LAPORAN KASUS 1

ANAMNESIS

IDENTITAS

Nama : Pokaryo

Umur : 80 tahun

Jenis kelamin : laki-laki

Pekerjaan : Berkebun

Alamat : Gradog 1/8 trukan praci

KELUHAN UTAMA : Lemas

RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :

Pasien datang dengan keluhan lemas sejak 1 minggu yang lalu. Lemas dirasakan tiba-tiba setelah pulang berkebun. Pasien menjadi tidak dapat beraktivitas karena lemas yang dirasakan. Dalam 2 hari ini lemas dirasakan semakin bertambah, karena pasien hanya berbaring tidak sanggup untuk berjalan. Pasien juga tidak mau makan dan minum dalam seminggu ini sehingga keluhan memburuk. Pasien tampak sedikit bertenaga setelah disuapkan makanan walaupun hanya mau makan 1 bahkan setengah sendok dalam sehari dan minum pun hanya sedikit. Pasien juga mengeluhkan nyeri perut bagian atas, pusing seperti berputar, dan pendengaran berkurang tanpa disertai nyeri.

ANNAMNESIS SISTEM :

C: Pusing (-), demam(-), nyeri kepala(+)

K: dada berdebar-debar(-), nyeri dada(-)

R: sesak nafas(-), batuk(-), pilek(-)

D: mual(-), muntah(-), BAB dalam batas normal, nafsu makan menurun(+)

U: BAK dalam batas normal, nyeri saat BAK (-)

M: kesemutan (-), pegal-pegal(-), kelemahan otot(-)

I : kemerahan di kulit(-)

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU :

- Riwayat hipetensi (+)- Riwayat diabetes meilitus(-)- Riwayat cholesterol (+)

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA :

- Riwayat hipetensi (-)- Riwayat diabetes meilitus(-)- Riwayat cholesterol (-)

KEBIASAAN DAN LINGKUNGAN :

Pasien makan tidak teratur, biasanya hanya 1 x sehari dan makan hanya sedikit. Pasien sehari-hari biasanya berkebun untuk mengambil kayu. Pasien tidak merokok.

PEMERIKSAAN FISIK :

KEADAAN UMUM DAN STATUS GIZI:

KU : Compos metis

STATUS GIZI: 40/(1,62)² = 15,26 (berat badan kurang)

VITAL SIGN : TD : 157/75 mmHg Respirasi : 20 x/menit

Nadi :90 x/menit Suhu : 37,2 ?C

KEPALA : Konjungtiva Anemis (-/-), Sklera Ikterik (-/-), mukosa tampak kering (+)

LEHER : JVP 5+2

THORAKS :

Cor : inspeksi : normochest, IC terlihat (+) SICV linea mid clavicula

Palpasi : IC teraba (+) kuat angkat (+)

Perkusi : kanan : SIC IV linea parasternal dextra

Kiri : SIC V linea midclavikula sinistra

Atas : SIC II linea parasternal sinistra

Pinggang : SIC III linea midclavikula sinistra

Auskultasi : bising (-), bunyi jantung reguler

Pulmo : inspeksi : pengembangan dada kanan = kiri, bentuk dada normal

Palpasi : massa (-), krepitasi(-), pengembangan paru kanan = kiri , vocal fremitus kanan=kiri

Perkusi : sonor di seluruh lapang paru

Auskultasi : suara dasar vesikuler normal, wheezing (-/-), ronki (-/-)

ABDOMEN : inspeksi : bulging(-), distensi(-)

Auskultasi : peristaltic 5x/ menit

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (+), nyeri tekan abdomen (-), hepar teraba (-), lien teraba (-), nyeri ketok ginjal (-) turgor kulit (+) kembali dalam 2 detik.

Perkusi : timpani di seluruh kuadran abdomen, redup berpindah (-)

EKSTREMITAS : Edema

- -

- -

PLANNING :

- Darah rutin

- Kimia darah

- EKG

ASSESMENT :

Obs anoreksia

Malaise

Dehidrasi sedang

Dispepsia

Sindrom geriatri

TERAPI :

- Inf Asering 20 tpm

- Inj sohobion 1 amp/24 jam/drip

- Inj omeprazole 1 amp/24 jam

- Inj ondansetron 1 amp/ 8 jam

- Ulsicral syr 3x1 cth