Laporan Kasus CA Serviks

BAB I

ANALISA KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama lengkap : Ny. Wati Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 49 tahun Suku bangsa : Indonesia

Status perkawinan : Menikah Agama : Islam

Pekerjaan : Swasta Pendidikan : SMA

Alamat : Jl. Jendral Sudirman RT 1/7 Desa Lesung Batang Tanjung Pandan Belitung

Tanggal masuk RS : 21 Februari 2013

A. ANAMNESIS

Diambil dari autoanamnesis, Tanggal 21 Februari 2013

Keluhan Utama: Nyeri di perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk Rumah sakit

Keluhan tambahan: keluar darah dari liang vagina, lemas, pusing

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu sebelum masuk RS. Pasien

merasakan keluhan nyeri di perut bagian bawah bertambah berat dari hari ke hari. Sebelumnya pasien mengalami

perdarahan dari liang vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar dari liang vagina terus-menerus setiap

hari, darah yang keluar berwarna merah segar, kadang-kadang disertai dengan lendir, dan tidak berbau. Selama

mengalami perdarahan pasien tidak mau berobat karena pasien merasa takut. 2 minggu sebelum masuk RS pasien

merasa sakit di perut bagian bawah yang semakin lama semakin bertambah berat, nyeri dirasakan muncul tiba-tiba

saja dan dirasakan terus menerus, karena itu pasien dibawa berobat oleh keluarganya ke dokter di daerah Belitung.

Pasien lalu diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk menghentikan perdarahannya, setelah

mengkonsumsi obat tersebut pasien tidak lagi mengalami perdarahan yang keluar dari liang vagina sampai saat ini.

Selain itu pasien juga merasa tubuhnya sangat lemas dan terasa pusing, pasien lalu dibawa oleh keluarganya ke

RSAU Halim.

Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu pasien tidak pernah mengalami

menstruasi. Pasien menyangkal keluhan lain seperti nafsu makan berkurang, penurunan berat badan, mual, muntah,

sesak napas dan keluhan lainnya. Pasien mengaku berat badannya bertambah semenjak sakit. BAB dan BAK juga

tidak ada keluhan.

1

Riwayat penyakit dahulu:

Pasien tidak pernah mengalami keluhan yang sama sebelum 1 tahun yang lalu. Pasien mempunyai riwayat kencing

manis dan sudah sempat berobat untuk kencing manisnya. Riwayat darah tinggi, alergi makanan dan alergi obat-

obatan disangkal oleh pasien. Pasien juga tidak pernah terpapar dengan zat-zat kimia ataupun radiasi sinar-x

sebelumnya.

Riwayat penyakit keluarga

Tidak ada anggota keluarga pasien yang mempunyai keluhan yang sama. Ibu pasien memiliki riwayat darah tinggi.

B. PEMERIKSAAN JASMANI

Pemeriksaan Umum

Kesadaran : Compos mentis

Kesan sakit : tampak sakit sedang

Tekanan Darah :110/80 mmHg

Nadi : 80 x/menit

Suhu : 36.6 ˚C

Pernafasaan : 20 x/menit

Tinggi Badan :170 cm

Berat Badan :96 kg

Keadaan gizi : obesitas

IMT : 33,21 kg/m2

Kepala

Bentuk : Normocephali

Mata

Konjungtiva : anemis +/+

Sklera : tidak ikterik

Telinga

Inspeksi : fistel (-), massa (-), serumen (-)

Palpasi : nyeri tekan aurikular dan retroaurikular (-)

Hidung

Dorsum nasi : Perubahan bentuk (-), perubahan warna (-), udema (-), krepitasi (-)

Vestibulum nasi : Sekret (-), furunkel (-), krusta (-)

Kavum nasi : Lapang, polip (-)

Konkha inferior : Eutrophi, udema (-)

2

Mulut

Bibir : tidak kering Tonsil : T1 –T1 tenang

Faring : tidak hiperemis

Leher

Tekanan Vena Jugularis (JVP) : 5 - 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid : tidak teraba membesar

Kelenjar Getah Bening

Submandibula : tidak teraba membesar

Supraklavikula : tidak teraba membesar

Leher : tidak teraba membesar

Dada

Bentuk : datar, tidak cekung.

Pembuluh darah : tidak melebar.

Buah dada : simetris, tidak ada retraksi puting susu.

Paru – paru

Depan Belakang

Inspeksi Kiri Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis Simetris saat statis dan dinamis

Palpasi Kiri - Tidak ada benjolan

- Fremitus taktil simetris

- Tidak ada benjolan


Kanan - Tidak ada benjolan


- Tidak ada benjolan


Perkusi Kiri Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Kanan Sonor di seluruh lapang paru Sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi Kiri - Suara vesikuler

- Wheezing (-), Ronki (-)

- Suara vesikuler


Kanan - Suara vesikuler


- Suara vesikuler

- Wheezing (-),Ronki ( - )

Jantung

Inspeksi : Tampak pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri.

Palpasi : Teraba pulsasi iktus cordis 1 jari medial midklavikula kiri.

Perkusi :

Batas kanan : sela iga III-V linea parasternalis kanan.

Batas kiri : sela iga V, 1cm sebelah lateral linea midklavikula kiri.

3

Batas atas : sela iga III linea parasternal kiri.

Auskultasi: Bunyi jantung I-II murni reguler, Gallop ada, Murmur tidak ada.

Abdomen

Inspeksi: Perut tampak datar, distensi (-), smiling umbilicus (-)

Auskultasi : Bising usus 3x/menit

Palpasi

Dinding perut : Supel, datar, tidak ada nyeri tekan

Hati : Tidak teraba

Limpa : Tidak teraba

Ginjal : Balotement -/-

Perkusi : Timpani, Shifting dullness negatif

Ginjal : Nyeri ketuk CVA -/-

Anggota gerak

LENGAN Kanan Kiri

Otot

Tonus Normotonus Normotonus

Massa Normal Normal

Sendi Normal Normal

Gerakan Aktif Aktif

Kekuatan +5 +5

Oedem Tidak ada Tidak ada

Kelenjar getah bening lipat paha: tidak teraba membesar

Pemeriksaan Gynaecology

In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah

Vaginal toucher: Porsio berdungkul sampai ke adnexa kanan dan kiri

4

LABORATORIUM

21 Februari 2013

Darah lengkap

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

Hemoglobin 7,9 g/dl 11,7-15,5 g/dl

Leukosit 10.600 mm3 5000-10000/mm3

Trombosit 426.000 mm3 150000-400000/mm3

Hematokrit 28 % 35-47 %

Kimia darah

PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI RUJUKAN

SGOT 18 u/L 3-45

SGPT 15 u/L 0-35

Protein total 8,5 g/dl 6,6-8,7 g/dl

Albumin 3,5 g/dl 3,8-5,1 g/dl

Globulin 5,0 g/dl 2,8-3,6 g/dl

Ureum 23 mg/dL 13-43

Creatinine 1.08 mg/dL 0,5-1,5

5

RESUME

Ny.W, perempuan, 49 tahun datang dengan keluhan nyeri perut bagian bawah sejak 2 minggu

sebelum masuk RS. nyeri bertambah berat dari hari ke hari. Pasien sempat mengalami perdarahan dari liang

vagina sejak 1 tahun sebelum masuk RS. Darah keluar terus-menerus setiap hari, berwarna merah segar,

kadang disertai lendir, tidak berbau. Pasien diberi obat tablet berwarna putih sebanyak 5 buah untuk

menghentikan perdarahannya, perdarahan berhenti setelah mengkonsumsi obat tersebut. Pasien juga merasa

tubuhnya sangat lemas dan pusing. Pasien mengaku sudah berhenti menstruasi sejak tahun 2010, setelah itu

pasien tidak pernah mengalami menstruasi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan : Compos mentis, tampak sakit sedang, Tekanan Darah:110/80 mmHg,

Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36.6 ˚C, Pernafasaan: 20 x/menit, konjungtiva anemis. Pada pemeriksaan

Gynaecology didapatkan: In speculo: Porsio endofilik, rapuh dan mudah berdarah

Vaginal toucher: Porsio berdungkul sampai ke adnexa kanan dan kiri

DIAGNOSIS

- Suspek Ca Serviks stadium IIB

- Anemia sedang

Diagnosis banding

- Suspek Ca Endometrium

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

- Biopsi jaringan pemeriksaan Patologi Anatomi

- Tumor marker

RENCANA PENGELOLAAN

Nonmedikamentosa:

- Rawat inap

- Transfusi darah WB dan PRC

- Konsultasi spesialis penyakit dalam

- Rujuk

Medikamentosa:

- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam

- Inj. Cefotaxime 3x1 gr vial bolus IV

- Inj. Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV

6

- Inj. Vitamin C 2x1 ampul bolus IV

- Inj. Neurobion 1x1 ampul bolus IV

PROGNOSIS

Ad Vitam: Dubia Ad Malam

Ad Functionam: Dubia Ad Malam

Ad sanationam: Dubia Ad Malam

7

FOLLOW UP SOAP

22/2/2013 23/2/2013 24/2/2013 25/2/2013

S Perdarahan pervaginam (+), nyeri perut (+), lemas (+), pusing (+)

Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (+), pusing (+)

Perdarahan pervaginam (-), nyeri perut (-), lemas (-), pusing (-)

Tidak ada keluhan

O TD: 120/80, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 20x/menit

Mata: CA +/+Abdomen:Inspeksi: perut datarPalpasi: supel, Nyeri tekan (-)Perkusi: TymphaniAuskultasi: BU (+)

TD: 120/70, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 20x/menit

Mata: CA +/+Abdomen:Inspeksi: perut datarPalpasi: supel, Nyeri tekan (-)Perkusi: TymphaniAuskultasi: BU (+)

Hasil Pemeriksaan Laboratorium:Hb: 9,6 g/dl, leukosit: 9600, trombosit: 389000, hematokrit: 32%

Hasil pemeriksaan USG abdomen:Diameter uterus 131x 65,1x 82,1 mmBagian tengah uterus lebih hipoechoic

TD: 120/90, Nadi: 76 x/menit, Suhu: 37,3oC, RR: 16x/menit

Mata: CA -/-Abdomen:Inspeksi: perut datarPalpasi: supel, Nyeri tekan (-)Perkusi: TymphaniAuskultasi: BU (+)

Hasil pemeriksaan Laboratorium:Hb: 11,5 g/dl, leukosit: 12000, trombosit: 391000, hematokrit: 37%



A Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang

Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang

Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan

Dd/: Ca endometrium


Dd/: Ca endometrium

P - IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam


- Inj.Asam Tranexamat 3x1 ampul bolus IV



- Ciprofloxacin 3x500 mg oral

- Transfusi WB dan

- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam





- Ciprofloxacin 3x500 mg

- Transfusi WB dan

- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam






- IVFD RL : NaCl 0,9% : D 5% = 1:1:1 / 24 jam





8

PRC PRC- Periksa tumor

marker: Ca-125


26/2/2013 27/2/2013 28/2/2013 1/3/2013

S Bengkak dan nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (+)

Masih terdapat bengkak dan sedikit nyeri di tangan kiri bekas infusan, demam (-)

Bengkak di tangan kiri berkurang, demam (-), perdarahan (-)

Bengkak dan nyeri di tangan kiri sudah membaik, Pusing (+), keluar darah dan lendir 1x hanya sedikit

O TD: 120/90, Nadi: 80 x/menit, Suhu: 37,3oC, RR: 20x/menit


Hasil Ca-125: 105,20



TD: 120/80, Nadi: 84 x/menit, Suhu: 37oC, RR: 18x/menit




A Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis

Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang + Phlebitis

Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + Phlebitis dengan perbaikan

Dd/: Ca endometrium

Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan + phlebitis dengan perbaikan

Dd/: Ca endometrium

P - Aff infus- Imunos 1x1 tablet

per oral- Neurobion 1x1

tablet per oral- Ironyl 1x1 tablet per

oral

- Imunos 1x1 tablet per oral

- Neurobion 1x1 tablet per oral

- Ironyl 1x1 tablet per oral

- Nifedipin 2x10 mg per oral







9

2/3/2013 3/3/2013

S Tidak ada keluhan Tidak ada keluhan

O TD: 100/70, Nadi: 88 x/menit, Suhu: 36oC, RR: 18x/menit




A Suspek Ca serviks stadium II B dengan anemia sedang dengan perbaikan

Dd/: Ca endometrium


Dd/: Ca endometrium

P - Imunos 1x1 tablet per oral






10

Laporan Kasus CA Serviks

Documents

Transcript of Laporan Kasus CA Serviks