LAPORAN PEMERIKSAAN PASIEN BANGSAL
Tgl.Pemeriksaan : 4 Agustus 2012
Nama Pasien : An. Augi Ahdani
Umur Pasien : 3 tahun
No.Med.Rec. : 264887
Alamat : Asrama Armed
HASIL PEMERIKSAAN
KELUHAN UTAMA
Panas badan
ANAMNESIS
Pada tanggal 1 Agustus 2012 pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum
masuk rumah sakit. Demam dirasakan terus meninggi dan terutama pada sore
hingga malam hari, dan cenderung turun di pagi dan siang hari. Keluhan panas
disertai dengan adanya batuk dan pilek, juga mual dan muntah jika pasien
mengkonsumsi makanan, muntahan berisi cairan dan makanan. Pasien
mengeluhkan juga sudah tidak buang air besar sejak 3 hari yang lalu. Keluhan
pasien tidak disertai adanya menggigil, rasa lemas beraktivitas, dan perdarahan
spontan pada hidung ataupun gusi, rasa sulit saat buang air kecil juga disangkal
oleh pasien. Perjalanan ke daerah pangandaran disangkal pasien.
ANAMNESIS TAMBAHAN
Imunisasi Dasar Ulangan
BCG 2 minggu -
DPT 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Polio 0 bulan 2 bulan 4 bulan 6 bulan -
Campak 9 bulan -
Hepatitis 0 bulan 1 bulan 3 bulan -
Gigi Geligi
Pertama tumbuh : 6 bulan ( Incisivus bawah )
V IV III II I I II III IV V
V IV III II I I II III IV V
Riwayat penyakit yang pernah dialami
Riwayat penyakit yang pernah dialami anak ini yaitu demam, batuk pilek dan
diare.
Anamnesis Makanan
UMURJENIS
MAKANANJUMLAH KUALITAS KUANTITAS
0 – 4
Bulan
ASI + susu
formula
Siang : on demand
Malam : 3x tiap 3 jamCukup Cukup
4 - 6
Bulan
ASI + bubur
susu + susu
formula
ASI 2x, bubur susu 3x
(pagi, siang,malam),
susu formula 1x tiap 3
jam
Cukup Cukup
6 -8
bulan
ASI + nasi tim
+ susu formula
ASI 2x, Nasi tim 3x1
mangkok kecil, susu
formula 1x tiap 3 jam
Cukup Cukup
PEMERIKSAAN FISIK
BB : 11 kg
Tanda Vital
T : 110/70 mmHg
N : 100
R : 36
S : 38,1 C⁰
KU : Compos Mentis
Kepala : Simetris, normochepal
Mata : anemis -/-, ikterik -/-
Hidung : rhinnorea -/-
PCH -/-
Mulut : Mukosa basah, lidah kotor (-)
Gigi : Caries dentis (+)
Leher : KGB tidak teraba membesar
JVP tidak dilakukan pemeriksaan
1. THORAX
a. Dinding Thorax Depan
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Batas paru hepar : ICS V dextra,
Auskultasi : VBS kanan = kiri
Ronkhi -/- Wheezing -/-
Dinding Thorax Belakang
Inspeksi : Bentuk dan gerak simetris
Palpasi : Vokal fremitus kanan = kiri
Perkusi : Sonor kanan = kiri
Auskultasi : VBS kanan = kiri
Ronkhi -/- Wheezing -/-
R L
R L
b. Jantung
Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : Ictus cordis teraba di ICS V LAA sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi Jantung I dan II murni reguler
2. ABDOMEN
Inspeksi : Datar lembut, kulit ikterik ( + )
Auskultasi : BU (+) normal
Palpasi : Lembut, datar, Nyeri tekan (+) a/r ileocaecal
Hepar : Tidak teraba
Lien : Tidak teraba
Turgor kulit : Kembali cepat
Perkusi : Thympani
Auskultasi : Bising usus (+) normal
3. EKSTREMITAS
Anggota Gerak Atas
• Sendi : Tidak ada kelainan
• Otot : Tidak ada kelainan
Anggota Gerak Bawah
• Sendi : Tidak ada kelainan
• Otot : Tidak ada kelainan
DIAGNOSIS BANDING
Demam typhoid
Demam dengue
Tonsilofaringitis akut
DIAGNOSIS KERJA
Observasi febris hari ke 5 e.c Demam typhoid
R L
DISKUSI
Demam Typhoid
Keluhan utama : Panas badan 5 hari
Infeksi:
- Virus : Demam dengue, meningitis virus, common cold, cytomegalo
inclusion disease, hepatitis kronik aktif, mononucleosis infeksiosa.
- Bakteri: Demam typhoid, faringitis, ISPA, ISK, bruccelosis, abses gigi,
abses hati, matoiditis menahun, osteomielitis, pielonfritis, tuberculosis,
tularemis
- Parasit : malaria, babesiosis, toxoplasmosis, visceral larva migrans
Non Infeksi:
- Pemyait autoimun :sistemik lupus eritematosus
- Keganasan : hodgin disease, lymphoma, neuroblastoma
- Endokrin : diabetes insipidus
- Penyakit kolagen : juvenile rheumatoid arthritis, polyarthritis nodosa.
Pasien mengeluhkan demam sejak 5 hari sebelum masuk rumah sakit.
Demam dirasakan terus meninggi dan terutama pada sore hingga malam hari,
dan cenderung turun di pagi dan siang hari.
Dari paragraph diatas didapatkan bahwa panas badan dirasakan sejak 5 hari
yang lalu. Panas badan yang kami pikirkan disini adalah panas badan yang bisa
terjadi kurang dari 7 hari antara lain: demam dengue, faringitis, rinofaringitis,
pneumonia, otitis media akut, campak, varisella, dan infeksi saluran kemih dan
juga panas badan yang dapat terjadi lebih dari 7 hari yaitu: demam typhoid, tbc,
malaria.
Pada anak, periode inkubasi demam typhoid antara 5-40 hari dengan rata-rata
antara 10-14 hari. Variasi gejala dari yang ringan sampai berat disebabkan factor
galur salmonella, status nutrisi dan imunologik pejamu serta lama sakit di
rumahnya.
Dari paragraph tersebut juga dapat tergambarkan kurva demam yang seperti
pada demam typhoid yaitu step ladder temperature chart yang ditandai dengan
demam timbul insidious kemudian naik secara bertahap tiap harinya dan mencapai
titik tertinggi pada akhir mingu pertama, setelah itu akan bertahan tinggi dan pada
mingu ke-4 demam turun perlahan-lahan secara lisis. Selain itu demam lbih tinggi
pada sore dan malam hari dibandingkan dengan paginya.
Demam typhoid merupakan penyakit infeksi yang disebabkan salmonella
typhi dan masih merupakan penyakit yang terdapat baik secara endemic maupun
epidemik di berbagai negara berkembang.
Bakteriemi kuman mengeluarkan endotoksin merangsang pelepasan zat
pirogen oleh leukosit pada jaringan yang meradang, zat piroggen ini
mempengaruhi pusat thermoregulasi demam.
Keluhan panas disertai dengan adanya batuk dan pilek, juga mual dan
muntah jika pasien mengkonsumsi makanan, muntahan berisi cairan dan
makanan. Pasien mengeluhkan juga sudah tidak buang air besar sejak 3 hari
yang lalu.
Gejala sistemik lain yang menyertai timbulnya demam adalah nyeri pada
kepala, malaise, anoreksia, nausea, myalgia, nyeri perut dan radang tenggorok.
Gejala gastrointestinal dapat bervariasi, pasien dapat mengeluh diare, obstipasi,
atau obstipasi kemuian diare atau sebaliknya.
Kebanyakan parathyphi yang menyebabkan diare karena salmonella paratyphi
menyerang usus besar dan usus kecil, pelepasan zat toksis oleh neutrofil didaerah
tersebut yang akan menyebabkan kerusakan mukosa intestinal gangguan
peristaltic usus diare.
Tapi pada anak-anak atau dewasa tidak pasti untuk diare atau obstipasi,
tergantung individunya masing-masing.
Manusia yang terinfeksi salmonella typhi dapat mengekskresikannya melalui
secret saluran nafas, urin, dan tinja dalam jangka waktu yang bervariasi. Terjadina
penularan salmonella typhi sebagian besar melalui minuman/makanan yang
tercemar oleh kuman yang berasal dari penderita atau pembawa kuman, biasanya
keluar bersama-sama dengan tinja (orofekal). Dapat juga terjadi transplasental
dari seorang ibu hamil yang berada dalam bakteriemi kepada bayinya.
Keluhan tidak disertai dengan menggigil dan berkeringat dingin, serta
riwayat bepergian ke daerah endemis malaria disangkal.
Anamnesa ini untuk menyingkirkan diagnosa banding malaria.
Lidah kotor (-)
Pada sebagian pasien lidah tampak kotor dengan putih di tengah sedang tepi
ujungnya kemerahan.
Rose spot (-)
Suatu ruam makulo popular yang berwarna merah keunguan dengan ukuran 1-
5mm sering kali dijumpai pada daerah abdomen, thoraks, ekstremitas, dan
punggung pada orang kulit putih. Ruam muncul biasanya pada hari ke 7-10 dan
bertahan sampai 2-3 hari, warna merah dikarenakan emboli kuman pada kapiler
kulit.
Etiologi
Salmonella typhi
Salmonella paratyphi A
Salmonella paratyphi B
Salmonella paratyhpi C
Patofisiologi
Kuman difagosit monosit kelenjar limfe mesenterial/RES lainnya peyer
patch dan kelenjar mesenterial inflamasi infeksi bagian distal ileum atau
jejunum aliran darah bakteriemi I kelenjar limfe, sumsum tulang, hepar,
dan lien aliran darah bakteriemi II menyerang lebih banyak organ.
Catatan : monosit yang mengandung kuman menimbulkan rose spot di kulit.
Kriteria diagnosis demam tifoid
Anamnesis :
Panas >7hari
Batuk
Malaise, letargi, anoreksia, BB menurun
Nyeri otot/ kepala/ perut
Mencret / obstipasi, muntah, nyeri perut, perut kembung
Kesadaran menurun
Dapat timbul kejang, ikterus, epistaksis
Pemeriksaan fisik:
Kesadara menurun (delirium-stupor)
Hepatomegali, splenomegali
Ronkhi
Ruam makulopapular pada kulit bagian dada bawah atau perut (rose spot)
menghilang dalam 2-3 hari
Pemeriksaan penunjang:
Laboratorium darah:
Darah : Hb, leukosit, hitung jenis, trombosit, dan biakan
Anemia : biasanya karena perdarahan usus, supresi sumsum tulang, defisiensi Fe
Leukopenia : jarang < 3000/mm3
Limfositosis relative
Trombositopenia
Serologi (widal) : titer O meningkat (4x/ ≥1 : 160)
Uji serologi widal suatu metode serologic yang memeriksa antibody
aglutinasi terhadap antigen somatic (O), flagella (H) banyak dipakai untuk
menentukan diagnosis demam tifoid.
Biakan salmonella : darah atau sumsum tulang/ kelenjar limfe/ jaringan fagosit (+)
Urin/ feses : sesudah bakteriemi sekunder
Akibat dari peran endotoksin dari Salmonella typhi menstimulasi
makrofag di dalam hati, limpa, folikel limfoid usus dan vena mesenterika untuk
memproduksi sitokin dan zat-zat lain. Produk makrofag inilah yang dapat
menimbulkan nekrosis sel, system vascular yang tidak stabil, demam , depresi
sumsum tulang salah satunya menyebabkan leukopeni, kelainan pada darah juga
menstimulai system imunologik.
Foto thorax /abdomen dilakukan bila dicurigai adanya komplikasi atau penyulit.
Terapi:
Sebagian besar demam tifoid dapat diobati di rumah dengan tirah baring,
isolasi yang memadai, pemenuhan kebutuhan cairan, nutrisi, serta pemberian
antibiotic, sedangkan pada beberapa kasus berat perlu dirawat di rumah sakit agar
pemenuhan cairan, elektrolit, serta nutrisi disamping observasi kemungkinan
timbul penyulit dapat dilakukan dengan seksama. Pengobatan antibiotic
merupakan pengobatan utama karena pada dasarnya pathogenesis infeksi
salmonella typhi berhubungan dengan keadaan bakteriemia.
Umum:
Isolasi
Tirah rebah selama demam
Diet makanan lunak yang mudah dicerna
Khusus:
Eradikasi kuman
Kloramfenikol 100mg/kgbb/hr (bayi< 2minggu = 25mg/kgbb/hr)
Kotrimoksazol 50mg/kgbb/hr p.o dibagi dalam 3 dosis selama 10-14 hari
Amoksisilin 100mg/kgbb/hr p.o dalam 3-4 dosis selama 10-14 hari
Ampisilin 200mg/kgbb/hr p.o dalam 2 dosis selama 7 hari
Sefiksim 20mg/kgbb/hr p.o dalam 2 dosis selama 7 hari
Ofloksasin 15mg/kgbb/hr p.o selama 2 hari
Kortikosteroid digunakan pada kasus berat dengan gangguan kesadaran
Prognosis
Tergantung ketepatan terapi, usia, keadaan kesehatan sebelumnya, dan ada
tidaknya komplikasi
Pencegahan
Higienitas dan sanitasi pribadi
Pengamanan pembuangan limbah feses dan urin
Penyediaan air bersih
Vaksinasi
Kontak dengan penderita
Kejadian luar biasa
Bepergian ke daerah endemik