LAPORAN KASUS 2

ANAMNESIS PRIBADI

Nama: Khairuddin

Umur: 45 Tahun

Jenis kelamin: Laki-laki

Suku / bangsa: Batak / Indonesia

Status: Menikah

Agama: Islam

Pendidikan: SLTA

Pekerjaan: Wiraswasta

Alamat: Jl. Camar 6 No 423 Lingkungan IV Kel. Kenanga Kab/Kodya Deli Serdang Prov. Sumatera Utara

Tanggal masuk: 07 April 2015

ANAMNESIS PENYAKIT

Keluhan utama: Batuk

Keluhan tambahan: Demam, menggigil, keringat dingin, mual, badan lemah, nafsu makan menurun, penurunan berat badan

Telaah: Batuk dialami os sejak 1 bulan ini. Demam, menggigil, keringat dingin, mual, badan lemah, nafsu makan menurun, penurunan berat badan dialami os sejak 1 bulan ini. Riwayat merokok dijumpai 1 bungkus/ hari. Riwayat DM disangkal. Riwayat keluarga DM dijumpai. Riwayat minum OAT disangkal oleh os. BAK dan BAB dijumpai dalam batas normal.

RPT: tidak dijumpai

RPO: tidak jelas

RPK: Diabetes Mellitus (ibu)

STATUS PASIEN

Sensorium: compos mentis

Tekanan darah: 90/60 mmHg

Heart Rate: 94 x/menit

Respiratory Rate: 20 x/menit

Temperature: 36,1C

Anemia: tidak dijumpai

Ikterus: tidak dijumpai

Sianosis: tidak dijumpai

Dyspnoe: tidak dijumpai

Oedema: tidak dijumpai

PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalisata

KEPALA

Kulit: Dalam batas normal

Kepala: Dalam batas normal

Rambut: Dalam batas normal

Mata: Dalam batas normal

THT: Dalam batas normal

LEHER

Trakea: Medial

KGB: Dalam batas normal

TVJ: R-2 cmH2O

TORAKS

Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis

Palpasi: SF kanan > kiri, kesan kiri mengeras

Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri

Auskultasi: SP : bronchial

ST : -

ABDOMEN

Inspeksi: simetris

Palpasi: Soepel, Hepar / Lien / Ren tidak teraba

Perkusi: Tympani

Auskultasi: Peristaltik usus (+) normal

EKSTREMITAS SUPERIOR

Dalam batas normal

EKSTREMITAS INFERIOR

Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Darah Rutin

WBC: 7.100 uL

RBC: 3,82 x 10 -6 uL

HGB: 9,90 gr/dL

HCT: 29,80 %

MCV: 78,00 fL

MCH: 25,90 pg

MCHC: 33,20 dL

Platelet: 279.000 uL

RDW CV: 14,80 %

Kimia Klinik

Glukosa ad random: 169 mg/dl

Radiologi: tampak infiltrate di paru kiri, tampak infiltrate di lapangan atas dan tengah paru kanan.

Kesimpulan : Tb paru kiri/kanan

BTA: Belum dilakukan

VCT: non reaktif

DIAGNOSIS: Suspek TB Paru dd Pneumonia

FOLLOW UP

Tanggal

Keluhan

Follow up

Penatalaksanaan

07/04/15

(hari ke 1)

Batuk (+)

Batuk berdahak (+) warna putih

- Demam

- Menggigil

- keringat dingin

- mual

- badan lemah

- nafsu makan

menurun,

-penurunan

berat badan

Sens : CM

TD : 90/60 mmHg

HR : 94 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,10C

FD: Thoraks

Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis

Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras

Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri

Auskultasi :

SP : melemah ST : -

Dx: suspek Tb Paru dd Pneumonia

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

08/04/15

(hari ke2)

Batuk (+)

Batuk berdahak (+) warna putih

Demam

- Menggigil

-keringat dingin

- mual

- badan lemah

- nafsu makan

menurun,

-penurunan

berat badan

Sens : CM

TD : 90/60 mmHg

HR : 96 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 35,20C

FD: Thoraks

Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis

Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras

Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri

Auskultasi :

SP : melemah ST : -

Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

Paracetamol 3 x 500 mg

4 FDC

.

09/04/15

(hari ke 3)

Batuk (+)

Batuk berdahak (+) warna putih

Demam

- Menggigil

-keringat dingin

- mual

- badan lemah

- nafsu makan

menurun,

-penurunan

berat badan

Sens : CM

TD : 100/60 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 39,30C

FD: Thoraks

Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis

Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras

Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri

Auskultasi :

SP : melemah ST : -

Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Aminofluid fls / hari

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

Inj. Gentamisin / 8 jam

Paracetamol 3 x 500 mg

4 FDC

10/04/15

(hari ke 4)

Batuk (+)

Batuk berdahak (+) warna putih

Demam

- Menggigil

-keringat dingin

- mual

- badan lemah

- nafsu makan

menurun,

-penurunan

berat badan

Sens : CM

TD : 80/50 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 38,70C

FD: Thoraks

Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis

Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras

Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri

Auskultasi :

SP : melemah ST : -

Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Aminofluid fls / hari

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

Inj. Gentamisin / 8 jam

Paracetamol 3 x 500 mg

4 FDC

11/04/15

(hari ke 5)

Batuk (+)

Batuk berdahak (+) warna putih

Demam

- Menggigil

-keringat dingin

- mual

- badan lemah

- nafsu makan

menurun,

-penurunan

berat badan

Sens : CM

TD : 90/60 mmHg

HR : 84 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,70C

FD: Thoraks

Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis

Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras

Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri

Auskultasi :

SP : melemah ST : -

Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Aminofluid fls / hari

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

Inj. Gentamisin / 8 jam

Paracetamol 3 x 500 mg

4 FDC

12/04/15

(hari ke 6)

Batuk (+)

Batuk berdahak (+) warna putih

Demam

- Menggigil

-keringat dingin

- mual

- badan lemah

- nafsu makan

menurun,

-penurunan

berat badan

Sens : CM

TD : 80/50 mmHg

HR : 100 x/i

RR : 20 x/i

Temp : 36,30C

FD: Thoraks

Inspeksi: bentuk dada simetris fusiformis

Palpasi: SF kanan < kiri, kesan kiri mengeras

Perkusi: sonor memendek pada lapangan paru kiri

Auskultasi :

SP : melemah ST : -

Dx: Suspek Tb Paru dd Pneumonia

IVFD NaCl 0,9 % 20 gtt/i

Aminofluid fls / hari

Inj. Ceftriaxone 1 gr /12 jam

Inj. Ranitidine 1 amp / 12 jam

Inj. Gentamisin / 8 jam

Paracetamol 3 x 500 mg

4 FDC