LAPORAN PEMERIKSAAN PASIEN BANGSAL

Tgl.Pemeriksaan : 4 Agustus 2012

Nama Pasien : An. Augi Ahdani

Umur Pasien : 3 tahun

No.Med.Rec. : 264887

Alamat : Asrama Armed

HASIL PEMERIKSAAN

KELUHAN UTAMA

Panas badan

ANAMNESIS

Pada tanggal 1 Agustus 2012 pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum

masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus meninggi dan terutama pada sore

hingga malam hari, dan cenderung turun di pagi dan siang hari. Keluhan panas

disertai dengan adanya batuk dan pilek, juga mual dan muntah jika pasien

mengkonsumsi makanan, muntahan berisi cairan dan makanan. Pasien

mengeluhkan juga sudah tidak buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Keluhan

pasien tidak disertai adanya menggigil, rasa lemas beraktivitas, dan perdarahan

spontan pada hidung ataupun gusi, rasa sulit saat buang air kecil juga disangkal

oleh pasien. Perjalanan ke daerah pangandaran disangkal pasien.

ANAMNESIS TAMBAHAN

Imunisasi Dasar Ulangan

BCG 2 minggu -

DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan -

Campak 9 bulan -

Hepatitis 0 bulan 1 bulan 3 bulan -

Gigi Geligi

Pertama tumbuh : 6 bulan ( Incisivus bawah )

V IV III II I I II III IV V

V IV III II I I II III IV V

Riwayat penyakit yang pernah dialami

Riwayat penyakit yang pernah dialami anak ini yaitu demam, batuk pilek dan

diare.

Anamnesis Makanan

UMURJENIS

MAKANANJUMLAH KUALITAS KUANTITAS

0 – 4

Bulan

ASI + susu

formula

Siang : on demand

Malam : 3x tiap 3 jamCukup Cukup

4 - 6

Bulan

ASI + bubur

susu + susu

formula

ASI 2x, bubur susu 3x

(pagi, siang,malam),

susu formula 1x tiap 3

jam

Cukup Cukup

6 -8

bulan

ASI + nasi tim

+ susu formula

ASI 2x, Nasi tim 3x1

mangkok kecil, susu

formula 1x tiap 3 jam

Cukup Cukup

PEMERIKSAAN FISIK

BB : 11 kg

Tanda Vital

T : 110/70 mmHg

N : 100

R : 36

S : 38,1 C⁰

KU : Compos Mentis

Kepala : Simetris, normochepal

Mata : anemis -/-, ikterik -/-

Hidung : rhinnorea -/-

PCH -/-

Mulut : Mukosa basah, lidah kotor (-)

Gigi : Caries dentis (+)

Leher : KGB tidak teraba membesar

JVP tidak dilakukan pemeriksaan

1. THORAX

a. Dinding Thorax Depan

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor kanan = kiri

Batas paru hepar : ICS V dextra,

Auskultasi : VBS kanan = kiri

Ronkhi -/- Wheezing -/-

Dinding Thorax Belakang

Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris

Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri

Perkusi : Sonor kanan = kiri

Auskultasi : VBS kanan = kiri

Ronkhi -/- Wheezing -/-

R L

R L

b. Jantung

Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LAA sinistra

Perkusi : batas jantung dalam batas normal

Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni reguler

2. ABDOMEN

Inspeksi : Datar lembut, kulit ikterik ( + )

Auskultasi : BU (+) normal

Palpasi : Lembut, datar, Nyeri tekan (+) a/r ileocaecal

Hepar : Tidak teraba

Lien : Tidak teraba

Turgor kulit : Kembali cepat

Perkusi : Thympani

Auskultasi : Bising usus (+) normal

3. EKSTREMITAS

Anggota Gerak Atas

• Sendi : Tidak ada kelainan

• Otot : Tidak ada kelainan

Anggota Gerak Bawah

• Sendi : Tidak ada kelainan

• Otot : Tidak ada kelainan

DIAGNOSIS BANDING

Demam typhoid

Demam dengue

Tonsilofaringitis akut

DIAGNOSIS KERJA

Observasi febris hari ke 5 e.c Demam typhoid

R L

DISKUSI

Demam Typhoid

Keluhan utama : Panas badan 5 hari

Infeksi:

- Virus : Demam dengue, meningitis virus, common cold, cytomegalo

inclusion disease, hepatitis kronik aktif, mononucleosis infeksiosa.

- Bakteri: Demam typhoid, faringitis, ISPA, ISK, bruccelosis, abses gigi,

abses hati, matoiditis menahun, osteomielitis, pielonfritis, tuberculosis,

tularemis

- Parasit : malaria, babesiosis, toxoplasmosis, visceral larva migrans

Non Infeksi:

- Pemyait autoimun :sistemik lupus eritematosus

- Keganasan : hodgin disease, lymphoma, neuroblastoma

- Endokrin : diabetes insipidus

- Penyakit kolagen : juvenile rheumatoid arthritis, polyarthritis nodosa.

Pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.

Demam dirasakan terus meninggi dan terutama pada sore hingga malam hari,

dan cenderung turun di pagi dan siang hari.

Dari paragraph diatas didapatkan bahwa panas badan dirasakan sejak 5 hari

yang lalu. Panas badan yang kami pikirkan disini adalah panas badan yang bisa

terjadi kurang dari 7 hari antara lain: demam dengue, faringitis, rinofaringitis,

pneumonia, otitis media akut, campak, varisella, dan infeksi saluran kemih dan

juga panas badan yang dapat terjadi lebih dari 7 hari yaitu: demam typhoid, tbc,

malaria.

Pada anak, periode inkubasi demam typhoid antara 5-40 hari dengan rata-rata

antara 10-14 hari. Variasi gejala dari yang ringan sampai berat disebabkan factor

galur salmonella, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama sakit di

rumahnya.

Dari paragraph tersebut juga dapat tergambarkan kurva demam yang seperti

pada demam typhoid yaitu step ladder temperature chart yang ditandai dengan

demam timbul insidious kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai

titik tertinggi pada akhir mingu pertama, setelah itu akan bertahan tinggi dan pada

mingu ke-4 demam turun perlahan-lahan secara lisis. Selain itu demam lbih tinggi

pada sore dan malam hari dibandingkan dengan paginya.

Demam typhoid merupakan penyakit infeksi yang disebabkan salmonella

typhi dan masih merupakan penyakit yang terdapat baik secara endemic maupun

epidemik di berbagai negara berkembang.

Bakteriemi kuman mengeluarkan endotoksin merangsang pelepasan zat

pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang, zat piroggen ini

mempengaruhi pusat thermoregulasi demam.

Keluhan panas disertai dengan adanya batuk dan pilek, juga mual dan

muntah jika pasien mengkonsumsi makanan, muntahan berisi cairan dan

makanan. Pasien mengeluhkan juga sudah tidak buang air besar sejak 3 hari

yang lalu.

Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri pada

kepala, malaise, anoreksia, nausea, myalgia, nyeri perut dan radang tenggorok.

Gejala gastrointestinal dapat bervariasi, pasien dapat mengeluh diare, obstipasi,

atau obstipasi kemuian diare atau sebaliknya.

Kebanyakan parathyphi yang menyebabkan diare karena salmonella paratyphi

menyerang usus besar dan usus kecil, pelepasan zat toksis oleh neutrofil didaerah

tersebut yang akan menyebabkan kerusakan mukosa intestinal gangguan

peristaltic usus diare.

Tapi pada anak-anak atau dewasa tidak pasti untuk diare atau obstipasi,

tergantung individunya masing-masing.

Manusia yang terinfeksi salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui

secret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka waktu yang bervariasi. Terjadina

penularan salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang

tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya

keluar bersama-sama dengan tinja (orofekal). Dapat juga terjadi transplasental

dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteriemi kepada bayinya.

Keluhan tidak disertai dengan menggigil dan berkeringat dingin, serta

riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal.

Anamnesa ini untuk menyingkirkan diagnosa banding malaria.

Lidah kotor (-)

Pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi

ujungnya kemerahan.

Rose spot (-)

Suatu ruam makulo popular yang berwarna merah keunguan dengan ukuran 1-

5mm sering kali dijumpai pada daerah abdomen, thoraks, ekstremitas, dan

punggung pada orang kulit putih. Ruam muncul biasanya pada hari ke 7-10 dan

bertahan sampai 2-3 hari, warna merah dikarenakan emboli kuman pada kapiler

kulit.

Etiologi

Salmonella typhi

Salmonella paratyphi A

Salmonella paratyphi B

Salmonella paratyhpi C

Patofisiologi

Kuman difagosit monosit kelenjar limfe mesenterial/RES lainnya peyer

patch dan kelenjar mesenterial inflamasi infeksi bagian distal ileum atau

jejunum aliran darah bakteriemi I kelenjar limfe, sumsum tulang, hepar,

dan lien aliran darah bakteriemi II menyerang lebih banyak organ.

Catatan : monosit yang mengandung kuman menimbulkan rose spot di kulit.

Kriteria diagnosis demam tifoid

Anamnesis :

Panas >7hari

Batuk

Malaise, letargi, anoreksia, BB menurun

Nyeri otot/ kepala/ perut

Mencret / obstipasi, muntah, nyeri perut, perut kembung

Kesadaran menurun

Dapat timbul kejang, ikterus, epistaksis

Pemeriksaan fisik:

Kesadara menurun (delirium-stupor)

Hepatomegali, splenomegali

Ronkhi

Ruam makulopapular pada kulit bagian dada bawah atau perut (rose spot)

menghilang dalam 2-3 hari

Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium darah:

Darah : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, dan biakan

Anemia : biasanya karena perdarahan usus, supresi sumsum tulang, defisiensi Fe

Leukopenia : jarang < 3000/mm3

Limfositosis relative

Trombositopenia

Serologi (widal) : titer O meningkat (4x/ ≥1 : 160)

Uji serologi widal suatu metode serologic yang memeriksa antibody

aglutinasi terhadap antigen somatic (O), flagella (H) banyak dipakai untuk

menentukan diagnosis demam tifoid.

Biakan salmonella : darah atau sumsum tulang/ kelenjar limfe/ jaringan fagosit (+)

Urin/ feses : sesudah bakteriemi sekunder

Akibat dari peran endotoksin dari Salmonella typhi menstimulasi

makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoid usus dan vena mesenterika untuk

memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk makrofag inilah yang dapat

menimbulkan nekrosis sel, system vascular yang tidak stabil, demam , depresi

sumsum tulang salah satunya menyebabkan leukopeni, kelainan pada darah juga

menstimulai system imunologik.

Foto thorax /abdomen dilakukan bila dicurigai adanya komplikasi atau penyulit.

Terapi:

Sebagian besar demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring,

isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, serta pemberian

antibiotic, sedangkan pada beberapa kasus berat perlu dirawat di rumah sakit agar

pemenuhan cairan, elektrolit, serta nutrisi disamping observasi kemungkinan

timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pengobatan antibiotic

merupakan pengobatan utama karena pada dasarnya pathogenesis infeksi

salmonella typhi berhubungan dengan keadaan bakteriemia.

Umum:

Isolasi

Tirah rebah selama demam

Diet makanan lunak yang mudah dicerna

Khusus:

Eradikasi kuman

Kloramfenikol 100mg/kgbb/hr (bayi< 2minggu = 25mg/kgbb/hr)

Kotrimoksazol 50mg/kgbb/hr p.o dibagi dalam 3 dosis selama 10-14 hari

Amoksisilin 100mg/kgbb/hr p.o dalam 3-4 dosis selama 10-14 hari

Ampisilin 200mg/kgbb/hr p.o dalam 2 dosis selama 7 hari

Sefiksim 20mg/kgbb/hr p.o dalam 2 dosis selama 7 hari

Ofloksasin 15mg/kgbb/hr p.o selama 2 hari

Kortikosteroid digunakan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran

Prognosis

Tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada

tidaknya komplikasi

Pencegahan

Higienitas dan sanitasi pribadi

Pengamanan pembuangan limbah feses dan urin

Penyediaan air bersih

Vaksinasi

Kontak dengan penderita

Kejadian luar biasa

Bepergian ke daerah endemik