Diagnosis

Diagnosis tumor retrobulbar berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisis,

pemeriksaan penunjang.

CT scan merupakan pemeriksaan radiologis utama dalam diagnosis tumor orbita.

CT scan dapat memperlihatkan potongan aksial dan koronal dari jaringan lunak

dan struktur-struktur tulang. Penggunaan kontras dapat meperlihatkan adanya

proses-proses inflamasi, tumor vascular dan edema pembuluh darah.

Magnetic Resonance Imaging (MRI) dapat memperlihatkan gambaran 3

dimensi dapat meperlihatkan gambarran massa orbita dan jaringan-jaringan lunak.

MRI dapat memperlihatkan resolusi jaringan lunak yang baik, tetapi CT Scan

merupakan pemeriksaan yang lebih baik dalam memperlihatkan struktur-struktur

tulang orbita.

Ultrasonografi ocular dapat digunakan untuk meperlihatkan lesi orbita di bagian

anterior dan tengah. Ultrasonografi Doppler dapat digunakan untuk

mengervaluasi pembuluh darah dan aliran darah orbita.

Pemeriksaan penunjang dalam mendiagnosis lesi orbita adalah biopsi

Fine Needle Aspiration. Biopsi FNA dapat membedakan lesi benigna dan maligna

dengan akurasi sebesar 95%. Biopsy FNA beserta dengan penemuan klinis dan

radiologis dapat mendiagnosis 80% kasus dengan tepat.

Open biopsy dari tumor orbita merupakan metode yang umum digunakan

dalam memperoleh jaringan dari lesi orbita. Metode ini penting dilakukan jika

biopsy FNA tidak dapat memperoleh jaringan yang cukup untuk pemeriksaan

histopatologi.

Penatalaksanaan

Tumor jinak: memerlukan eksisi, namun bila kehilangan penglihatan

merupakan hasil yang tak dapat dihindarkan, dipikirkan pendekatan

konservatif.

Tumor ganas: memerlukan biopsi dan radioterapi. Limfoma juga bereaksi

baik dengan khemoterapi. Terkadang lesi terbatas (misal karsinoma kelenjar

lakrimal) memerlukan reseksi radikal.

Pendekatan operatif:

Transkranial-frontal: untuk tumor dengan perluasan intrakranial atau

terletak posterior dan medial dari saraf optik.

Lateral: untuk tumor yang terletak superior, lateral, atau inferior dari

saraf optik.

Pendekatan radioterapi dan kemoterapi

Pengobatan menggunakan radio terapi merupakan menggunakan sinar yang

diarahkan langsung kebagian yang ingin di terapi,dalam hal ini

menggunakan sinar gamma yang dapat menembus kulit dan sampai pada

target. Yang tujuannya membasmi sel sel kanker sampai ke akar akarnya

sampai ke lokasi yang tidak dapat dijangkau pisau bedah ada pun.

Pengobtan menggunkan kemoterapi yang mengunakan obat obatan yang

bertujuan untuk membunuh sel sel kanker atau memperlambat pertumbuhan

sel sel kanker atau sapat pula menghentikan pertumbuhan sel kanker

Namun perlu dipertimbangkan penggunkaan terapi ini karenakan

mempunyai efek samping yang dapat pula merugikan pasien.

Diagnosis Banding

1. PSEUDOTUMOR (GRANULOMA ORBITAL)

Nyeri orbital tiba-tiba dengan pembengkakan kelopak, proptosis dan

khemosis akibat infiltrasi limfosit dan sel plasma pada berbagai struktur

didalam orbit. Keadaan ini biasanya terjadi pada usia menengah dan jarang

terjadi bilateral. CT scan memperlihatkan lesi orbital difus, walau mungkin

lebih dominan pada satu struktur, misalnya saraf optik, otot ekstra-okuler

atau kelenjar lakrimal. Bila diagnostik tetap meragukan, diperlukan biopsi.

Kebanyakan pasien memperlihatkan respons yang dramatis terhadap steroid.

Bila gejala menetap, lesinya akan berreaksi baik terhadap radioterapi.

2. EKSOFTALMOS ENDOKRIN

Pasien tirotoksik dengan eksoftalmos bilateral tidak sulit untuk didiagnosis,

namun eksoftalmos endokrin, dengan edema kelopak yang jelas, retraksi

kelopak, dan oftalmoplegia mungkin terjadi unilateral dan dengan tiroksin

dan triiodotironin serum normal. Bila curiga, tes stimulasi TRH mungkin

membantu menegakkan diagnosis. Pada beberapa pasien penyakitnya

berlangsung terus dan menyebabkan ulserasi korneal, edema papil dan bahkan

kebutaan. Pada keadaan ini dekompresi orbital sangat bermanfaat

Komplikasi

1. Keratitis exposure

Adalah suatu keadaan dimana terjadi peradangan pada kornea mata/selaput

bening mata diakibatkan paparan exsogen sehingga terjadi peradangan

pada mata yang kejadiannya terjadi karena kelopak mata terus terbuka di

sebabkan biasanya karena paralisinya N.VII sehingga menimbulkan

gangguan keratitis.

2. Sindroma Dry Eye

Adalah suatu keadaan dimana terdapat gangguan permukaan kornea mata

yang ditandai dengan ketidakstabilan produksi dan fungsi lapisan air

mata,yang ditandai dengan gejala mata sering berair,rasa iritasi,mata

sering berpasir,dan rasa lengket pada bangun pada bangun pagi

Referensi

1. Emedicine

2. Jurnal retrobulbar tumor

3. http://www.dexamedica.com , Tumor Orbita

4. http://www.angelfire.com/nc/neurosurgery/Orbita.html , Tumor Orbita

5. http://www.parentsguide.co.id , Mata Julig, gejala awal kanker mata

6. http://cyberwoman.cbn.net.id , Waspadai kanker mata

7. http://www.ahmadfaried.com , Tumor retina

8. http://www.pdpersi.co.id , Mata kian menonjol, waspadai kanker mata

Gambar eye movement.