LAPORAN KASUS II

Kolelitiasis

OLEH

Rian Hidayatullah

H1A00906

Pembimbing : dr. H. Sigit Jatmika, Sp.B

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU BEDAH

RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NTB

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM

2014

LAPORAN KASUS

IDENTITAS

Nama : Ny. S

Jenis kelamin : Perempuan

Umur : 65 tahun

Agama : Islam

Alamat : Taliwang

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Nomor RM : 532641

Tanggal MRS : 09 Februari 2014

Tanggal periksa : 13 Februari 2014

SUBJECTIVE

Keluhan Utama

Nyeri perut kanan atas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien rujukan RSUD Taliwang dengan kolelitiasis. Pasien mengeluh myeri

pada perut kanan atas sejak 8 hari SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba.

Nyeri dirasakan hilang timbul seperti tertusuk-tusuk dan rasa panas. Nyeri

dipengaruhi oleh makanan, keluhan nyeri muncul saat pasien makan makanan

berlemak. Nyerinya menjalar sampai ke punggung. Nyeri perut disertai

keluhan mual (+) dan muntah (+) setiap makan. Muntah berisi makanan (+),

tanpa disertai darah. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, tidak

bertenaga, demam (-).

Pasien BAB dengan konsistensi lunak, dengan frekuensi 1 kali/hari, lendir (-),

darah (-), nyeri saat BAB (-) dan berwarna kecoklatan. BAK frekuensi 3-4

kali/hari, nyeri (-), warna kekuningan, kencing berpasir (-), darah (-).

1

Riwayat Penyakit Dahulu

Keluhan serupa disangkal. Riwayat hipertensi grade II (+) tidak terkontrol,

diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-), penyakit paru

(-), dan hepatitis (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Keluarga pasien tidak ada yang mengalami keluhan serupa, hipertensi (-),

diabetes melitus (-), penyakit jantung (-), penyakit ginjal (-)

Riwayat Alergi

Pasien menyangkal adanya alergi terhadap makanan atau obat-obatan

tertentu.

Riwayat Sosial

Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga. Riwayat merokok (-), minum kopi

(-), minum alkohol (-), minum jamu (-), konsumsi obat-obatan reumatik (-)

OBJECTIVE

Keadaan umum : Sedang

Kesadaran/GCS : kompos mentis/E4V5M6

Tekanan darah : 160/90 mmHg

Frekuensi nadi : 82 kali/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi napas : 22 kali/menit

Suhu : 36,9oC

Berat badan : 62 kg

Tinggi badan : 151 cm

BMI : 29,5 kg/m2

Kepala – Leher : normochepali, konjungtiva anemis (+/+), sklera ikterik (-/-),

leher dalam batas normal, THT dalam batas normal.

Thoraks

o Inspeksi : bentuk dan ukuran dada normal, jejas (-), sikatrik/scar (-)

o Palpasi : gerak dinding dada normal simetris, nyeri tekan (-)

o Perkusi : sonor (+) di seluruh lapang paru, redup di daerah jantung

o Auskultasi

2

Cor : S1S2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-)

Pulmo : vesikuler (+/+), ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Abdomen

o Inspeksi : distensi (-), jejas (-), massa (-), sikatrik/scar (-), vena kolateral (-),

caput medusa (-), spider naevi (-)

o Auskultasi : bising usus (+) normal, frekuensi 15 kali dalam semenit

o Palpasi : massa (-), nyeri tekan (+) pada abdomen regio kanan atas, defans

muskular (-), hepar/lien/ren tidak teraba, tes undulasi (-), murphy sign (+)

o Perkusi : timpani (+) pada seluruh regio abdomen, nyeri ketok CVA (-/-),

shifting dullness (-)

Ekstremitas: hangat + + , edema - -

+ + - -

Pelvic : simetris, hyperemia (-), massa (-)

Inguinal : massa (-), pembesaran KGB (-)

Urogenital : dalam batas normal

Anorektal :

o Inspeksi : massa (-), fistel (-), kemerahan (-)

o Rectal toucher :

Tonus sfingter ani (+) mencengkram kuat

Ampula recti terowongan

mukosa rektum licin

tidak teraba massa

handscoun: darah (-) lendir (-) feses (-)

nyeri tekan (-)

3

RESUME

Pasien perempuan usia 65 tahun datang mengeluh nyeri pada perut kanan atas

sejak 8 hari SMRS. Nyeri muncul secara tiba-tiba. Nyeri dirasakan hilang timbul

seperti tertusuk-tusuk dan rasa panas. Keluhan nyeri perut ini timbul terutama saat

pasien menggerakkan badannya. Nyeri dipengaruhi oleh makanan, keluhan nyeri

muncul saat pasien makan. Nyerinya menjalar sampai ke punggung. Nyeri perut

disertai keluhan mual (+) dan muntah (+) setiap makan. Muntah berisi makanan

(+), tanpa disertai darah. Pasien juga mengeluhkan badan terasa lemas, tidak

bertenaga. BAB dan BAK pasien dirasakan normal.

Dari pemeriksaan fisik didapatkan keadaan umum sedang, kesadaran kompos

mentis, TD 160/90 mmHg, nadi 82 kali/menit, RR 22 kali/menit, suhu 36,9oC, dan

BMI 29,5 kg/m2. Pemeriksaan abdomen : nyeri tekan (+) pada abdomen regio

kanan atas, murphy sign (+).

ASSESSMENT

Diagnosis kerja : Kolelitiasis

Diagnosis differensial :

- Kolesistitis

- Pankreatitis

PLANNING

Diagnostik

o Laboratorium

- DL- ALP- Gamma GT- SGOT- SGPT- Bilirubin total dan direk- HbsAg- Urinalisis

o USG Abdomen

o CT Scan Abdomen

4

o PTC (Percutaneus Transhepatic Cholesistografi) atau ERCP (Endoscopic

Retrograde Cholangiopancreaticography)

Pada pasien sudah dilakukan beberapa pemeriksaan diantaranya:

USG Abdomen (09/02/2014)

5

Kesan : - Tampak penebalan dinding kandung empedu

- Tampak gambaran radioopaque pada duktus hepatikus

CT Scan Abdomen (14/02/2014)

6

Kesan : Tampak batu pada distal CBD dengan ukuran 1,3x1,4 cm

Pemeriksaan Laboratorium (10/02/2014)

- HB : 11.4 g/dL

- HCT : 36.3 %

- MCV : 79.3 fL

- MCH : 24.9 pg

- MCHC : 31.4 g/dL

7

- WBC : 7.68 x 103/μl

- PLT : 112 x 103/μl

- SGOT : 22 mg/dl

- SGPT : 10 mg/dl

- Ureum : 21 mg/dl

- Kreatinin : 0.6 mg/dl

- Bilirubin Total : 2.60 mg/dl

- Bilirubin Direk : 1.78 mg/dl

- Alkali Phosphatase : 108 U/l

- Kolesterol Total : 74 mg/dl

- Triglycerida : 71 mg/dl

- HDL : 17 mg/dl

- LDL : 34 mg/dl

Terapi- Perbaikan keadaan umum:

o IVFD RL/D5 2:1 20 tpm

o Inj Novalgin 1A/8 jam (k/p)

o Diet rendah lemak

- Terapi Definitif :

o Penanganan nonbedah litolitiasis

Lisis

Disolusi dengan sediaan kolelitolitik

Lisis kontak dengan kateter perkutan

Litotripsi dengan ESWL

Sfingterotomi Endoskopik

o Koledokotomi

o Koledokoduodenostomi

Prognosis

8

Quo ad vitam : dubia ad bonam

Quo ad functionam : dubia ad bonam

Quo ad sanationam : dubia ad bonam

9