Laporan Kasus 2 Vera
-
Upload
veransa-arizona -
Category
Documents
-
view
235 -
download
4
description
Transcript of Laporan Kasus 2 Vera
LAPORAN KASUSABSES
CEREBRIDisusun oleh :
Veransa Arizona01.210.6293
Pembimbing :dr.Satya Gunawan, Sp.S
IDENTITAS PASIEN Nama : Sdr. L Umur : 16 Tahun Jenis Kelamin : Laki-laki Agama : Islam Pekerjaan : Buruh Status : Belum Menikah Alamat : Kedungsari 02/10, Gebog,
Kudus Dirawat di ruang : Melati 1 Nomor CM : 645569 Masuk Bangsal : 27 Juli 2015
MASALAH AKTIF TanggalMASALAH
PASIFTanggal
1. Nyeri Kepala 27 Juli 2015
2. Hemiparesis Dextra 27 Juli 2015
ANAMNESIS Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesa
tanggal 28 Juli 2015 Pk 14.00 di ruang Melati 1 RSUD Kudus
Keluhan Utama
Nyeri Kepala
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG
Onset : Nyeri kepala dirasakan sejak 3 bulan SMRS (27 Juli 2015). Nyeri dirasakan semakin berat dan lengan tungkai kanan terasa lemas 1 hari SMRS.
Kualitas : aktivitas sehari – hari pasien (seperti jalan, berdiri dari tempat tidur dan makan) dibantu oleh keluarganya karena pasien sering merasa nyeri pada kepalanya dan kaki kanan yg terasa lemas sehingga sulit untuk berjalan.
Kuantitas : nyeri kepala dirasakan sepanjang hari.
• Faktor memperberat : -
• Faktor memperingan : -
• Gejala penyerta : mual (+), muntah (+), demam (-), kejang (-), pandangan mata kabur
(+)• Kronologi
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 27 Juli 2015 dengan keluhan nyeri kepala cekot-cekot. Nyeri kepala dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala semakin bertambah disertai anggota gerak kanan yang lemas 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari, sehingga membuat penderita sulit melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien juga merasakan tubuhnya lemas akibat mual dan muntah 3x sebelum dibawa ke IGD RSUD Kudus. Pasien tidak ada demam maupun kejang. Pasien juga merasakan pandangannya kabur.
Pasien pernah dirawat di RS sebanyak 3x sebelumnya dengan keluhan yang sama. Keluhan dirasakan awalnya saat pasien bekerja di luar kota, dan pada saat bekerja tiba-tiba pasien pingsan. Setelah itu pasien sering merasakan nyeri kepala yang hebat hingga sekarang.
RIWAYAT PENYAKIT DAHULU
1. Riwayat dengan keluhan serupa (+)2. Riwayat penyakit jantung (-)3. Riwayat batuk lama (-)4. Riwayat penggunaan alcohol (-)5. Riwayat penyalahgunaan obat dan zat
terlarang (-)6. Riwayat sakit pada telinga (-)7. Riwayat kejang (-)8. Riwayat trauma kepala (-)9. Riwayat DM (-)10.Riwayat Hipertensi (-)
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
1. Riwayat keluarga dengan keluhan serupa (-)2. Riwayat hipertensi (-)3. Riwayat DM (-)
RIWAYAT SOSIAL EKONOMI
Pasien tinggal bersama orangtuanya. Biaya pengobatan ditanggung oleh BPJS. Kesan ekonomi kurang.
PEMERIKSAAN FISIKKeadaan umum : tampak lemahKesadaran :Compos Mentis, GCS
15 (E4V5M6)Tanda vital
-Tekanan Darah : 120/80 mmHg
-Nadi : 71 x/ menit
-Suhu : 37˚C
-Pernafasan : 20 x/ menit
- SpO2 : 96%
STATUS PRESENS
Kepala Bentuk : Mesocephale Nyeri Tekan : - Mata : Conjungtiva anemis :+ /+
Sklera Ikterik :- / -
Pupil :bulat, isokor, diameter 3 mm / 3 mm
Reflex Cahaya Langsung : + / +
Reflex Cahaya Tak Langsung : + / + Hidung: Rhinorrhea : -/-
Epistaksis : -/- Telinga: Otorrhea : -/-
Nyeri tekan tragus: - / -
Leher : Sikap : Normal Pergerakan : Normal Pembesaran KGB : Tidak ada Kaku kuduk : + Nyeri tekan : -
Thorax : Inspeksi : Simetris, bekas luka (-), otot bantu pernapasan
(-) Palpasi : Stem fremitus dextra et sinistra simetris Perkusi : Paru: sonor pada seluruh lapang paru
Jantung: redup Auskultasi : Paru: vesikuler pada seluruh lapang paru,
wheezing (-), ronki (-)
Jantung: BJ I/II regular, murmur (-), gallop (-)
Abdomen : Inspeksi : cembung Auskultasi : peristaltik (+), normal Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen Palpasi : supel, nyeri tekan abdomen (-)
STATUS PSIKIS
Cara berpikir : Baik Afek : Baik Tingkah laku : Baik Ingatan : Baik
STATUS NEUROLOGIS
Kepala Bentuk : Mesocephale Nyeri tekan : - Simetris : + Pulsasi : -
Leher Sikap : Normal Pergerakan : Normal Kaku kuduk : +
RANGSANG MENINGEAL
KANAN KIRI
Kaku kuduk (+)
Laseque (-) (-)
Kernig (-) (-)
Brudzinski I (-)
Brudzinski II (-)
Brudzinski III (-)
Brudzinski IV (-)
N. CRANIALIS Nervus I (Olfaktorius)
Normosmia Nervus II (Opticus)
KANAN KIRI
Tajam penglihatan 1/300 1/60
Lapang penglihatan Menyempit Menyempit
Melihat Warna Normal Normal
Funduskopi Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Nervus III (Okulomotorius)
KANAN KIRI
Pergerakan bulbus normal Normal
Strabismus konvergen (-) (-)
Nistagmus (-) (-)
Eksoftalmus (-) (-)
Ptosis (-) (-)
Pupil : diameter 3 mm 3 mm
Pupil : bentuk Bulat, isokor Bulat, isokor
Refleks cahaya langsung (+) (+)
Refleks cahaya tidak
langsung(+) (+)
Refleks konvergensi (-) (-)
Melihat kembar (-)
Nervus IV (Troklearis)
Nervus V (Trigeminus)
KANAN KIRI
Pergerakan mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Melihat kembar (-) (-)
KANAN KIRI
Sensibilitas muka Normal Normal
Membuka mulut Dapat
Menggerakkan rahang Dapat
Menggigit Dapat
Reflek kornea Tidak dilakukan
Nervus VI (Abducens)
KANAN KIRI
Pergerakan bola mata Normal Normal
Sikap bulbus Sentral Sentral
Diplopia (-) (-)
Nervus VII (Facialis)
KANAN KIRI
Raut muka Simetris
Fisura palpebra Simetris
Mengangkat alis Dapat, simetris
Mengerutkan dahi Dapat, simetris
Menutup mata Dapat, simetris
Menyeringai Dapat, sudut mulut agak
tertinggal
Dapat
Bersiul / mencucu Dapat, kurang simetris
Menggembungkan pipi Dapat, kurang simetris
Nervus VIII (Vestibulokoklearis)
Nervus IX (Glossopharyngeus)
KANAN KIRI
Detik arloji (+) (+)
Suara berbisik Baik Baik
Tes Webber Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Tes Rinne Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Kualitas suara Baik
Disartria Tidak ada
Pengecapan lidah 1/3 posterior Tidak dilakukan
Sensibilitas faring Tidak dilakukan
Nervus X (Vagus)
Nervus XI (Accesorius)
Arkus faring saat diam Simetris
Arkus faring saat bicara Simetris, Uvula ditengah
Berbicara Dapat
Menelan Dapat
KANAN KIRI
Mengangkat bahu (+), melemah (+)
Memalingkan kepala (+), melemah (+)
Nervus XII (Hipoglossus)
KANAN KIRI
Pergerakan lidah Dapat, simetris
Kedudukan lidah saat didalam mulut Normal, deviasi (-)
Kedudukan lidah saat dijulurkan Normal, deviasi (-)
Tremor lidah Tidak ada
Artikulasi Baik
Badan dan Anggota Gerak BADAN
Motorik :Respirasi : spontan, thorako-abdominal
Duduk : tidak dapat dilakukan
Bentuk kolumna vertebralis: normal, di tengah
Pergerakan kolumna : dalam batas normal
Sensibilitas :Taktil : (+)
Nyeri : (+)
Termis : tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik : (+)
Refleks:
KANAN KIRI
Refleks kulit perut atas Normal Normal
Refleks kulit perut tengah Normal Normal
Refleks kulit perut bawah Normal Normal
ANGGOTA GERAK ATAS MOTORIK
SENSIBILITAS
KANAN KIRI
Pergerakan Terbatas Normal
Kekuatan 3 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
KANAN KIRI
Taktil + +
Nyeri + +
Termis Tidak
dilakukan
Tidak
dilakukan
Diskriminasi 2 titik + +
REFLEK
KANAN KIRI
Refleks fisiologis :
Bisep (+) (+)
Trisep (+) (+)
Radius (+) (+)
Ulna (+) (+)
Refleks patologis :
Hoffman tromner (+) (-)
ANGGOTA GERAK BAWAH MOTORIK
SENSIBILITAS
KANAN KIRI
Pergerakan Terbatas Normal
Kekuatan 4 5
Tonus Normotonus Normotonus
Trofi Eutrofi Eutrofi
KANAN KIRI
Taktil + +
Nyeri + +
Termis Tidak dilakukan Tidak dilakukan
Diskriminasi 2 titik + +
REFLEK
KANAN KIRI
Refleks fisiologis :
Patella (+) (+)
Achiles (+) (+)
Refleks patologis :
Babinski (+) (-)
Chaddock (+) (-)
Gordon (+) (-)
Openheim (+) (-)
Schaefer (+) (-)
Klonus paha (-) (-)
Klonus kaki (-) (-)
KOORDINASI, GAIT, DAN KESEIMBANGANTIDAK DILAKUKAN
GERAKAN ABNORMALTIDAK ADA
ALAT VEGETATIF
Miksi (+)
Defekasi (+)
A. Hematologi Hemoglobin : 15,0 g/dL Eritrosit: 4,95 jt/uL Hematokrit: 45,9 % Trombosit: 199 x 10^3/uL Lekosit : 9.1 x 10^3/uL Netrofil : 69 % Limfosit : 20,2 % (L)
Monosit: 6,7 % Eosinofil: 1,8 % (L) Basofil : 1,2 % (H) MCH: 92,7 fL MCHC: 32,7 pg (L) MCV: 92,7 fL RDW: 14,0 % MPV : 8,5 fL PDW: 8,8 fL (L)
PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM (12 JUNI 2015)
B. KIMIA KLINIK Ureum : 24.2
mg/dL Creatinin: 0,6 mg/dL SGOT : 15 U/L SGPT : 15 U/L
C. ELEKTROLIT Kalsium: 1,98 mmol/L (L) Kalium : 4,5
mmol/L Natrium : 141
mmol/L Klorida : 105
mmol/L
CT SCAN
Interpretasi :•Tampak massa kistik di temporo-parietal kiri, batas tegas dengan lesi hipoekoik minimal. Di posterior lesi vol 230.888cc•Post contrast tampak ring enhancement pada tepi massa•Massa mendorong mid line ke kanan•Sulcus, gyrus, dan fissure normal•Sistem ventrikel lateralis dan 3 terdesak oleh lesi•Pons dan cerebellum normal
Kesan :•massa kistik di temporo-parietal kiri dengan sebagian purulent•cenderung abses cerebri vol 230.888 cc•herniasi mid line ke kanan
ASSESMENT
oDiagnosis Neurologi• Diagnosis Klinis : Hemiparesis Dextra
Parese n. IIParese n. VII Dextra
• Diagnosis Topis : Temporo-parietal cerebri sinistra• Diagnosis Etiologi : Abses Cerebri
oDiagnosa lain :-
PLANNINGAssessment 1 : Abses Cerebri Plan Diagnostik:
Pemeriksaan laboratorium anti HIV, Toxoplasma
Plan Terapi:
Medikamentosa : Injeksi Dexamethasone 4x2ampInjeksi Ketorolac 2x1ampCeftriaxon 2x2grInjeksi Ondancetron 1x1ampRanitidine 2x1amp
Non medikamentosaCraniotomi Plan Monitoring : - Keadaan umum- Tanda vital- GCS-Perbaikan gejala dan tanda
Plan Edukasi : - Menjelaskan penyakit yang diderita kepada pasien dan keluarganya.- Minum obat secara teratur
Assesment 2 : Hemiparese Dextra
Plan TerapiRujuk ke rehabilitasi medic untuk dilakukan fisioterapi
Plan EdukasioMengikuti fisioterapi secara teraturoMenjelaskan tentang pola hidup sehatoMemberi dukungan kepada pasien dan keluarga pasien
RESUME
Anamnesis : Autoanamnesa dan alloanamnesa dengan
suami pasien tanggal 28 Juli 2015, pukul 14.00 WIB
Keluhan Utama : Nyeri Kepala
Kronologi :
Pasien datang ke IGD RSUD Kudus pada tanggal 27 Juli 2015 dengan keluhan nyeri kepala cekot-cekot. Nyeri kepala dirasakan sejak 3 bulan yang lalu. Nyeri kepala semakin bertambah disertai anggota gerak kanan yang lemas 1 hari SMRS. Nyeri kepala dirasakan sepanjang hari, sehingga membuat penderita sulit melakukan aktifitas sehari-hari. Pasien juga merasakan tubuhnya lemas akibat mual dan muntah 3x sebelum dibawa ke IGD RSUD Kudus. Pasien tidak ada demam maupun kejang. Pasien juga merasakan pandangannya kabur.
Pasien pernah dirawat di RS sebanyak 3x sebelumnya dengan keluhan yang sama. Keluhan dirasakan awalnya saat pasien bekerja di luar kota, dan pada saat bekerja tiba-tiba pasien pingsan. Setelah itu pasien sering merasakan nyeri kepala yang hebat hingga sekarang.
Pemeriksaan Fisik :Kesadaran : Compos Mentis (GCS: E4V5M6) Tanda Vital :
Tekanan Darah :120/80 mmHg Nadi :71 x/ menit RR :20 x/ menit Suhu :37˚C
Pemeriksaan Penunjang :
CT-Scan
Kesan :
- massa kistik di temporo-parietal kiri dengan sebagian purulent
- cenderung abses cerebri vol 230.888 cc
- herniasi mid line ke kanan
PROGNOSIS
Ad vitam : dubia ad malam Ad sanam : dubia ad malam Ad fungsionam : dubia