Laporan Kasus 2 Vera

41
LAPORAN KASUS ABSES CEREBRI Disusun oleh : Veransa Arizona 01.210.6293 Pembimbing : dr.Satya Gunawan, Sp.S

description

saraf

Transcript of Laporan Kasus 2 Vera

Page 1: Laporan Kasus 2 Vera

LAPORAN KASUSABSES

CEREBRIDisusun oleh :

Veransa Arizona01.210.6293

Pembimbing :dr.Satya Gunawan, Sp.S

Page 2: Laporan Kasus 2 Vera

IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. L Umur : 16 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Status : Belum Menikah Alamat : Kedungsari 02/10, Gebog,

Kudus Dirawat di ruang : Melati 1 Nomor CM : 645569 Masuk Bangsal : 27 Juli 2015

Page 3: Laporan Kasus 2 Vera

MASALAH AKTIF TanggalMASALAH

PASIFTanggal

1. Nyeri Kepala 27 Juli 2015

2. Hemiparesis Dextra 27 Juli 2015

Page 4: Laporan Kasus 2 Vera

ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa

tanggal 28 Juli 2015 Pk 14.00 di ruang Melati 1 RSUD Kudus

Keluhan Utama

Nyeri Kepala

Page 5: Laporan Kasus 2 Vera

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG

Onset : Nyeri kepala dirasakan sejak 3 bulan SMRS (27 Juli 2015). Nyeri dirasakan semakin berat dan lengan tungkai kanan terasa lemas 1 hari SMRS.

Kualitas : aktivitas sehari – hari pasien (seperti jalan, berdiri dari tempat tidur dan makan) dibantu oleh keluarganya karena pasien sering merasa nyeri pada kepalanya dan kaki kanan yg terasa lemas sehingga sulit untuk berjalan.

Kuantitas : nyeri kepala dirasakan sepanjang hari.

Page 6: Laporan Kasus 2 Vera

• Faktor memperberat : -

• Faktor memperingan : -

• Gejala penyerta : mual (+), muntah (+), demam (-), kejang (-), pandangan mata kabur

(+)• Kronologi

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 27 Juli 2015 dengan keluhan nyeri kepala cekot-cekot. Nyeri kepala dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala semakin bertambah disertai anggota gerak kanan yang lemas 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari, sehingga membuat penderita sulit melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien juga merasakan tubuhnya lemas akibat mual dan muntah 3x sebelum dibawa ke IGD RSUD Kudus. Pasien tidak ada demam maupun kejang. Pasien juga merasakan pandangannya kabur.

Pasien pernah dirawat di RS sebanyak 3x sebelumnya dengan keluhan yang sama. Keluhan dirasakan awalnya saat pasien bekerja di luar kota, dan pada saat bekerja tiba-tiba pasien pingsan. Setelah itu pasien sering merasakan nyeri kepala yang hebat hingga sekarang.

Page 7: Laporan Kasus 2 Vera

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

1. Riwayat dengan keluhan serupa (+)2. Riwayat penyakit jantung (-)3. Riwayat batuk lama (-)4. Riwayat penggunaan alcohol (-)5. Riwayat penyalahgunaan obat dan zat

terlarang (-)6. Riwayat sakit pada telinga (-)7. Riwayat kejang (-)8. Riwayat trauma kepala (-)9. Riwayat DM (-)10.Riwayat Hipertensi (-)

Page 8: Laporan Kasus 2 Vera

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

1. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)2. Riwayat hipertensi (-)3. Riwayat DM (-)

RIWAYAT SOSIAL EKONOMI

Pasien tinggal bersama orangtuanya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi kurang.

Page 9: Laporan Kasus 2 Vera

PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak lemahKesadaran :Compos Mentis, GCS

15 (E4V5M6)Tanda vital

-Tekanan Darah : 120/80 mmHg

-Nadi : 71 x/ menit

-Suhu : 37˚C

-Pernafasan : 20 x/ menit

- SpO2 : 96%

Page 10: Laporan Kasus 2 Vera

STATUS PRESENS

Kepala Bentuk : Mesocephale Nyeri Tekan : - Mata : Conjungtiva anemis :+ /+

Sklera Ikterik :- / -

Pupil :bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm

Reflex Cahaya Langsung : + / +

Reflex Cahaya Tak Langsung : + / + Hidung: Rhinorrhea : -/-

Epistaksis : -/- Telinga: Otorrhea : -/-

Nyeri tekan tragus: - / -

Page 11: Laporan Kasus 2 Vera

Leher : Sikap : Normal Pergerakan : Normal Pembesaran KGB : Tidak ada Kaku kuduk : + Nyeri tekan : -

Page 12: Laporan Kasus 2 Vera

Thorax : Inspeksi : Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan

(-) Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra simetris Perkusi : Paru: sonor pada seluruh lapang paru

Jantung: redup Auskultasi : Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru,

wheezing (-), ronki (-)

Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : cembung Auskultasi : peristaltik (+), normal Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)

Page 13: Laporan Kasus 2 Vera

STATUS PSIKIS

Cara berpikir : Baik Afek : Baik Tingkah laku : Baik Ingatan : Baik

Page 14: Laporan Kasus 2 Vera

STATUS NEUROLOGIS

Kepala Bentuk : Mesocephale Nyeri tekan : - Simetris : + Pulsasi : -

Leher Sikap : Normal Pergerakan : Normal Kaku kuduk : +

Page 15: Laporan Kasus 2 Vera

RANGSANG MENINGEAL

KANAN KIRI

Kaku kuduk (+)

Laseque (-) (-)

Kernig (-) (-)

Brudzinski I (-)

Brudzinski II (-)

Brudzinski III (-)

Brudzinski IV (-)

Page 16: Laporan Kasus 2 Vera

N. CRANIALIS Nervus I (Olfaktorius)

Normosmia Nervus II (Opticus)

KANAN KIRI

Tajam penglihatan 1/300 1/60

Lapang penglihatan Menyempit Menyempit

Melihat Warna Normal Normal

Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Page 17: Laporan Kasus 2 Vera

Nervus III (Okulomotorius)

KANAN KIRI

Pergerakan bulbus normal Normal

Strabismus konvergen (-) (-)

Nistagmus (-) (-)

Eksoftalmus (-) (-)

Ptosis (-) (-)

Pupil : diameter 3 mm 3 mm

Pupil : bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor

Refleks cahaya langsung (+) (+)

Refleks cahaya tidak

langsung(+) (+)

Refleks konvergensi (-) (-)

Melihat kembar (-)

Page 18: Laporan Kasus 2 Vera

Nervus IV (Troklearis)

Nervus V (Trigeminus)

KANAN KIRI

Pergerakan mata Normal Normal

Sikap bulbus Sentral Sentral

Melihat kembar (-) (-)

KANAN KIRI

Sensibilitas muka Normal Normal

Membuka mulut Dapat

Menggerakkan rahang Dapat

Menggigit Dapat

Reflek kornea Tidak dilakukan

Page 19: Laporan Kasus 2 Vera

Nervus VI (Abducens)

KANAN KIRI

Pergerakan bola mata Normal Normal

Sikap bulbus Sentral Sentral

Diplopia (-) (-)

Page 20: Laporan Kasus 2 Vera

Nervus VII (Facialis)

KANAN KIRI

Raut muka Simetris

Fisura palpebra Simetris

Mengangkat alis Dapat, simetris

Mengerutkan dahi Dapat, simetris

Menutup mata Dapat, simetris

Menyeringai Dapat, sudut mulut agak

tertinggal

Dapat

Bersiul / mencucu Dapat, kurang simetris

Menggembungkan pipi Dapat, kurang simetris

Page 21: Laporan Kasus 2 Vera

Nervus VIII (Vestibulokoklearis)

Nervus IX (Glossopharyngeus)

KANAN KIRI

Detik arloji (+) (+)

Suara berbisik Baik Baik

Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Kualitas suara Baik

Disartria Tidak ada

Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan

Sensibilitas faring Tidak dilakukan

Page 22: Laporan Kasus 2 Vera

Nervus X (Vagus)

Nervus XI (Accesorius)

Arkus faring saat diam Simetris

Arkus faring saat bicara Simetris, Uvula ditengah

Berbicara Dapat

Menelan Dapat

KANAN KIRI

Mengangkat bahu (+), melemah (+)

Memalingkan kepala (+), melemah (+)

Page 23: Laporan Kasus 2 Vera

Nervus XII (Hipoglossus)

KANAN KIRI

Pergerakan lidah Dapat, simetris

Kedudukan lidah saat didalam mulut Normal, deviasi (-)

Kedudukan lidah saat dijulurkan Normal, deviasi (-)

Tremor lidah Tidak ada

Artikulasi Baik

Page 24: Laporan Kasus 2 Vera

Badan dan Anggota Gerak BADAN

Motorik :Respirasi : spontan, thorako-abdominal

Duduk : tidak dapat dilakukan

Bentuk kolumna vertebralis: normal, di tengah

Pergerakan kolumna : dalam batas normal

 

Sensibilitas :Taktil : (+)

Nyeri : (+)

Termis : tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik : (+)

Refleks:

KANAN KIRI

Refleks kulit perut atas Normal Normal

Refleks kulit perut tengah Normal Normal

Refleks kulit perut bawah Normal Normal

Page 25: Laporan Kasus 2 Vera

ANGGOTA GERAK ATAS MOTORIK

SENSIBILITAS

KANAN KIRI

Pergerakan Terbatas Normal

Kekuatan 3 5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

KANAN KIRI

Taktil + +

Nyeri + +

Termis Tidak

dilakukan

Tidak

dilakukan

Diskriminasi 2 titik + +

Page 26: Laporan Kasus 2 Vera

REFLEK

KANAN KIRI

Refleks fisiologis :

Bisep (+) (+)

Trisep (+) (+)

Radius (+) (+)

Ulna (+) (+)

Refleks patologis :

Hoffman tromner (+) (-)

Page 27: Laporan Kasus 2 Vera

ANGGOTA GERAK BAWAH MOTORIK

SENSIBILITAS

KANAN KIRI

Pergerakan Terbatas Normal

Kekuatan 4 5

Tonus Normotonus Normotonus

Trofi Eutrofi Eutrofi

KANAN KIRI

Taktil + +

Nyeri + +

Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan

Diskriminasi 2 titik + +

Page 28: Laporan Kasus 2 Vera

REFLEK

KANAN KIRI

Refleks fisiologis :

Patella (+) (+)

Achiles (+) (+)

Refleks patologis :

Babinski (+) (-)

Chaddock (+) (-)

Gordon (+) (-)

Openheim (+) (-)

Schaefer (+) (-)

Klonus paha (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

Page 29: Laporan Kasus 2 Vera

KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGANTIDAK DILAKUKAN

GERAKAN ABNORMALTIDAK ADA

ALAT VEGETATIF

Miksi (+)

Defekasi (+)

Page 30: Laporan Kasus 2 Vera

A. Hematologi Hemoglobin : 15,0 g/dL Eritrosit: 4,95 jt/uL Hematokrit: 45,9 % Trombosit: 199 x 10^3/uL Lekosit : 9.1 x 10^3/uL Netrofil : 69 % Limfosit : 20,2 % (L)

Monosit: 6,7 % Eosinofil: 1,8 % (L) Basofil : 1,2 % (H) MCH: 92,7 fL MCHC: 32,7 pg (L) MCV: 92,7 fL RDW: 14,0 % MPV : 8,5 fL PDW: 8,8 fL (L)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

LABORATORIUM (12 JUNI 2015)

Page 31: Laporan Kasus 2 Vera

B. KIMIA KLINIK Ureum : 24.2

mg/dL Creatinin: 0,6 mg/dL SGOT : 15 U/L SGPT : 15 U/L

C. ELEKTROLIT Kalsium: 1,98 mmol/L (L) Kalium : 4,5

mmol/L Natrium : 141

mmol/L Klorida : 105

mmol/L

Page 32: Laporan Kasus 2 Vera

CT SCAN

Page 33: Laporan Kasus 2 Vera

Interpretasi :•Tampak massa kistik di temporo-parietal kiri, batas tegas dengan lesi hipoekoik minimal. Di posterior lesi vol 230.888cc•Post contrast tampak ring enhancement pada tepi massa•Massa mendorong mid line ke kanan•Sulcus, gyrus, dan fissure normal•Sistem ventrikel lateralis dan 3 terdesak oleh lesi•Pons dan cerebellum normal

Kesan :•massa kistik di temporo-parietal kiri dengan sebagian purulent•cenderung abses cerebri vol 230.888 cc•herniasi mid line ke kanan

Page 34: Laporan Kasus 2 Vera

ASSESMENT

oDiagnosis Neurologi• Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra

Parese n. IIParese n. VII Dextra

• Diagnosis Topis : Temporo-parietal cerebri sinistra• Diagnosis Etiologi : Abses Cerebri

oDiagnosa lain :-

Page 35: Laporan Kasus 2 Vera

PLANNINGAssessment 1 : Abses Cerebri Plan Diagnostik:

Pemeriksaan laboratorium anti HIV, Toxoplasma

Plan Terapi:

Medikamentosa : Injeksi Dexamethasone 4x2ampInjeksi Ketorolac 2x1ampCeftriaxon 2x2grInjeksi Ondancetron 1x1ampRanitidine 2x1amp 

Non medikamentosaCraniotomi Plan Monitoring : - Keadaan umum- Tanda vital- GCS-Perbaikan gejala dan tanda

Plan Edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur

Page 36: Laporan Kasus 2 Vera

Assesment 2 : Hemiparese Dextra

Plan TerapiRujuk ke rehabilitasi medic untuk dilakukan fisioterapi

Plan EdukasioMengikuti fisioterapi secara teraturoMenjelaskan tentang pola hidup sehatoMemberi dukungan kepada pasien dan keluarga pasien

Page 37: Laporan Kasus 2 Vera

RESUME

Anamnesis : Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan

suami pasien tanggal 28 Juli 2015, pukul 14.00 WIB

Keluhan Utama : Nyeri Kepala

Page 38: Laporan Kasus 2 Vera

Kronologi :

Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 27 Juli 2015 dengan keluhan nyeri kepala cekot-cekot. Nyeri kepala dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala semakin bertambah disertai anggota gerak kanan yang lemas 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari, sehingga membuat penderita sulit melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien juga merasakan tubuhnya lemas akibat mual dan muntah 3x sebelum dibawa ke IGD RSUD Kudus. Pasien tidak ada demam maupun kejang. Pasien juga merasakan pandangannya kabur.

Pasien pernah dirawat di RS sebanyak 3x sebelumnya dengan keluhan yang sama. Keluhan dirasakan awalnya saat pasien bekerja di luar kota, dan pada saat bekerja tiba-tiba pasien pingsan. Setelah itu pasien sering merasakan nyeri kepala yang hebat hingga sekarang.

Page 39: Laporan Kasus 2 Vera

Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4V5M6) Tanda Vital :

Tekanan Darah :120/80 mmHg Nadi :71 x/ menit RR :20 x/ menit Suhu :37˚C

Pemeriksaan Penunjang :

CT-Scan

Kesan :

- massa kistik di temporo-parietal kiri dengan sebagian purulent

- cenderung abses cerebri vol 230.888 cc

- herniasi mid line ke kanan

Page 40: Laporan Kasus 2 Vera

PROGNOSIS

Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia

Page 41: Laporan Kasus 2 Vera