LAPORAN JAGA8 SEPTEMBER 2015

KASUS PPOK

Oleh :Pupus LedystaAchmad Nurul

IsmaelAsma’Arina Annisa

ElisabethIrvan

STATUS PASIEN Identitas Pasien

• Nama : Tn. W• Umur : 52 tahun• Jenis Kelamin : Laki-laki• Status : Menikah• Pekerjaan :• Agama : Islam• Alamat : Pekalongan • Tanggal Masuk : 5 Sept 2015• Tanggal Pemeriksaan : 8 Sept 2015• No. RM : 01-31-28-xx

RPS Keluhan Utama : Lemas Pasien mengeluhkan lemas yang

dirasakan di seluruh tubuh sejak 1 minggu SMRS. Lemas dirasakan terus menerus, pasien tidak mampu menjalankan aktifitas sehari-hari, lemas memberat dengan aktifitas, dan berkurang dengan istirahat.

RPS Pasien mengeluhkan batuk yang dirasakan

sejak 2 minggu SMRS dirasakan terus-menerus, batuk dahak kental (+), warna kuning, darah (-), tidak dipengaruhi cuaca, debu, dan aktivitas.

Sesak (-), mengi (-), nyeri dada (-), demam (-), demam sumer-sumer (+), sejak 2 minggu SMRS, keringat pada malam hari (+), penurunan nafsu makan (+) disertai penurunan BB (+) sebanyak 5 kg dalam 2 minggu, mual muntah (-), BAB BAK dbn.

Riw Penyakit Dahulu Riw OAT : disangkal Riw mondok (+): di rsup klaten krn

sesak nafas Riw alergi : disangkal Riw DM : disangkal Riw HT : disangkal Riw sakit jantung : disangkal

Riw Penyakit Keluarga Riw sakit serupa : disangkal Riw mondok : disangkal Riw alergi : disangkal Riw DM : disangkal Riw HT : disangkal Riw sakit jantung : disangkal

Riw Kebiasaan dan Sosial Ekonomi

Riwayat Merokok : 30 btg/ hari x 3 th = 90 (IB ringan)

Riw minum alkohol : disangkal Riw Pekerjaan : Ventilasi rumah dan pencahayaan buruk Sebelum sakit pasien biasa makan 3x/hari dg

nasi lauk pauk tempe, terkadang daging dan sayuran.

Pasien berobat di RSDM dgn menggunakan BPJS Kesehatan.

PEMERIKSAAN FISIK• Keadaan Umum

• Tampak sakit sedang. VAS 4.• GCS E4V5M6 (compos mentis).

• Tanda Vital• Tekanan darah : 120/70 mmHg• Frekuensi pernapasan : 20 x/menit• Nadi : 88 x/menit• Suhu : 37,50oC• SpO2 : 97%

9

Anamnesis Px Fisik

Px Penunja

ngResume Diagnos

isPx Fisik

Leher: JVP tidak meningkat, KGB tidak membesar, lunak, rata, nyeri tekan (-), leher kaku (-), faring hiperemis (-)

CorI: Ictus Cordis tidak tampakP: Ictus Cordis tidak kuat angkatP: batas jantung kesan normal,A: bunyi jantung I-II intensitas normal, reguler, bising (-)

Paru anterior :I : Statis : permukaan dada ka= ki

Dinamis : Pengembangan dada ka=ki P: Fremitus raba ka =kiP: Sonor/sonor A: SDV +/+ menurun, RBK -/-, wheezing -/ -

AbdomenInspeksi : DP=DD distensi (-)Auskultasi : peristaltik (+) normalPerkusi : timpani Palpasi : supel, nyeri tekan (-) epigastrium, H/L tidak teraba

Oedem tangan (-), luka (-), oedem tungkai (-/-) Akral dingin (-/-)

Mata :Conjungtiva anemis -/-Sklera ikterik -/-Mulut : stomatitis (-)bibir pecah-pecah (-)

Paru posterior:I : Statis : permukaan dada ka= ki

Dinamis : Pengembangan dada ka=ki P: Fremitus raba ka =kiP: Sonor/sonor A: SDV +/+ menurun, RBK -/-, wheezing -/

PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah Rutin (5/09/2015) Hemoglobin : 15,5 gr/dl (11.8-17.5) Hematokrit : 47 % (33-45) Leukosit : 6,7 ribu/uL (4.50-11.0) Trombosit: 238 ribu/uL (150-450) Eritrosit : 5,18 juta/uL (4.50-5.90)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Kimia Klinik (3/09/2015) GDS : 104 mg/dL (60-140) OT/PT : 18/12 u/l (<35 / <45) Ur/Cr : 52/0.9 mg/dl (<50 / 0.9-1.3) Na/K/Cl : 141/4.4/106 mmol/L (136-

145/3.3-5.1/98-106) HBsAg : Non Reactive

Foto Thorax

Foto rontgen thorak Tn. W 52 tahun tanggal 5 September 2015 di RSDM posisi tegak proyeksi PA. Inspirasi kurang, kekerasan cukup, simetris.• Cor : besar dan bentuk normal• Pulmo : tampak infiltrat di supra hiler kiri, tampak

penebalan disertai kalsifikasi hilus kanan, tampak fibrosis di para hiler kanan,

• Sinus costophrenicus kanan kiri tajam• Hemidiaphragma kanan kiri normal• Trakea di tengah• Sistema tulang baik

Foto Thorax (18 Agustus 2015)

Kesimpulan : TB paru aktif

DIAGNOSIS KERJA• TB kasus baru BTA (+)

TERAPI Diet TKTP 1700 kkal O2 2 lpm nasal k/p IVFD RL 20 tpm Inj Lefovloksasin 750 mg/24 jam Rifampisin 1x450 mg Isoniazid 1x300 mg Pirazinamid 1x1000 mg Ethambutol 1x1000 mg N-Asethylsistein 2x200 mg

PLANNING Konsul BTKV pro operasi

TERIMA KASIH