PRESENTASI KASUS

TUMOR TIROID DEXTRA-SINISTRA CURIGA GANAS MENGINVASI

JARINGAN LUNAK, SUBKUTAN, LARYNX, TRAKEA,

TIDAK ADA PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING REGIONAL,

TIDAK ADA METASTASIS JAUH

(T4a, N0, Mx)

Oleh:

Heru Angkoso

205.311.062

Pembimbing :

dr. Lopo Triyanto, Sp.B.Onk

DEPARTEMEN PENDIDIKAN NASIONAL

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PEMBANGUNAN NASIONAL

“VETERAN” JAKARTA

RSUD PROF. DR. MARGONO SOEKARJO

PURWOKERTO

2010

LEMBAR PENGESAHAN

PRESENTASI KASUS

TUMOR TIROID DEXTRA-SINISTRA CURIGA GANAS MENGINVASI

JARINGAN LUNAK, SUBKUTAN, LARYNX, TRAKEA,

TIDAK ADA PEMBESARAN KELENJAR GETAH BENING REGIONAL,

TIDAK ADA METASTASIS JAUH

(T4a, N0, Mx)

Disusun Oleh :

Heru Angkoso

205.311.062

Telah dipresentasikan pada tanggal Agustus 2010

Pembimbing,

dr. Lopo Triyanto, Sp. B. Onk

NIP. 140 350 492

2

ILUSTRASI KASUS

Tanggal masuk : 27 Juli 2010

Waktu pemeriksaan : 28 Juli 2010, pukul 13.00 WIB

Ruang : Ruang Teratai

No Status : 09-49-92

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. S

Umur : 56 tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Suku bangsa : Jawa

Pekerjaan : Buruh

Alamat : Kutayasa, Sumbang

Status : Menikah

II. ANAMNESIS (Autoanamnesis)

Keluhan utama : terdapat benjolan di leher kanan dan kiri

Keluhan tambahan : lemas, makan (-), minum (-), sulit menelan (+)

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG:

Pasien datang ke poliklinik bedah onkologi dengan keluhan terdapat benjolan

di leher sisi kanan dan sisi kiri sudah dua bulan sebesar kepala bayi. Benjolan

dirasakan muncul sejak 2 bulan yang lalu. Pasien mengatakan, sekitar dua bulan

yang lalu sebesar melinjo atau dengan diameter sekitar 1 cm. Menurut pasien

benjolan smakin bertambah besar.

Pasien sudah periksakan diri ke klinik dr.“S” setelah 1 minggu sejak

disadarinya. Ketika memeriksakan dirinya benjolan di leher kanan dirasakan

3

sudah sebesar kepalan tangan atau dengan diameter sekitar 9-10cm. Dari dr.S

langsung dirujuk ke RSMS.

Pasien mengatakan tidak ada benjolan lain selain di leher. Pasien tidak

merasakan adanya benjolan pada dada, ketiak, perut, maupun pada paha ataupun

selangkangan baik besar maupu kecil.

Pasien mengatakan mengalami keluhan batuk-batuk dan sesak napas, suara

pasien sudah mulai berubah menjadi serak dan sulit menelan. Pasien tidak

mengeluh demam, tidak mengalami gangguan pendengaran dan tidak ada

gangguan penglihatan serta tidak ada gangguan pembauan. Pasien juga tidak

memiliki keluhan perut sebah, mual ataupun muntah, kencing lancar.

Pasien bekerja sebagai buruh, memiliki kebiasaan merokok, tidak punya

kebiasaan minum alkohol. Lingkungan rumah pasien juga tidak terpapar debu

atau bahan kimia industri. Riwayat tinggal di tepi pantai disangkal, riwayat

tetangga menderita penyakit yang serupa disangkal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU (RPD) :

Riwayat hipertensi diakui

Riwayat penyakit jantung diakui.

Riwayat stroke tahun 2003

Riwayat penggunaan obat PTU diakui

Riwayat operasi sebelumnya disangkal

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Keluarga pasien tidak memiliki riwayat tumor

III. PEMERIKSAAN FISIK

4

A. Status Generalis

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran : Compos mentis

Kuantitatif : GCS : E4M6V5

Vital sign TD : 130/80 mmHg

N : 82 x/mnt

R : 20 x/mnt

S : 36,8 oC (aksila)

Orientasi Waktu : baik

Tempat : baik

Orang : baik

Kepala dan Leher

Kepala : Bentuk mesocephal, rambut pendek warna hitam, distribusi

merata, tidak ada tanda trauma

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, reflek cahaya +/+,

pupil isokor diameter 3 mm/3mm, tidak ada gangguan visus

Hidung : Fungsi hidung baik, tidak ada discharge, tidak ada deviasi

septumnasi

Telinga : Tidak ada gangguan pendengaran.

Leher : Terdapat benjolan di kanan dan kiri.

Thorax

Paru

Inspeksi : Simetris, datar, tidak ada pergerakan nafas yang

tertinggal

Palpasi : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri

Perkusi : Sonor seluruh lapang paru

Auskultasi : SD Vesikuler, wheezing (-/-), ronkhi (-/-)

Jantung

5

Inspeksi : Iktus cordis tidak tampak

Palpasi : Iktus cordis teraba pada ICS V 2 jari medial LMC

sinistra, tidak kuat angkat

Perkusi : Batas kanan atas : ICS II LPS dextra

Batas kanan bawah : ICS IV LPS dextra

Batas kiri atas : ICS II LPS sinistra

Batas kiri bawah : ICS V LMC sinistra

Auskultasi : S1>S2 regular-regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen

Inspeksi : tampak datar

Auskultasi : bising usus (+) normal

Palpasi : supel, tidak terdapat nyeri tekan, massa (-), hepar/lien tidak

teraba

Perkusi : timpani di seluruh lapang abdomen

Extremitas

Tidak ada deformitas, tidak ada edema, tidak ada sianosis, akral hangat.

B. Status Lokalis

1. Regio Colli

Inspeksi :

Terdapat benjolan di leher sisi kanan dan sisi kiri, benjolan

terlihat ikut bergerak saat menelan. Warna benjolan sama

dengan warna kulit sekitarnya. Venektasi (-)

Palpasi :

Teraba benjolan di leher sisi kanan dan kiri, keras, immobile

(terfiksir), tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika

menelan, batas tidak tegas dengan ukuran lebar 7cm, tinggi 4

cm , panjang 23 cm, permukaan rata.

6

2. Regio Axilla

Inspeksi :

Tidak terdapat benjolan di ketiak kanan dan kiri

Palpasi :

Tidak teraba benjolan di ketiak kanan dan kiri.

3. RESUME

a. Anamnesis

Berdasarkan anamnesis kita dapat mempelajari tumor doubling time dari

tumor mukosa bukal dengan menggunakan rumus :

Lama (Bulan) x 30 hari Pembesaran

Pada kasus ini lamanya tumor adalah sekitar 2 bulan. Pembesarannya dari 1

cm sebesar melinjo hingga berdiameter 23 cm, jadi tumor duobling timenya

adalah:

2 bulan x 30 hari = 2,623

b. Pemeriksaan fisik

Keadaan umum : Buruk

Vital sign : dalam batas normal

Status generalis : dalam batas normal

Status localis

1. Regio Colli

7

Inspeksi :

Terdapat benjolan di leher sisi kanan dan sisi kiri, benjolan

terlihat ikut bergerak saat menelan. Warna benjolan sama

dengan warna kulit sekitarnya. Venektasi (-)

Palpasi :

Teraba benjolan di leher sisi kanan dan kiri, keras, immobile

(terfiksir), tidak nyeri jika ditekan, ikut bergerak ketika

menelan, batas tidak tegas dengan ukuran lebar 7cm, tinggi 4

cm , panjang 23 cm, permukaan rata.

2. Regio Axilla

Inspeksi :

Tidak terdapat benjolan di ketiak kanan dan kiri

Palpasi :

Tidak teraba benjolan di ketiak kanan dan kiri.

4. DIAGNOSIS KLINIS ONKOLOGI

Tumor tiroid dextra-sinistra curiga ganas yang sudah menginfiltrasi jaringan

lunak, subkutan, larynx, trakea, tidak ada pembesaran kelenjar getah bening

regional, tidak ada metastasis jauh (T4a, N0, Mx)

5. DIAGNOSIS BANDING

Limfoma Hodgkin-Non Hodgkin

Ca-Nasofaring

6. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DISARANKAN

- Tes Fungsi Tyroid (T3-T4, TSH)

8

- Foto rontgen leher dan thorax

- USG abdomen

- Istmolobektomi untuk pemeriksaan PA

IX. TINDAKAN DAN TERAPI

Operatif : Tiroidektomi Total bila hasil PA ganas

Radioterapi post operasi

X. PROGNOSIS

Dubia ad malam

5-years survival 45 - 47%

9

TINJAUAN PUSTAKA

Pembesaran Kelenjar Getah Gondok (Tiroid)

A. Definisi

Tiroid adalah kelenjar yang normalnya berlokasi dibagian tengah-depan dari

leher kita. Ada tiga bagian yaitu : lobus kanan, lobus kiri dan lobus intermedius

yang menghubungkan lobus kanan dan lobus kiri.

Dalam keadaan normal, kelenjar tiroid berukuran kecil, dengan berat hanya

2-4 gram posisinya dileher depan bagian tengah dan tidak teraba. Sehingga pada

leher orang normal tidak tampak tonjolan atau massa yang mengganggu

pemandangan seperti apa yang kita lihat pada penderita gondok.

Tumor tiroid merupakan penyakit yang sering ditemukan, pada umumnya

berupa tumor jinak, sebagian kecil berupa karsinoma, jarang sekali dijumpai

sarkoma.

B. Etiologi

Penyebab kanker tiroid sampai saat ini masih belum jelas. Beberapa faktor resiko yang telah diidentifikasi meliputi : Radiasi eksternal pada leher atau kepala khususnya selama masa kanak-

kanak. Predisposisi genetik (melibatkan faktor herediter), khususnya pada kanker

tiroid type medullar. Jenis kelamin (laki-laki lebih sering terkena kanker tiroid dibandingkan

wanita).

D. Klasifikasi

Pada dasarnya neoplasma thyroid dapat bersifat benigna maupun maligna.

Benigna

Penampilan sebagai nodule soliter dari thyroid dengan sisa jaringan palpabel.

Secara Teoritis ada adenoma papiller tetapi kebanyakan adenoma follikuler.

10

Sangat sukar dibedakan dengan karsinoma. Oleh karena itu tindakan selalu

pembedahan karena berdasar morphologi sendiri.

Adenoma selalu tidak dapat dibedakan dengan karsinoma, diagnosis hanya

dikonformasikan histologi yang dapat menunjukkan invasi ke kapsula atau ke

pembuluh darah.

Karsinoma Thyroidea :

Karsinoma Thyroid sering hormone dependent misalnya pada TSH dimana

mengatur sekresi normal dari thyroid. Hormone dependens maximal pada Ca

Papiller dan praktis nol pada type anaplastik dan Follikuler bervariasi

responsinya.

Terdapat 5 jenis type karsinoma thyroid yang diketahui, yaitu :

1. Carcinoma Papiller.

Biasanya penderita terbanyak umur muda.

Kira kira 1/3 penderita menunjukkan metastase intraglandule lymphatik (yang

sebelumnya dikira multicentrik).

Terutama metastasis ke lnn. Cervical dan relative kurang ganas

Cel cel lapisan banyak dan irregular, type collumner atau cuboid

Sering menonjol ke dalam permukaan.

Histologi - pertumbuhan hanya papiller sedikit dan kebanyakan gambaran

bercampur elemen papiller dan follikuler (type mixed). Secara histologis harus

dilaporkan adanya elemen follikuler dalam type mixed karena ini penting /

relevant lebih jauh iodine up take menunjukkan tiap I 123 up take, sedang type

mixed take up.Dengan semua tujuan type mixed lain dari pertumbuhan papiller.

2. Carcinoma Folliculer.

11

Biasa penderita lebih tua dan tumor lebih ganas dari pada type

papiller sering komplikasi dari adenoma benigna soliter atau

struma multinoduler.

Metastasis terutama dengan hematogen melalui venulae setelah

cel tumor melalui capsule.

Histologi - Cel ukuran medium teratur dalam berkas atau trabeculae dengan

daerah daerah folliculer teratur.

Karena mikroskopik cel teratur dalam bentuk aciner (cel columner

rendah atau cuboid) sewaktu waktu digambarkan sebagai juga

Carcinoma alveolar.

- Biasa komplikasi dari struma multinoduler.

3. Carcinoma Anaplastik.

- Biasanya penderita sudah tua

- Timbul dari kelenjar normal

- Penyebaran baik daengan lymphgen ataupun hematogen relative pada stadium

awal

- Histologi - ada 2 type - type small cell dan giant cell. Kedua type menunjukkan

gambaran pleomorphi tetapi type giant cell lebih ganas.

4. Carcinoma Meduller.

Ini berasal dari cel parafolliculer C (derivat dari corpus ultimo obranchial). dan

beberapa ragu ragu bahwa ini berasal dari jar. thyroid.

Ada 2 type - familial dan sporadis.

Type familial sering melibatkan dua lobs dan dapat berasal multifocal sebagai cel

parafoliculer pada jar interstitiale dari kelenjar thyroid.

Metastasis dengan lymphonodi dalam %-tage tinggi penderita dan

prognosis jelek. Type Sporadis biasanya unilobar dan kurang

malignant.

12

Histologi - menunjukkan karakter undiferentiated terdiri berkas berkas

cel bulat dan dapat menyerupai tumor carcinoid (dalam tract.

digestivus).

Karakteristik adanya amyloid baik makro dan mikroskopik.

Tumor juga menyebabkan kelainan biokhemis karena kenaikan

sekresi dari :

- Calcitonine (hypocalcaemia, osteoporosis , pembesaran parathyroid, dan sakit

tulang).

- 5-hydroxytryptamine seperti pada carcinoid (dengan manifestasi diarrhoea).

- ACTH (nampak Cushingoid).

Tindakan :

Type sporadis - total lobectomi ipsilateral lobus dan subtotal lobectomy dari

kontralteral lobus.

Type familial - Total thyroidectomy dan ipsilateral radical neck dissection dari

lymphonodi.

Prognosis terletak antara carcinoma folliculer dan anaplastik.

E. Klasifikasi Stadium Klinik

13

Pengelompokan direkomendasikan untuk karsinoma papilaris dan folikel,

karsinoma meduler dan anaplastik / tidak berdiferensiasi: 

                          Papillary or Follicular under 45 years

Stage I                 Any T                   Any N                                 M0

Stage II                Any T                   Any N                                 M1 

                           

                          Papillary or Follicular 45 years and older and Medullary

Stage I                 T1                        N0                                      M0

Stage II                T2                        N0                                      M0

Stage III               T3                        N0                                    

M0                           

                           T1, T2, T3             N1a                                    M0

Stage IVA            T1, T2, T3              N1b                                    M0  

                            4a                       N0, N1                                M0

Stage IVB            T4b                      Any N                                 M0

Stage IVC            Any T                   Any N                                 M1 

                            Anaplastic/Undifferentiated (all cases are stage IV)

Stage IVA             T4a                      Any N                                 M0

Stage IVB            T4b                      Any N                                 M0

Stage IVC            Any T                   Any N                                 M1 

F. Diagnosa Klinis 4

A. Anamnesis.

14

Anamnesis (keterangan riwayat penyakit) merupakan bagian penting dalam

menegakkan diagnosis. Pasien dengan nodul tiroid nontoksik baik jinak maupun

ganas, biasanya datang dengan keluhan kosmetik atau takut timbulnya keganasan.

Sebagian besar keganasan tiroid tidak menimbulkan keluhan, kecuali jenis

anaplastik yang sangat cepat membesar dalam beberapa minggu saja. Pasien

biasanya mengeluh adanya gejala penekanan pada jalan napas (sesak) atau pada

jalan makanan (sulit menelan). Pada nodul dengan adanya perdarahan atau

disertai infeksi, bisa menimbul keluhan nyeri. Keluhan lain pada keganasan tiroid

yang mungkin timbul adalah suara serak.

B. Pemeriksaan fisik.

Perlu dibedakan antara nodul tiroid jinak dan ganas. Yang jinak, dari riwayat

keluarga: nodul jinak, strumadifus, multinoduler. Pertumbuhannya relatif

besarnya tetap. Konsistensinya lunak, rata dan tidak terfiksir. Gejala penekanan

dan penyebarannya tidak ada.

Sedangkan yang ganas, dari riwayat keluarga: karsinoma medulare, nodul soliter,

Usia kurang dari 20 tahun atau di atas 60 tahun. Pria berisiko dua kali daripada

wanita dan riwayat terekspos radiasi leher. Pertumbuhannya cepat membesar.

Konsistensi, padat, keras, tidak rata dan terfiksir. Gejala penekanan, ada gangguan

menelan dan suara serak. Penyebarannya terjadi pembesaran kelenjar limfe leher.

G. Terapi

Operasi.

Pada Kanker Tiroid yang masih berdeferensiasi baik, tindakan tiroidektomi

(operasi pengambilan tiroid) total merupakan pilihan untuk mengangkat sebanyak

mungkin jaringan tumor. Pertimbangan dari tindakan ini antara lain 60-85% pasien

dengan kanker jenis papilare ditemukan di kedua lobus. 5-10% kekambuhan terjadi

15

pada lobus kontralateral, sesudah operasi unilateral. Terapi ablasi iodium radioaktif

menjadi lebih efektif.

Terapi Ablasi Iodium Radioaktif.

Terapi ini diberikan pada pasien yang sudah menjalani tiroidektomi total dengan

maksud mematikan sisa sel kanker post operasi dan meningkatkan spesifisitas sidik

tiroid untuk deteksi kekambuhan atau penyebaran kanker. Terapi ablasi tidak

dianjurkan pada pasien dengan tumor soliter berdiameter kurang 1mm, kecuali

ditemukan adanya penyebaran.

Terapi Supresi L-Tiroksin.

Supresi terhadap TSH pada kanker tiroid pascaoperasi dipertimbangkan. Karena

adanya reseptor TSH di sel kanker tiroid bila tidak ditekan akan merangsang

pertumbuhan sel-sel ganas yang tertinggal. Harus juga dipertimbangkan segi untung

ruginya dengan terapi ini. Karena pada jangka panjang (7-15 tahun) bisa

menyebabkan gangguan metabolisme tulang dan bisa meningkatkan risiko patah

tulang.

Evaluasi.

Keberhasilan terapi yang dilakukan memerlukan evaluasi secara berkala, agar

dapat segera diketahui adanya kekambuhan atau penyebaran. Monitor standar untuk

hal ini adalah sintigrafi seluruh tubuh dan pemeriksaan tiroglobulin serum.

Pemeriksaan USG dan pencitraan lain seperti CT scan, rontgen dada dan MRI tidak

secara rutin diindikasikan.

Sintigrafi seluruh tubuh dilakukan 6-12 bulan setelah terapi ablasi pertama. Bila tidak

ditemukan abnormalitas, angka bebas kekambuhan dalam 10 tahun sebesar 90%.

Sensitifitas pemeriksaan tiroglobulin untuk mendeteksi kekambuhan atau penyebaran

sebesar 85-95%

16

Level I

Level II

Level 3

Level IV

Level V

KLASIFIKASI REGIO KGB LEHER

Klasifikasi regio dari kelenjar limfe leher menurut Sloan-Kettering Memorial

terbagi menjadi 6 level sesuai Table 1.

Gambar 2. Kelompok kelenjar limfe leher dan kemungkinan letak lesi primernya

Tabel 1. Klasifikasi regio kelenjar limfe menurut Sloan-Kettering Memorial

Level Lymph Node Group

17

I Submental and submandibular nodes

II Upper jugular nodes

III Middle jugular nodes

IV Lower jugular nodes

V Posterior triangle nodes

VI Anterior compartment lymph nodes

18

DAFTAR PUSTAKA

1. SABISTON, David C, Buku ajar bedah EGC, 1995.

2. WIM DE JONG, Buku ajar Ilmu bedah EGC 1997, R. Sjamsuhidayat, Wim

De Jong.

3. American Association of Clinical Endocrinologists 2005 (AACE),

T h y r o i d C a r c i n o m a, www.powerofprevention.com.

4. American Cancer Association 2002. do we know about thiroid cancer ? [on-

Line].

Avaible :// www.cancer.org/docroot/cri/content/asp.

5. Committee on Hormonally Active Agents in the Environment, National

Research

Council. Hormonally active agents in the environment. Washington: National

Academy Press; 1999. www.ec.gc.ca/eds/fact/index.htm.

6. Haines A, McMichael AJ, Epstein PR. Environment and

health: 2. Global climate change and health. CMAJ

2000;163(6):729-34. www.epa.gov/endocrine

7. Mayo Clinic (2002a). Grave’s disease [on-line]. Available:

http://www.mayoclinic.com/invoke.cfm?objectid=61F402CE-55BE-4D8A-

8467053CAD40B475.

8. American Foundation of Thyroid Patients (1994). Thyroid

www.thyroidfoundation.org/thyroidsymp.htm.

9. American Academy of Otolaryngology - Head and Neck Surgery (2002).

Your thyroid gland [on-line]. Available:

http://www.entnet.org/healthinfo/thyroid/thyroid_gland.cfm.

10. Thyroid Summary Sheet, Endocrine Module, Spring 2004, Jack DeRuiter,

Marine D: Etiology and prevention of simple goiter. Medicine 3:453,1924.

http://www.aace.com/pub/tam2003/index.php

19

11. American Association of Clinical Endocrinologists (2003). Thyroid

undercover [on-line]. Available:

http://www.aace.com/pub/tam2003/index.php.

12. Diseksi leher: apa dan bagaimana.

http://webcache.googleusercontent.com/search?

q=cache:GAnCi7skUQIJ:hennykartika.files.wordpress.com/2007/12/diseksi-

leher-

word.doc+anatomi+kelenjar+limfe+leher+submandibula&cd=1&hl=id&ct=cl

nk&gl=id&client=firefox-a

20