LAPORAN KASUS asma bronchiale

7/28/2019 LAPORAN KASUS asma bronchiale

1/8

LAPORAN KASUS

ASMA BRONKIAL

Insan Rizkillah S. Ked

Dian Riani S.Ked

Puskesmas Kelapa Gading

Jakarta Utara

Pembimbing: dr. Lidia Cristiana


2/8

IDENTITAS PASIEN

Nama : An. G

Usia : 7 tahun 4 bulan

Jenis Kelamin : Laki-laki

Alamat : Pegangsaan 2Nama Orang tua : Tn. J

ALLOANAMNESA

Keluhan utama :Sesak sejak 2 hari yang lalu.

Keluhan tambahan :Batuk, panas, tidak nafsu makan

Riwayat penyakit sekarang

Os mengeluh sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat batuk, disertai nyeri

dada. Sesak juga dirasakan saat tidur. Pada saat tertidur napas os. Sering berbunyi.

Os juga mengalami panas, panas hilang timbul. Os. Juga mengeluh batuk sejak 1

minggu yang lalu, batuk berdahak. Terkadang dahak sukar dikeluarkan. Batuksering berulang dan lama sembuh. Jika batuk sering sesak. Os. Juga mengeluh

mudah letih.

Riwayat penyakit dahulu

Os. Sering batuk pilek dari usia 4 bulan

Riwayat penyakit keluarga

Ibu os. Menderita asma


3/8

Riwayat kehamilan ibu

Kunjungan ANC teratur di

bidan, Ibu Os tidak

mengkonsumsi obat-

obatan selama masa

kehamilan, penyulit

kehamilan tidak ada.

Riwayat kelahiran

Os. Lahir cukup bulan,

spontan dibantu bidan,

lahir tunggal, langsung

menangis, tidak ada cacat

kongenital, BBL 2700 gram

PBL 48 cm.

Riwayat makanan

Asi sampai usia 1,5 tahun

Tidak asi ekslusif, Makanan tambahan

(bubur tim) diberikan

sejak usia 4 bulan

Riwayat pertumbuhan

BB : 16 KgTB : 98 cm

BB/U = 16/21 x 100% = 76.1% (gizi kurang)

TB/U = 98/122 x 100% = 80.3% (tinggi kurang)

BB/TB = 16/23 x 100% = 69% (gizi kurang)

Kesan : pertumbuhan tidak sesuai usia

Riwayat perkembangan

Bisa tengkurap usia 6 bulan

Merangkak usia 7 bulan

Bisa duduk tanpa dibantu 9 bulan

Berdiri sendiri tanpa dibantu 11

bulan

Bisa berjalan usia 1 tahun 2 bulan

Tidak ada kelainan tingkah laku

dan emosi

Kesan : perkembangan sesuai usia


4/8

Riwayat Imunisasi

Hepatitis B

BCG

DPT

Polio

CampakKesan : Imunisasi dasar lengkap

Riwayat Alergi

Riwayat alergi disangkal

Riwayat Pengobatan

Belum mendapatkan obat sebelumnyaBelum pernah dirawat inap di RS sebelumnya

Pengobatan jangka lama (TB paru) disangkal

Keadaan umum :tampak sakit

sedang

Kesadaran :compos mentis

Vital SignNadi : 120x/menit,

irama nadi teratur, regular, kualitas

cukup

RR : 42x/menit

Suhu : 37,9 oCelcius

PEMERIKSAAN FISIK

Antropometri

BB : 16 kg

TB : 98 cm

BB/U = 16/23 x 100% = 66.7% (gizi kurang)

TB/U = 98/122 x 100% = 80.3% (tinggi

kurang)

BB/TB = 16/23 x 100% = 69% (gizi kurang)

Status Gizi kurang


5/8

Kepala : Normocephal simetris, ubun-ubun tidak cekung, rambut bewarna

hitam distribusi rata dan tidak mudah dicabut.Mata : Konjungtiva anemis (-/-), konjungtiva hiperemis (-/-), sklera ikterik

(-), refleks pupil (+/+), isokor kanan-kiri, edema palpebra (-), pergerakan mata

kesegala arah baik

Kulit : Kulit warna sawo matang, ikterus pada kulit (-), pucat

telapak tangan dan kaki (-), sianosis (-) ruam-ruam kemerahan di kulit, turgor kulit

kembali cepat, edema (-), pertumbuhan rambut normal.KGB : Tidak ada pembesaran KGB pada daerah axilla, leher, dan

submandibula, nyeri tekan (-)

Hidung : Deviasi septum (-), sekret (+/+), darah (-/-), nyeri tekan (-), hidung

bagian luar tidak ada kelainan, pernapasan cuping hidung (+).

Telinga : Normotia, nyeri tekan (-/-), serumen (+/+), darah (-/-),

pendengaran baikMulut : Bibir kering (-), stomatitis (-), lidah tidak kotor dan tidak tremor,

faring hiperemis (-), tonsil T1/T1

Leher : Pembesaran KGB (-), massa (-)

Dada : Normochest simetris

STATUS GENERALIS


6/8

Paru

Inspeksi :simetris dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang tertinggal saat

bernapas, retraksi dinding dada (+), scar (-), otot bantu pernapasan (+)

Palpasi :simetris, vocal fremitus sama dextra-sinistra, tidak ada bagian dada yang

tertinggal saat bernapas, nyeri tekan (-)

Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru, batas sonor-pekak setinggi ICS 6 linea

midclavicularis dextra

Auskultasi :lendir (+/+), ronkhi (+/+),wheezing(+/+) ekspirasi memanjang

ExtremitasAtas : akral

hangat, edema (-/-),

pucat (-) RCT < 2 detik

Bawah : akral

hangat, edema (-/-),

pucat (-), RCT < 2detik,

Genitalia : tidak

dilakukan

Anus dan rektum :

tidak dilakukan

Jantung

Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : ictus cordis teraba di ICS 5 linea

midclavicularis sinistra

Perkusi : batas jantung relatif dalam batas normal

Auskultasi : bunyi jantung I dan II regular, bising

jantung (-) murmur (-) gallop (-)

AbdomenInspeksi : perut kembung (-), scar (-)

Palpasi : nyeri tekan (-), hepatomegali (-), splenomegali (-),

massa (-)

Perkusi :timpani pada seluruh kuadran abdomen , shifting

dullness (-)

Auskultasi:bising usus (+) normal


7/8

RESUME

An. Laki-laki berumur 7 tahun 4 bulan dengan BB 16 datang ke puskesmas dengan keluhan

sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat batuk. Juga saat istirahat Batuk (+) berdahak,

dahak sukar dikeluarkan, demam (+), hilang timbul.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum pasien tampak sakit sedang, kesadarancomposmentis. Pernapasan cuping hidun (+), Suhu 37,9 oCelcius, gizi kurang, retraksi iga (+),

auskultasi lendir (+/+) rhonki (+/+), wheezing (+/+) .

ASSESSMENT

S : Os mengeluh sesak sejak 2 hari yang lalu. Sesak dirasakan saat batuk, disertai nyeri

dada. Sesak juga dirasakan saat tidur. Pada saat tertidur napas os. Sering berbunyi. Os juga

mengalami panas, panas hilang timbul. Os. Juga mengeluh batuk sejak 1 minggu yang lalu,

batuk berdahak. Terkadang dahak sukar dikeluarkan. Batuk sering berulang dan lama

sembuh. Jika batuk sering sesak. Os. Juga mengeluh mudah letih.

O: Nadi:120x/menit, RR:42x/menit, S:37,9 oCelcius, pernapasan cuping hidung (+), retraksi

iga (+), auskultasi: lendir (+), ronki(+), wheezing(+), status antropometri: gizi

A: Asma Bronkiale Akut Persisten Ringan


8/8

Planning

Medika mentosa

R/ parasetamol tab 500 mg no.

V

Ambroxol tab 30 mg no.VI

CTM 4 mg no. IX

m.f. pulv. dtd. No. X

S 3 dd 1

R/ salbutamol tab 2 mg no. X

S 3 dd 1

R/ aminophilina tab 200 mg no.II

S 1 dd

R/ Salbutamol 2,5 ml

Teofilin 2,5 ml

Pro nebulizer

Non medika mentosa

Hindari faktor pencetus

seperti debu, asap rokok,

serbuk, bulu binatang

Pakai baju hangat jika

udara dingin

Hindari makanan yangmenimbulkan alergi

Tidur gunakan bantal yang

lebih tinggi

Jangan melakukan aktifitas

berlebihan

Perbaiki status gizi

LAPORAN KASUS asma bronchiale

Documents

Transcript of LAPORAN KASUS asma bronchiale