LAPORAN KASUS

LAPORAN KASUS TUMOR COLORECTALTINDAKAN : LAPARATOMY EKSPLORASIIDENTITAS PASIENNama Penderita: Tn. M.AJenis Kelamin : Laki-lakiUmur: 65 tahunAlamat: Bau-bauTanggal Operasi: 25 Maret 2015Nama RS: RS. Ibnu SinaAnamnesis: Autoanamnesis

Riwayat dirawat beberapa kali di RSU Bau-Bau dengan keluhan yang sama dan kemudian di rujuk ke MakassarRiwayat pengobatan ada (obat tidak diketahui) Riwayat menderita keluhan yang sama sebelumnya ada saat usia 18 tahun selama 1 tahun dan berobat tradisional

PEMERIKSAAN FISIKStatus Present:Sakit Sedang/Gizi cukup/ ComposmentisTanda Vital:Tensi: 110/60 mmHgNadi: 70kali/ menit(Reguler, kuat angkat)Pernapasan: 20kali/ menit(Thoracoabdominal)Suhu: 36,7oC (axilla)Konjungtiva : anemis (+)

Perut:Inspeksi: datar, ikut gerak napasAuskultasi: peristaltik (+) kesan normalPalpasi: nyeri tekan (+) di dinding abdomen, massa tumor (-)Hati: tidak terabaLimpa: tidak terabaGinjal: Ballotement (-)Lain-lain: Kulit tidak ada kelainanPerkusi: Timpani (+) , Shifting dullness (-)LABORATORIUMJenis PemeriksaanHasilNilai NormalDARAH RUTINWBC3,6 x 103/uL4 - 10 x 103/uLRBC 3,73 x 106/uL46 x 106/uLHGB11,3 g/dL12 - 16 g/dLHCT 33,5 %37 48%PLT253 x 103/uL150-400 x 103/uLNeutrophil x 103/uL52.0-75.0 x 103/uLMonosit x 103/uL2.0-8.0 x 103/uLLimfosit x 103/uL20.0-40.0 x 103/uLEosinofil x 103/uL1-3 x 103/uLBasofil x 103/uL0.00-0.10 x 103/uLPEMERIKSAAN PENUNJANGDIAGNOSIS Tumor colorectalPENATALAKSANAAN AWALAdona 1 amp/ 8 jam/ dripsAsam traneksamat 1 amp/ 12 jam/ IVKonsul Bedah Digestive untuk penatalaksanaan operasiKonsul AnestesiPRE OPERASI (VISITE PRE ANESTESI)Anamnesis Pemeriksaan fisikLaboratorium Kesimpulan : pasien kategori ASA PS 2, rencana anestesi Combine Spinal epidural anestesiaInstruksi: IVFD RL 20 tpm, pasang kateter urine, puasa 8 jam sebelum operasi, injeksi antibiotik ceftriaxone 2 gr 1 jam sebelum operasi, siap darah PRC 4 bag.INTRA OPERASIPOST OPERASIJam pindah ke PACU pukul 19.00 WITA, KU stabilVital sign normalBROMAGE score :0INSTRUKSI : Awasi dan ukur vital sign/jam, pain control post op, O2 via nasal kanul 2 lpm, IVFD RL 32 tpm, terapi TS lanjut , pindah ICU.

INDIKASI PINDAH ICUPasien usia 65 tahun (usia tua)Post bedah mayor (laparatomy explorasi)FOLLOW UP ICUH-125/3/2015Perawatan Hari IB1 : RR :18X/i, BP vesikuler, rh -/- wh -/-B2 : TD :120/80 mmHg, HR: 64x/iB3 :GCS 15 (E4M6V5) pupil bulat isokor 2,5 mm ODS, RC +/+B4 : urine (+) via cateter, produksi urine 50 cc/jamB5 : peristaltik (+) kesan menurunB6 : fraktur (-), edema (-)A: post op laparatomy ec. Tu. colorectalP: Awasi KU dan TV/ jamBalance cairanO2 via NRM 8 lpmIVFD RL 500 + DS 500 (habis dalam 24 jam)F: puasa A: bupivacain 0,125% + fentanyl 20 mcg 3 cc/jam/SP dan Ketorolac 30 mg/8 jam/IVS: -T: -H: head up 30U: ranitidin 1 amp/8 jam/IVG: 120-180 mg/dLCeftriaxone 1 gr/12 jam/ IVMetronidazole 500 mg/8 jamKalnex 1 amp/8 jam/IVH-226/3/2015Perawatan Hari IIB1 : RR :18X/i, BP vesikuler, rh -/- wh -/-B2 : TD :130/80 mmHg, HR: 68x/iB3 :GCS 15 (E4M6V5) pupil bulat isokor 2,5 mm ODS, RC +/+B4 : urine (+) via cateter, produksi urine 60 cc/jamB5 : peristaltik (+) kesan menurunB6 : fraktur (-), edema (-)A: post op laparatomy ec. Tu. colorectalP: Awasi KU dan TV/ jamBalance cairanIVFD RL 500 + nutriflex 1 bag/24 jamF: puasa, NGT alirkanA: bupivacain 0,125% + fentanyl 20 mcg 3 cc/jam/SP dan Ketorolac 30 mg/8 jam/IVS: -T: -H: head up 30U: ranitidin 1 amp/8 jam/IVG: 120-180 mg/dLCeftriaxone 1 gr/12 jam/ IVMetronidazole 500 mg/8 jamKalnex 1 amp/8 jam/IVH-327/3/2015Perawatan Hari IIIB1 : RR :18X/i, BP vesikuler, rh -/- wh -/-B2 : TD :130/70 mmHg, HR: 65x/iB3 :GCS 15 (E4M6V5) pupil bulat isokor 2,5 mm ODS, RC +/+B4 : urine (+) via cateter, produksi urine 60 cc/jamB5 : peristaltik (+) kesan normalB6 : fraktur (-), edema (-)A: post op laparatomy ec. Tu. ColorectalAwasi KU dan TV/ jamBalance cairanIVFD RL 500 + nutriflex 1 bag/ hariF: clear fluid, D 5% 10 cc/jam/NGT alirkan tiap 3 jam A: Ketorolac 30 mg/8 jam/IVS: -T: -H: head up 30U: omeprazole 40 mg/12 jam/IVG: 120-180 mg/dLCeftriaxone 1 gr/12 jam/ IVMetronidazole 500 mg/8 jamH-428/3/2015Perawatan Hari IVKeluan : -B1 : RR :18X/i, BP vesikuler, rh -/- wh -/-B2 : TD :120/70 mmHg, HR: 72x/iB3 :GCS 15 (E4M6V5) pupil bulat isokor 2,5 mm ODS, RC +/+B4 : urine (+) via cateter, produksi urine 40 cc/jamB5 : peristaltik (+) kesan normalB6 : fraktur (-), edema (-)A: post op laparatomy ec. Tu. colorectalAwasi KU dan TV/ jamBalance cairanIVFD RL 500 + nutrilex 1 bag/hariF: minum 2 sendok/jamA: Ketorolac 30 mg/8 jam/IVS: -T: -H: head up 30U: ranitidin 1 amp/8 jam/IVG: 120-180 mg/dLCeftriaxone 1 gr/12 jam/ IVMetronidazole 500 mg/8 jamBoleh pindah perawatanTERIMA KASIH.....