Contoh Kasus Tumor Otak

44
contoh kasus tumor otak PENGKAJIAN DATA Nama Mahasiswa : Maria Agnes Melati fernandez Stambuk : C120 05 283 Nama Pasien : Tn. A. Usia : 15 Tahun Diagnosa Medis : Tumor otak Tindakan Operasi : trepanase Post Op. Hari ke : 12 hari Tanggal Masuk : 31 oktober 2007 Tanggal Pengkajian : 12 november 2007 A. PENGKAJIAN PRIMER A : Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+) B : Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit, reguler, kuat, simetris kiri/kanan, pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT, terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO 2 . 99%, tidal volume 300ml

description

askep

Transcript of Contoh Kasus Tumor Otak

contoh kasus tumor otak

PENGKAJIAN DATA

Nama Mahasiswa: Maria Agnes Melati fernandezStambuk: C120 05 283Nama Pasien: Tn. A.Usia: 15 TahunDiagnosa Medis: Tumor otak Tindakan Operasi: trepanase Post Op. Hari ke: 12 hariTanggal Masuk: 31 oktober 2007Tanggal Pengkajian: 12 november 2007

A. PENGKAJIAN PRIMERA: Jalan nafas tidak paten, apnea, obstruksi (+), sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, batuk (-), ronchi (+)B: Tampak ekspansi dada (+), RR. 12x/menit, reguler, kuat, simetris kiri/kanan, pernafasan dada , penggunaan otot bantu pernafasan (-), terpasang ETT, terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300mlC: TD: 77/36 mmHg, N = 118x/i, reguler, teraba denyutan lemah, akral hangat, Capillary refil time > 3 detik , sianosis (-), tanda-tanda perdarahan (+), drain (+), ada lebab pada pelipis dan leher kananD: GCS tersedasi

B. PENGKAJIAN SEKUNDERRiwayat Penyakit :Klien masuk RS dengan keluhan kedua bola matanya tidak bisa melihat, dialami sejak satu bulan terakhir. Awalnya penglihatan kabur kemudian tidak dapat melihat sama sekali. Riwayat sakit kepala sejak kurang lebih 5 bulan yang lalu, klien muntah-muntah ketika mengalami sakit kepala, tidak ada riwayat kejang dan trauma. Pasien tidak dapat berjalan sejak satu minggu terakhir, napsu makan menurun, penurunan berat badan satu bulan terakhir.Keluhan utama : Kesadaran menurun dan Gagal napasKeluhan saat ini :Klien post op trepanasi 31 oktober 2007, kesadaran tersedasi, terpasang ventilator,terpasang kateter, jumlah urine sebanyak 109,87 cc/jam, terpasang ETT, terpasang NGT, peristaltik usus menurun, terdapat drain pada daerah kepada, ada odema anasarka, trombosit rendah 18.000/uL, suhu 37,80C.

C. PENGKAJIAN FISIK TIAP SISTEM (Fokus)a. Sistem Pernapasan ( B1)o Tampak ekspansi dada dengan bantuan ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2 99%, tidal volume o Hidung: simetris kiri kanan, secret (+), polip (-), epistaksis (-), terpasang selango NGT untuk nutrisio Leher: pembengkakan (+), perdarahan di bawah kulit pada leher bagian kanan, o Dada: Bentuk dada Normal Perbandingan ukuran anterior-posterior dengan tranversal : 1 :2 Suara napas: Vokal fremitus: terasa , Wheezing: ada, Ronchi (+)b. Sistem CardioVaskuler (B2)o Conjungtiva anemis (+), arteri radialis : lemah, tekanan vena jugularis : tidak meninggi.o Ukuran jantung: tidak diketahuio Suara jantung S1 dan S2 tidak diketahio Capillary Refilling Time: 7 detikc. System Syaraf (B3)o GCS tersedasi ( E2M2V1)o Nerfus cranial i. Alfaktorius : penerimaan dan persepsi bau = tidak dapat dinilai ii. Optikus :Tajam penglihatandan lapang pandang = tidak dapat dinilai iii. Okulamotorius : (motorik)penggerakan bola mata, mengangkat kelopak mata = klien berkedip ketika diberi rangsang, (parasimpatik) perubahan kontriksi pupil = miosis iv. Troklearis : (motorik) penggerakan bola mata = tidak dapat dinilai v. Trigeminal : (sensorik) sensasi pada kornea, membrane mukosa hidung, muka, muka, sensasi area maksilaris, 2/3 bagian depan lidah dan gigi, sensasi mandibula = tidak dapat dinilai, (motorik) mengunyah = klien tidak dapat dinilai. vi. Abducens : (motorik) pergerakan mata ke lateral = tidak dapat dinilai vii. Facialis : (sensorik) rasa pada 2/3 bagian depan lidah, sensasi faring = tidak dapat dinilai, (motorik) pergerakan eksperesi wajah = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pengeluaran saliva = tidak dapat dilakukan viii. Vestibulocochear : (sensori) keseimbangan dan pendengaran = klien mengedipkan matanya, tanpa bicara. ix. Glosopharingngeal : (sensorik) rasa pada 1/3 belakang lidah, sensasi pharyngeal = tidak dapat dinilai, (motorik) tmenelan = tidak dapat dinilai x. Vagus : (sensorik) sensasi pharing, laring = tidak dapat dinilai, (motorik) menelan = tidak dapat dinilai, (parasimpatis) pergerakan otot dalam thoraks dan abdomen = baik xi. Accessorius : (motorik) pergerakan leher dan otot bahu = tidak dapat dinilai xii. Hypoglossus : (motorik) pergerakan lidah = tidak dapat dinilai d. System Perkemihan(B4)o Terpasang kateter dengan produksi urine : 109,87 cc/jam o Warna : kuning pekat, Bau : biasao Poliurie. Sistem Pencernaan (B5)o Bibir: tampak keringo Mulut: terpasang intubasi sebelah kanan, ada darah keluar dari muluto Gaster: nyeri tidak dapat dikaji dan gerakan peristaltik menurun, distensi abdomen (-), tidak tampak massa, kulit abdomen pucat, pada perkusi didapatkan hipotimpanio BAB (+), konsistensi encer, warna kuningf. system kulit kelamino Anus: Tidak lecet dan Hemoroid: tidak adao Vagina : tampak ada tumor pada labio minorg. System MuskuloSkeletal-Integumen (B6)o Kepala: Bentuk kepala: mesocephal, edema (+), ada luka bekas operasi bagian Kanan,drain (+)o Vertebrae; Scoliosis tidak dikaji, Gerakan: tidak dapat dikajio Kaki : edema o Tampak edema anasarka

D. PSIKOSOSIAL Terjadi perubahan mental keluarga pada saat awal klien didiagnosa menderita penyakit tumor pada kepala, dan berbagai pengobatan telah dilakukan sesuai dengan anjuran pada medis hingga akhirnya keluarga pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

E. PEMERIKSAAN PENUNJANGTanggal 29 oktober 2007 CT Scan Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya. Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kananTanggal 08 november 2007 LaboratoriumHasil :normal GDS: 62 mg/dl140 mg/dl WBC: 10,5 x 103/mm34,0 10,0.103/mm3 RBC: 3,03 x 106/mm34,00 6,00.106/mm3 Albumin: 1,6 gr/dl3,5 5,5 gr/dl HBg: 9,2 gr/dl12,0 16,0 L.g/dl HCT: 27,5%37,0 48,0 L% PLT: 139 x 103/mm3150 400 L.103/mm3Tanggal 12 november 2007Hasil RBC : 3,24 l.106/mm34,00 6,00.106/mm3 HGB : 11,3 L.g/dl12,0 16,0 L.g/dl HCT : 33,6 L%37,0 48,0 L% PLT : 18 X 103/mm3150 400 L.103/mm3 WBC : 1140.103/mm34,0 10,0.103/mm3 GDS : 38 mg/dl140 mg/dlTanggal 13 november 2007 WBC: 18,33 X 103 /UL RBC: 13,1 X 106 /UL PLT: 13 X 103 /UL GDS: 96 mg/dlTanggal 14 november 2007 Hb: 10,3 gr/dl HCT: 30,4 % WBC: 29,3 X 103 /UL PLT: 4 X 103 /UL GDS: 118 mg/dl Therapy tanggal 08 november 2007o IVFD RL : NaCl : 1680cc/hario Cefriaxone 1gr/12jam IVo Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SPo Ranitidin 1 amp/8jam/ivo Miloz 3 mg/jam SPo Ketorolac 1 amp/8jam/ivo Kurtoin 1 amp/8jam/ivo Vitamin Bcompleks/24jam/dripso Calsium glukonas dan lasix 1 amp (ekstra)o Plaskonat 5%/24jamo Monitol 6 x 60 cc (selama 15 menit) Therapy tanggal 12 november 2007o IVFD RL : Dex 5% : 1500cc/hario Cefriaxone 1gr/12jam IVo Morfin 10 mg/kgBB/jam IV SPo Piracetam 3 gr/8jam IVo Miloz 4 mg/jam SPo Vascon 1 mcq/kgBB/jam SPo Dopamin 1 mcq/kgBB/jam SP

F. DIET Peptisol 4 x 200 cc Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet

G. ALAT-ALAT Ventilator Sering pump Infuse set NGT ETT Gudel Kateter Monitor

H. KLASIFIKASI DATAData subjektifData objektif

Keluarga mengatakan pasrah melihat perkembangan klien selama dirawat di ICU, dimana keadaan klien semakin memburuk.

GCS tersedasi Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i Pupil = mios is Edema anasarka TD: 77/36 mmHg MAP = 50 N = 118x/i S = 37,80C. Urin 109,87 cc/jam Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri Tachikardi Adanya pembedahan kepala AGD tidak ada HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik = 7 detik Hematoma pd bagian pelipis & leher BB = 50 kg Terpasang NGT Peristaltik menurun Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Diet peptiso 4 x 200kkal Ekstrak ikan gabus 4 x sachet Kelemahan Kehilangan tonus otot Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober07

Tanggal 29 oktober 2007 CT Scan Kesannya tumor otak frontal bagian kanan, ukuran 6,24 x 4,53 cm, mendesak garis tengah dan ventrikel lateralis kiri, edema sekitarnya. Hasil foto : fundus warna mydriatic edema papil kiri kanan Tanggal 08 november 2007 GDS : 62 mg/dl WBC: 10,5 x 103/mm3 RBC : 3,03 x 106/mm3 Albumin: 1,6 gr/dl HBg: 9,2 gr/dl HCT: 27,5% PLT: 139 x 103/mm3

I. ANALISA DATA NoDataEtiologiProblem

1.

2.

3.

4.

5.

Ds : -Do : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i GCS tersedasi

Ds : -Do : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,80C. GCS tersedasi

Ds : -Do : GCS tersedasi Pupil = mios is Edema anasarka Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i MAP = 50 S = 37,80C. Tachikardi Adanya pembedahan kepala AGD tidak ada HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik Hematoma pd bagian pelipis & leher Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Urin 109,87 cc/jam Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri

Ds : -Do : GCS tersedasi BB = 50 kg Terpasang NGT Peristaltik menurun Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Diet peptiso 4 x 200kkal Ekstrak ikan gabus 4 x sachet Kelemahan Kehilangan tonus otot

Ds : -Do : GCS tersedasi Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober07 Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober07

Edema serebralRespon local dan umum pada cederaPerubahan metabolik

Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak Menurun

Suplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan

Efek pada pusat vasomotor

Gangguan nervus V, VII, IX

Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk

Produksi mukus meningkat terakumulasi

Resiko aspirasiBersihan jalan napas tak efektif

Edema serebralRespon local dan umum pada cederaPerubahan metabolik

Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak MenurunSuplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringanDepresi pusat pernapasan

Penurunan dayagangguan pengontrol ekspansi parupernapasan

penurunan kecepatan pernapasan (irreguler)

Pola pernapasan tidak efektif

Perdarahan

Edema serebralRespon local dan umum pada cederaPerubahan metabolik

Peningkatan TIK

Aliran Darah Otak MenurunSuplay darah & Oksigen Menurun

iskemik jaringan

memberi efek pada pusat vasomotor& tekanan darah sistemik meningkat

gangguan pada RAS,Korteks serebri,ThalamusKesadaran Menurun

Perubahan perfusi jaringan serebral

Kesadaran menurunIntake kurang dari kebutuhan tubuh

Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Post op trepanse

Kesadaran menurun

Gagal napas

pasang ETT

pasang ventilator

resiko cedera alveolus / emfisema Bersihan jalan napas tak efektif

Pola pernapasan tidak efektif

Perubahan perfusi jaringan serebral

Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh

Resiko cedera alveolus / emfisema

J. DIAGNOSA KEPERAWATAN 1. Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penumpukan sekret pada jalan napas 2. Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan3. Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral4. Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kesadaran menurun 5. Resiko cedera alveolus / emfisema berhubungan dengan ventilasi mekanik, endotakeal

Rencana Tindakan KeperawatanNoHari / tgl / jamDiagnosa keperawatanTujuanIntervensiRasionalisasi

1.

2.

3.

4.

5.

Senin 12-11- 07

Senin 12-11- 07

Senin 12-11- 07

Senin 12-11- 07

Senin 12-11- 07

Bersihan jalan napas tak efektif B/D Penurunan kemampuan menelan dan respon batuk yang ditandai dengan:DS : -DO : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i GCS tersedasi

Pola napas tak efektif B/D depresi pusat pernapasan yang ditandai denganDS : -DO : Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Sputum (+) agak banyak + darah yang keluar dari mulut, Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ETT Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,80C. GCS tersedasi

Perubahan perfusi jaringan serebral B/d edema cerebral yang ditandai denganDS : -DO : GCS tersedasi Pupil = mios is Edema anasarka Jalan nafas tidak paten Apnea Obstruksi (+) Ronchi (+) Tampak ekspansi dada (+) RR.12x/menit Penggunaan otot bantu pernafasan (+) Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 TD: 77/36 mmHg N = 118x/i S = 37,80C. MAP = 50 Tachikardi Adanya pembedahan kepala AGD tidak ada HB =11,3 L.g/dl CRT > 3 detik = 7detik Hematoma pd bagian pelipis & leher Urin 109,87 cc/jam Warna urine: kuning pekat, bau : biasa Poliuri Perubahan Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b/d kemampuan untuk mencerna nutrisi (penurunan tingkat kesadaran) yang ditandai dengan DS :DO :Ds : -Do : GCS tersedasi BB = 50 kg Albumin 1, 6 gr/dl Peristaltik menurun Konjungtiva dan membran mukosa mulut pucat Kelemahan Kehilangan tonus otot Diet Peptisol 4 x 200 cc Ekstrak ikan gabus 4 x 1 sachet

Resiko cedera alveolus/ emfisema b/d ventilasi mekanik, endotakeal yangditandai dengan:

Ds : -Do : GCS tersedasi Terpasang ETT sejak masuk ICU 31 oktober07 Terpasang ventilator SIMV Ps.10, PEEP. 5, SPO2. 99%, tidal volume 300 sejak tanggal 31 oktober07

Jalan napas efektif dengan kriteria:- R= 14-20 x/m- tidak terdapat sekret pada jalan napas - klien dapat bernapas dengan kanul nasal

Pola napas efektif dengan kriteria- frekuensi pernapsan 14- 20x/m- volume tidal 7 -10 ml/kg- bernapas tidak menggunakan otot tambahan - tidak terpasang ETT

Perfusi jaringan serebral tidak mengalami perubahan dengan kriteria- GCS 12-15 - Tekanan perfusi serebral > 60 mmHg, - Tekanan intrakranial < 15 mmHg- Fungsi sensori utuh / normal- SPO2 98-100%- CRT < 3 detik- MAP = 60-100

Nutrisi tubuh terpenuhi dengan kriteria- nilai lab. Albumin 3,5 - 5,5 gr/dl- peristaltik (+) normal- konjungtiva dan membran mukosa bibir tampak merah- tonus otot kuat

Tidak terjadi cedera pada alveolus atau enfisema

1. Kaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.3. Memberi posisi baring semifowler

4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klien

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.3. Memberi posisi baring semifowler4. Monitor AGD

5. Memberi oksigen sesuai kebutuhan

1. Kaji tingkat kesadaran dengan GCS

2. Kaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata3. Kaji refleks kornea dan refleks gag 4. Evaluasi keadaan motorik dan sensori pasien

5. Mengobservasi TTV

6. Observasi adanya edema periorbital,7. Pertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekuk8. Pertahankan suhu normal

9. Pertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan saction10. Monitor AGD

11. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter

1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnya

2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diatur

3. Konsultasi dengan ahli gizi

4. konsul dengan petugas laboratorium cek albumin

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekanan

2. Observasi tanda dan gejala barotrauma

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHg

4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiri

5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal

Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak.

Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak

Memaksimalkan ekspansi paru

Meningkatkan suplay oksigen ke otak

Pernapasan yang tidak teratur, seperti apnea, pernapsan cepat atau lambat kemungkinan adanya gangguan pada pusat pernapasan pada otak.

Mempertahankan adekuatnya suplay oksigen ke otak

Memaksimalkan ekspansi paru

Mempertahankan kadar PaO2 dan Pa CO2 dalam batas normal (PaO2 80-95mmHg dan Pa CO2 35-45 mmHg)

Meningkatkan suplay oksigen ke otak

Tingkat kesadaran merupakan indikator terbaik adanya perubahan neurologi

Mengetahui fungsi nerver ke 2 dan ke 3

Menurunnya refleks kornea dan refleks Gag indikasi kerusakan pada batang otak

Gangguan sensorik dan motorik dapat terjadi akibat udem otak

Adanya perubahan tanda vital seperti respirasi menunjukan kerusakan pada batang otak

Indikasi adanya fraktur balsilar

Memfasilitasi drainasi vena dari otak.

Suhu tubuh yang meningkat akan meningkatkan aloiran darah ke otak sehingga meningkatkan TIK

Mempertahankan adekuatnya oksigen, saksen dapat meningkatkan TIK

Karbon dioksida menimbulkan vasodilatasi, adekuatnya oksigen sangat penting dalam mempertahankan metabolisme otak Mencegah komplikasi lebih banyak

Fungsi saluran pencernaan biasanya tetap baik pada kasus cedera

Meningkatkan proses pencernaan dan toleransi pasien terhadap nutrisi yang diberikan

Merupakan sumber yang efektif untuk mengidentifikasi kebutuhan kalori/nutrisi tergantung pada usia, BB, ukuran tubuh. Merupakan salah satu data penunjang status gisi klien

Tekanan tinggi dari ventilator dapat menyebabkan robekan pada alveolus atau emfisema

Dengan tanda vital dari baroltrauma untuk intervensi selanjutnya

Dengan tekanan mancet 20 mmHg dapat menghindari tekanan yang berlebihan dari ventilator

Mencegah terjadinya trauma

Mencegah terjadinya trauma/iritasi pada saluran penapasan akibat penarikan ETT

Catatan PerkembanganHari/tanggalNo. Dx. KepJamImplementasiEvaluasi

Senin 12-1107

Senin 12-1107

Senin 12-1107

Senin 12-1107

Senin 12-1107

Selasa 13-1107

Selasa 13-1107

Selasa13-1107

Selasa13-1107

Selasa 13-1107

Rabu 14-1107

Rabu 14-1107

Rabu 14-1107

Rabu 14-1107

Rabu 14-1107

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.

5.

1.

2.

3.

4.

5.

08.30

08.35

09.00

09.05

11.13

08.30

08.35

09.00

09.20.

09.05

11.13

08.50

09.08

09.09

14.10

10.00

14.30

08.35

09.05

09.07

09.50

09.10

11.05

09.15

10.10

09.45

09.11

09.12

09.12

09.10

09.10

08.15

08. 35

09.45

09.03

09.05

08.15

08. 35

09.45

09.50

09.05

08.10

13. 35

09.07

09.08

09.09

09.00

14.02

09.10

09.15

09.00

14.01

11.03

10.00

10.35

10.12

09.20

10.14

10.10

09.05

09.00

09.02

09.11

09.14

14.30

21.00

14.35

15.03

14.30

21.00

14.35

14.05

15.03

14.32

21.03

14. 33

14.34

21.03

14.09

21.00

14.02

14.35

15.15

21.00

14.05

16.03

14.30

16.00

14.12

15.00

21.00

14.10

19.00

19.03

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klienHasil :R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO2 99%, rate 12, R 30x/i

Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : Ventilator mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klienHasil :R=30x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4. Monitor AGD hasil :tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan

5. Memberi oksigen sesuai kebutuhanHasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 420ml, SPO2 99%, rate 12, R 30x/i

Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil : Ventilator mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12

1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCSHasil :GCS tersedasi, namun klie masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1)

2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mata

Hasil :Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya

3. Mengkaji refleks kornea dan refleks gag Hasil :Tidak ada refleks kornea dan refleks gag

4. Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasienHasil :Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi

5. Mengobservasi TTVHasil :R= 30x/i, HR= 82x/i, TD= 114/69 mmHg,

Mengobservasi TTVHasil :R= 39x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42 mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam, ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%

6. Mengobservasi adanya edema periorbitalhasil :odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah

7. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekukHasil :Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8. Mempertahankan suhu normalHasil :Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 38,50C

9. Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan sactionHasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

10. Memonitor AGD dan PLTHasil :Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 18 x 103/uL

11. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP

1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnyaHasil :Ada bising usus namun sangat lemah

2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diaturHasil :Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)

3. Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan HbHasil :Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekananHasil :Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5

2. Observasi tanda dan gejala barotraumaHasil :Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHgHasil :Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiriHasil :Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil :Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klienHasil :R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selama 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

Memberi O2 100% selama 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, rate 15, PEEP 5, Insp. Press 10 hpa

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klienHasil :R=15x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2. Mempertahankan kebersihan jalan napas, suction jika perlu, beri oksigen sebelum suction.Hasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

3. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

4. Monitor AGD hasil :tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan

5. Memberi oksigen sesuai kebutuhanHasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, rate 12, R 15x/i

1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCSHasil :GCS tersedasi, namun klien masih beri respon dengan mengerutkan keningnya, kadang mengangkat tangannya (E2M2V1)

GCS tersedasi, klien masih memberi respon dengan mengerutkan keningnya, klien sudah tidak mengangkat tangannya (E2M1V1)

2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mataHasil :Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya

3. Mengkaji refleks kornea dan refleks gag

Hasil :Tidak ada refleks kornea dan refleks gag

4. Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasienHasil :Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi

5. Mengobservasi TTVHasil :R= 15x/i, HR= 100x/i, TD= 74/50 mmHg

Mengobservasi TTVHasil :R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43, ventilator tipe PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, urine warna merah, pekat 60cc/jam

6. Mengobservasi adanya edema periorbital:odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah

7. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekukHasil :Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8. Mempertahankan suhu normalHasil :Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 37,80C

Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien, S= 37,3

9. Mempertahankan kepatenan jalan napas, saction bila perlu, beri okigen 100% sebelummelakukan sactionHasil :Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang

10. Memonitor AGD dan PLTHasil :Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uL

11. Menganjurkan keluarga agar menyiapkan darah trombosit untuk donorHasil :Keluarga mengatakan sedang mencari darah untuk mendonor.

12. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP

1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnyaHasil :Ada bising usus namun sangat lemah

2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diaturHasil :Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc)3. Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan HbHasil :Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dl

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekananHasil :Ventilator tipe PCV SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5

2. Observasi tanda dan gejala barotraumaHasil :R= 39x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHgHasil :Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiriHasil :Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil :Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman pernapasan klienHasil :R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

3. Memberi oksigen sesuai kebutuhan Hasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 97%, rate 12, PEEP 8, Insp. Press 10 hpa

1. Mengkaji frekuensi, irama, bunyi, kedalaman, pernapasan klienHasil :R=12x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1

2. Memberi posisi baring semifowlerHasil : Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang

3. Monitor AGD hasil :tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan

4. Memberi oksigen sesuai kebutuhanHasil :klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SMIV, tidal volume 300ml, SPO2 97%, rate 12, Respirasi 10x/i

1. Mengkaji tingkat kesadaran dengan GCSHasil :GCS tersedasi, dan klien sudah tidak memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1)

GCS tersedasi, dan klien sudah tidak memberi respon seperti hari sebelumnya (E1M1V1)

2. Mengkaji pupil, ukuran, respon terhadap cahaya, gerakan mataHasil :Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya

3. Mengkaji refleks kornea dan refleks gagHasil :Tidak ada refleks kornea dan refleks gag

4. Mengevaluasi keadaan motorik dan sensori pasienHasil :Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi

5. Mengobservasi TTVHasil :R= 12x/i, HR= 99x/i, TD= 70/47 mmHg

Mengobservasi TTVHasil :R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg, MAP= 46, ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine warna merah, pekat 70cc/jam, adanya hematoma pada kaki kanan, adanya bula

6. Mengobservasi adanya edema periorbitalhasil :odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah, odema anasarka

7. Mempertahankan kepala tempat tidur 30-45 derajatdengan posisi leher tidak menekukHasil :Posisi baring klien tinggikan 45 derajat

8. Mempertahankan suhu normalHasil :Melakukan kompres dingin pada axilla dan dahi klien, S= 38 0C

Mengobservasi ulang suhu klien pada axilla dan dahi klien, S= 37,50C

9. Memonitor AGD dan PLTHasil :Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 4 x 103/uL

10. Penatalaksanaan therapi sesuai deng instruksi dokter Hasil : Morfin 10 mcg/kgBB/jamSP Miloz 4 mg/jam --SP Dopamin 1 mcq/kgBB/jam --SP

1. Auskultasi bising usus, catat adanya perubahan/hilangnyaHasil :Ada bising usus namun sangat lemah

2. Berikan makanan sesuai diet dan protap yang telah diaturHasil :Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)

3. Konsul dengan petugas laboratorium cek albumin dan HbHasil :Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 10,3 gr/dl

1. Monitor ventilator terhadap peningkatan tajam pada ukuran tekananHasil :Ventilator tipe SMIV SPO2 97%, FiO2 70%, PEEP 8

2. Observasi tanda dan gejala barotraumaHasil :R= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg. Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik)

3. Monitor tekanan mancet tiap 2-4 jam; pertahankan tekanan mancet 20mmHgHasil :Tahanan mancet diatur tiap 2 jam

4. Restrain pasien untuk mencegah entubasi sendiriHasil :Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan

5. Posisikan selang ventilator untuk mencegah penarikan selang endotrakeal Hasil :Mengatur posisi selang ventilator agar tetap longgar sehingga tidak menarik ETT dari trakeal klien (pindah ukurannya). Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan

Senin ,12 november 07Jam 14.05 wita S :O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Senin, 12 november 07Jam 14.05 witaS :O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 menit, Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SIMV, tidal volume 300ml, SPO2 92%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Senin, 12 november 07Jam 14.35S :O: GCS tersedasi (E2M2V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik klien menggerakan tangannya ekstensi yang abnormalR= 38x/i, HR= 117x/i, TD= 78/42 mmHg, MAP= 54, urin 83cc/jam, ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5 odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 18 x 103/uLA : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Senin, 12 november 07Jam 14.00 witaS :O: Ada bising usus namun sangat lemah Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dlA : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Senin, 12 november 07Jam 14.15S : -O: Ventilator tipe SIMV SPO2 92%, FiO2 60%, PEEP 5 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Selasa ,13 november 07Jam 14.05 wita S :O: R=15x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selama 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Selasa, 13 november 07Jam 14.05 witaS :O: R=38x/i, bunyi ronchi/gargling Memberi O2 100% selam 2 menit, Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 98%, PEEP 5, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Selasa, 13 november 07Jam 14.35S :O: GCS tersedasi (E2M1V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik klien sudah tidak menggerakan tangannya R= 15x/i, HR= 128x/i, TD= 65/31 mmHg, MAP = 43, ventilator tipe PVC, SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5, suhu 37,30C, urine warna merah, pekat 60cc/jam odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Memberi O2 100% selam 2 menit,Melakukan suction, secret berkurang Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 13 x 103/uLA : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Selasa, 13 november 07Jam 14.10 witaS :O: Ada bising usus namun sangat lemah Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (270cc)Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 11,3 gr/dlA : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Selasa, 13 november 07Jam 14.15S : -O: Ventilator tipe PCV, SPO2 98%, FiO2 60%, PEEP 5 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Rabu, 14 november 07Jam 21.05 wita S :O: R=10x/i, bunyi ronchi/gargling, irama 2:1 Secret sudah kurang Tidak dilakukan saction Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode SMIV, tidal volume 300ml, SPO2 97%, PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Rabu, 14 november 07Jam 21.05 witaS :O: R=10x/i, bunyi ronchi/gargling Secret berkurang Ekspasi otot-otot tambahan pernapasan berkurang Klien mendapat O2 dari ventilator dan terpasang pada ETT dengan mode PCV, tidal volume 420ml, SPO2 97%, PEEP 8, insp. Press 10 hpa, rate 12 A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Rabu, 14 november 07Jam 21.10 witaS :O: GCS tersedasi (E1M1V1) Ukuran pupil Miosis, tidak ada refleks terhadap cahaya Tidak ada refleks kornea dan refleks gag Motorik dan sensorik tidak dapat dinilai karena GCS tersedasi Odema pada palpebra, kedua ekstremitas bawah, odema anasarkaR= 10x/i, HR= 114x/i, TD= 68/35 mmHg, MAP= 46, S= 37,50C, ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, urine warna merah, pekat 70cc/jam, adanya hematoma pada kaki kanan, adanya bula Posisi baring klien tinggikan 45 derajat Tidak dapat diperiksa karena tidak ada ........ yang digunakan untuk pemeriksaan dan PLT 4 x 103/uL Klien sudah ditransfusi trombosit 14 bag (@ = 50)A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Rabu, 14 november 07Jam 21.00 witaS :O: Ada bising usus namun sangat lemah Memberi sonde susu peptisol 200 kkal + ekstrak ikan gabus 1 sachet (250cc)Tidak dilakukan pengecekan lagi albumin karana tidak ada instruksi dan Hb 10,3 gr/dlA : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Rabu, 14 november 07Jam 21.15S : -O: Ventilator tipe SMIV, SPO2 97%, FiO2 70%, PEEP 8 Tidak ada tanda yang menunjukan penyimpangan trakeal (bradikardi, henti jantung tanpa intervensi medik) Tahanan mancet diatur tiap 2 jam Posisi baring klien kepala sedikit ditinggikan Dan posisi ETT sesuai dengan ukuran awal pemasangan A : masalah belum teratasiP : Intervensi lanjut

Kirimkan Ini lewat EmailBlogThis!Berbagi ke TwitterBerbagi ke FacebookDiposkan oleh haeril anwar di 19.36