LAPORAN KASUSKEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN THT-KLRUMAH SAKIT UMUM DAERAH KUDUSPERIODE 22 JULI 2015 15 AGUSTUS 2015

Suspek Ca. Tonsil

Dokter Pembimbing :Dr. Agus Sudarwi, Sp. THT-KLDr. Afif Jauhari , Sp. THT-KL

Disusun Oleh :Fatya Nur Aninda01.211.6391

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG

IDENTITAS PASIENNama: Tn. S.SUmur : 52 thJenis Kelamin : Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan : SwastaAlamat: Wago WetanNomor CM: 544xxx

PEMERIKSAAN SUBJEKTIFAutoanamnesis dan alloanamnesisDilakukan pada hari Senin, 3 Agustus 2015 Autoanamnesis dilakukan pada hari Selasa, pukul10.00 di poliklinik THT RSUD dr. Loekmono Hadi KudusKeluhan UtamaNyeri menelanRiwayat Penyakit SekarangPasien datang dengan keluhan utama nyeri telan sejak 2 minggu lalu dan menetap, selain itu pasien mengeluhkan susah menelan karena terdapat benjolan pada rongga mulut belakang sebelah kanan yang semakin membesar sejak 2 bulan lalu. Selama 2 bulan ini pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas dan kadang sesak untuk bernafas. Benjolan dirasakan membaik jika pasien meminum obat herbal. Sebelum benjolan disadari, pasien tidak mengeluhkan adanya demam, pilek, bersin maupun nyeri tenggorokan. Pasien juga tidak mengeluhkan adanya nafas bau, rasa kering pada tenggorokan dan perdarahan pada benjolan.Kebiasaan hidup pasien senang mengkonsumsi makanan berpengawet dan juga makan-makanan yang digoreng. Pasien tidak mempunyai kebiasaan merokok maupun minum alkohol. Pasien juga menjaga kebersihan mulut dengan baik.Pasien tidak mengeluhkan kelainan pada telinga maupun hidung.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit ini sebelumnya (-) Riwayat ISPA (-) Riwayat hipertensi (+) Riwayat epistaksis (+) Riwayat mengkonsumsi makanan karsinogenik (+) Riwayat Trauma pada tenggorokan (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat merokok (-) Riwayat minum alkohol (-) Riwayat operasi (-)

Riwayat Penyakit Keluarga Riwayat keluarga menderita kanker (-) Riwayat sakit seperti ini (-)

Riwayat Sosial Ekonomi Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS Kesan ekonomi cukup

PEMERIKSAAN OBJEKTIF Keadaan umum: Baik Kesadaran: Compos Mentis Status gizi: Cukup Vital sign Tensi: 140/100 mmHg Nadi: 82 x/menit RR: 18 x/menit Suhu: 36,9oC

Kepala dan Leher Kepala: Mesocephal Wajah: Simetris Leher anterior: Pembesaran KGB (+) Regio : II 1/3 atas , leher kanan, nyeri tekan (-)Konsistensi Leher posterior: Pembesaran KGB (-)

Status Lokalis1. Telinga Pemeriksaan rutin telingaDekstraSinistra

AurikulaBentuk (N), benjolan (-),Nyeri tekan (-)Bentuk (N), benjolan (-), Nyeri tekan (-)

PreaurikulaTragus pain (-) fistula (-) abses (-)Tragus pain (-)fistula (-)abses (-)

RetroaurikulaNyeri tekan (-)udem (-)hiperemis (-)Nyeri tekan (-) udem (-)hiperemis (-)

MastoidNyeritekan (-)edema (-)hiperemis (-)Nyeri tekan (-)edema (-)hiperemis (-)

CAEDischarge (-)serumen (-)hiperemis (-)edema (-)corpus allienum (-)Discharge (-)serumen (-) hiperemis (-)edema (-)corpus allienum (-)

Membran Tympani

- Perforasi(-), MT intak(-), MT intak

- Cone of Light(+) ke arah jam 5(+) ke arah jam 7

- WarnaPutih keabu-abuan, mengkilat seperti mutiaraPutih keabu-abuan, mengkilat seperti mutiara

- BentukElips, cekungElips, cekung

Pemeriksaan khusus telinga : Tidak dilakukan pemeriksaan1. HIDUNG DAN SINUS PARANASAL Hidung

2. Hidung Pemeriksaan rutin umum hidungHidungDekstraSinistra

BentukNormalNormal

Sekret(-)(-)

MukosaKonka MediaKonka InferiorMerah mudaMerah muda, hipertrofi (-)Merah muda, hipertrofi (-) Merah mudaMerah muda, hipertrofi (-)Merah muda, hipertrofi (-)

Meatus MediaMeatus InferiorMerah mudaMerah mudaMerah mudaMerah muda

Septum Deviasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Pemeriksaan rutin khusus hidungTidak dilakukan pemeriksaan

2. TENGGOROK Pemeriksaan rutin umum tenggorok Orofaring Mukosa buccal:warna merah muda Ginggiva:warna merah muda Gigi geligi: dalam batas normal, caries (-), gangren (-) Palatum durum dan mole:warna merah muda Lidah 2/3 anterior:merah muda Arkus faring:simetris kanan dan kiri, hiperemis (-) Dinding posterior orofaring: granulasi (-), hiperemis (-) Tonsil :TonsilDekstraSinistra

UkuranT4T1

KriptaTidak melebarTidak melebar

PermukaanTidak Ratarata

WarnaSedikit hiperemisMerah muda

Detritus(-)(-)

PeritonsilAbses (-)Abses (-)

Pilar anteriorMerah mudaMerah muda

Fixative (+)(-)

Orofaring Arkus Faring : Simetris Palatum: merah muda Mukosa: merah muda Dinding posterior orofaring: Hiperemis , granulasi (-)

PEMERIKSAAN RUTIN KHUSUS TENGGOROK Nasofaring Discharge: Mukosa: Tidak dilakukan Adenoid: Massa:

Laringofaring Mukosa: Tidak dilakukan pemeriksaan Massa:

Larynx Epiglotis: Plica Vocalis: Tidak dilakukan pemeriksaan Massa: Lain-Lain:

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG Pemeriksaan CT-Scan Pemeriksaan histopatologi MRI USG X- Foto

4. RESUME

I. Pemeriksaan subjektifa. Keluhan UtamaOdinofagiab. Riwayat Penyakit SekarangOdinofagia (+) ,disfagia (+), demam (-), ISPA (-) c. Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat sakit ini sebelumnya (-) Riwayat ISPA (-) Riwayat hipertensi (+) Riwayat epistaksis (+) Riwayat mengkonsumsi makanan karsinogenik (+) Riwayat Trauma pada tenggorokan (-) Riwayat Alergi (-) Riwayat merokok (-) Riwayat minum alkohol (-) Riwayat operasi (-)

d. Riwayat Keluarga Riwayat keluarga kanker (-) Sakit seperti ini (-)

e. Riwayat Sosial Ekonomi Kesan ekonomi cukup

II. Pemeriksaan Obyektifa. Kepala dan Leher: Terdapat pembesaran KGBb. Telinga: Dalam batas normalc. Hidung : Dalam batas normald. Tenggorok : Tonsil : T4-T1 tenang, kripta tonsil dextra et sinistra melebar, permukaan tidak rata, detritus (+), hiperemis

5. DIAGNOSIS BANDING Ca. Tonsil Tonsilitis Akut Tonsilitis Kronis Abses peritonsil6. DIAGNOSIS SEMENTARACa Tonsil

7. DIAGNOSIS PASTIBelum ada

8. PROGNOSISStadium awal : Dubia et BonamStadium lanjut : Dubia et malam

9. PENATALAKSANAAN1. Operatif Stadium I-II : operasi dengan eksisi luas melalui transoral atau mandibulatomi dengn diseksi leher selektif, atau radikal unilateral dilanjutkan radioterapi dengan dosis 6-7 gray pasca operasiStadium III-IV: operasi eksisi luas dilanjutkan dengan kemoradiasi2. Radioterapi3. Kemoterapi4. Kombinasi10. KOMPLIKASI1.