Laporan Kasus Neurologi (Nelson)

STATUS ORANG SAKIT

BAGIAN NEUROLOGI

RUMAH SAKIT UMUM Dr. PIRNGADI MEDAN

IDENTITAS PASIEN

Nama : Nelson Tinambunan

Umur : 55 Tahun

Jenis kelamin : Laki-laki

Suku/Bangsa : Batak

Status : Sudah Menikah

Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : jl. Pintu air IV no.355 lingkungan 17 Medan.

Tanggal masuk : 16 Januari 2013

No. RM : 00.86.32.72

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan utama : Lengan dan tungkai kiri os tidak dapat digerakkan.

Telaah : Pasien datang ke RSUPM pada tanggal 14 Januari 2013, pukul 16.55 WIB

dengan keluhan lengan dan tungkai os tidak dapat digerakkan. Hal ini dialami

os sejak 3 hari sebelum masuk Rumah Sakit . Awalnya pasien mengeluhkan

kebas-kebas pada lengan dan tangannya pada saat membawa motor, os juga

mengeluhkan sakit kepala sebelah kanan belakang. Os juga mengeluhkan

mual (+), muntah (-), kejang (-), trauma (-), rokok (+). Riwayat hipertensi

(+).

RPT : Tidak dijumpai

RPK : Tidak dijumpai

RPO : captopril

ANAMNESE TRAKTUS

Traktus Sirkulatorius : Dalam batas normal

Traktus Respiratorius : Dalam batas normal

Traktus Digestivus : Dalam batas normal

Traktus Urogenitalis : Dalam batas normal

PENYAKIT TERDAHULU

-

ANAMNESA KELUARGA

Faktor herediter : Tidak dijumpai

Faktor familier : Tidak dijumpai

ANAMNESA SOSIAL

Imunisasi : tidak jelas

Pendidikan : tamat SLTA

Pekerjaan : Wiraswasta

Perkawinan : Menikah

PEMERIKSAAN JASMANI

PEMERIKSAAN UMUM

Kesan Umum

Kesadaran : Compos Mentis

Skala Koma Glasgow : 14 (Eye = 4, Verbal=5, Motorik=6)

Tekanan Darah : 170/100 mmHg

Frekuensi nadi : 80x/i

Frekuensi nafas : 24x/i

Suhu : 36,5ºC

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

A. Sensorium : Compos Mentis

B. Kranium :

Bentuk : Bulat dan simetris

Fontanela : tertutup

Palpasi : teraba pulsasi a. temporalis dan a. carotis

Perkusi : dalam batas normal

Auskultasi : bruit (-)

Transluminasi : tidak dilakukan pemeriksaan

C. Perangsangan meningeal

Kaku kuduk : tidak dijumpai

Tanda kernig : tidak dijumpai

Tanda brudzinski I : tidak dijumpai

Tanda brudzinski II : tidak dijumpai

D. Peninggian Tekanan Intra Kranial

Muntah : tidak dijumpai

Sakit kepala : dijumpai (sebelah kanan belakang)

Kejang : tidak dijumpai

E. Saraf-Saraf Otak

Nervus I MND MNS

- Normosmia dijumpai dijumpai

Nervus II OD OS

- Visus : dalam batas normal

- Lapangan Pandang : dalam batas normal

- Reflek Ancaman : (+) (+)

- Fundus Oculi : tidak dilakukan pemeriksaan

- Melihat warna : dijumpai dijumpai

- Reflek cahaya : dijumpai dijumpai

Nervus III OD OS

- Gerakan bola mata

Ke medial : Normal Normal

Ke atas : Normal Normal

Ke bawah : Normal Normal

- Nistagmus : (-) (-)

- Eksopthalmus : (-) (-)

- Strabismus : (-) (-)

- Pupil :

lebar : ±3 mm ±3 mm

Bentuk : Bulat Bulat

Kesamaan : Isokor Isokor

- Reflek cahaya langsung : (+) (+)

- Reflek cahaya tak langsung : (+) (+)

- Deviasi conjugae : (+) (+)

- Fenomena doll’s eye: (-) (-)

Nervus IV

- Gerakan bola mata

- Ke bawah : Normal Normal

- Ke dalam : Normal Normal

Nervus V

Motorik

Membuka dan menutup mulut : dalam batas normal

Palpasi otot masseter dan temporalis : dalam batas normal

Kekuatan gigitan : kuat

V.1 V.2 V.3

Sensorik Dbn Dbn Dbn

Kulit Dbn Dbn Dbn

Selaput lendir Dbn Dbn Dbn

Reflek kornea

Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan

Tak Langsung : tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus VI OD OS

Pergerakan bola mata kearah lateral : Normal Normal

Nervus VII

Motorik

Mimik : Normal

Kanan Kiri

Kerut kening Normal Normal

Menutup mata Normal Normal

Meniup sekuatnya Normal Normal

Mengangkat alis Normal Normal

Memperlihatkan gigi Normal Normal

Tertawa Normal Normal

Sensorik

- Pengecapan 2/3 lidah depan : tidak dilakukan pemeriksaan

- Produksi kelenjar ludah : Normal

Nervus VIII

Auditorius

- Detik alroji : normal

- Tes Rinne : normal

- Tes weber : normal

- Tes Schwabach : normal

Vestibularis

- Nistagmus : Tidak dijumpai

- Reaksi kalori : tidak dilakukan pemeriksaan

- Vertigo : Tidak dijumpai

- Tinitus : tidak dijumpai

Nervus IX

- Pallatum molle : Simetris

- Uvula : Ditengah

- Disatria : Tidak dijumpai

- pengecapan 1/3 belakang lidah : Sulit dinilai

Nervus X

- Disfagia : Tidak dijumpai

- Reflek Muntah : Tidak dilakukan pemeriksaan

Nervus XI

Kanan Kiri

- menolehkan kepala Normal normal

- Mengangkat bahu Normal tidak dapat mengangkat

Nervus XII

Lidah

- Tremor : Tidak dijumpai

- Atrofi : Tidak dijumpai

- Fasikulasi : Tidak dijumpai

- Ujung-ujung lidah waktu istirahat : Normal

- Ujung-ujung lidah sewaktu dijulurkan : jatuh ke kiri

SISTEM MOTORIK

Kanan Kiri

- Trofi Normal Normal

- Tonus otot Normal hipotonus

- Kekuatan otot

EXTREMITAS SUPERIOR

- Fleksi 5/5/5/5/5 0/0/0/0/0

- Ekstensi 5/5/5/5/5 0/0/0/0/0

EXTREMITAS INFERIOR

- Fleksi 5/5/5/5/5 0/0/0/0/0

- Ekstensi 5/5/5/5/5 0/0/0/0/0

Sikap

- Duduk : Baik

- Berdiri : bisa dengan bantuan

- Berbaring : Baik

Gerakan spontan abnormal

- Tremor : Tidak dijumpai

- Khorea : Tidak dijumpai

- Ballismus : Tidak dijumpai

- Mioklonus : Tidak dijumpai

- Atetosis : Tidak dijumpai

- Distonis : Tidak dijumpai

- Spasmus : Tidak dijumpai

- Tic : Tidak dijumpai

SISTEM SENSIBILITAS

Tes sensibilitas Dextra Sinistra

Eksteroseptik

- Nyeri Normal berkurang

- Suhu Normal berkurang

- Raba Normal berkurang

Proprioseptik

- Rasa gerak Normal berkurang

- Rasa posisi Normal berkurang

- Rasa getar Normal berkurang

- Rasa tekanan Normal berkurang

REFLEK

Dextra Sinistra

- Reflek fisiologi

Bicep (+) (+)

Tricep (+) (+)

KPR (+) (+)

APR (+) (+)

- Reflek Patologis

Babinski (-) (+)

Chaddok (-) (-)

Openheim (-) (-)

Gordon (-) (-)

Schaffer (-) (-)

Hoffman trommer (-) (-)

Klonus kaki (-) (-)

Klonus Lutut (-) (-)

- Reflek Primitif : Tidak dijumpai

Sucking : Tidak dijumpai

Snout : Tidak dijumpai

KOORDINASI

- Lenggang : Sulit berjalan

- Bicara : jelas

- Menulis : Sulit dinilai

- Percobaan Apraxia : Sulit dinilai

- Test tunjuk hidung : Sulit dinilai

- Test tunjuk telunjuk : Sulit dinilai

- Test tumit lutut : Sulit dinilai

- Test Romberg : Sulit dinilai

- Disdiadokinasis : Sulit dinilai

VEGETATIF

- Vasomotorik : Dalam batas normal

- Sudomotorik : Dalam batas normal

- Pilo - Erektor : Dalam batas normal

- Miksi : normal

- Defekasi : normal

- Potensi dan libido : Tidak dilakukan pemeriksaan

VERTEBRA

Bentuk : Normal (+)

Scoliosis (-)

Hyperlordosis (-)

Pergerakan

Leher : Normal

Pinggang : Normal

TANDA PERANGSANGAN RADIKULER

Dextra Sinistra

Laseque (-) (-)

Cross Laseque (-) (-)

Nafgizer (-) (-)

Lhermitte (-) (-)

GEJALA-GEJALA SEREBELLAR

Ataksia : (-)

Disartria : (-)

Tremor : (-)

Nystagmus : (-)

Fenomena rebound : (-)

Vertigo : (-)

GEJALA EKSTRAPIRAMIDAL

Tremor : Tidak dijumpai

Rigiditas : Tidak dijumpai

Bradikinesia : Tidak dijumpai

FUNGSI LUHUR

- Kesadran kualitatif : Compos Mentis

- Ingatan Baru : Baik

- Ingatan lama : Baik

- Orientasi

Diri : Baik

Tempat : Baik

Situasi : Baik

- Intelegensi

Normal : Baik

Terganggu : (-)

- Daya pertimbangan

Baik : (+)

Kurang : (-)

- Reaksi Emosi

Normal : (+)

Terganggu : (-)

- Apraxia : (-)

- Agnosia

Agnosia visual : (-)

Agnosia jari-jari : (-)

Akalkulasi : (-)

Disorientasi kanan/kiri : (-)

KESIMPULAN PEMERIKSAAN

Telah datang seorang pasien laki-laki bernama Nelson Tinambunan umur 57 tahun ke

RSUPM pada tanggal 14 Januari 2012 pukul 16.55 WIB dengan keluhan utama lengan dan tungkai

os tidak dapat digerakkan, yang dialami os sejak 3 hari sebelum masuk RS. Awalnya pasien

mengeluhkan kebas-kebas pada lengan dan tangannya pada saat membawa motor, os juga

mengeluhkan sakit kepala sebelah kanan belakang. Os juga mengeluhkan mual (+), muntah (-), kejang

(-), trauma (-), rokok (+). Riwayat hipertensi (+).

RPT : tidak dijumpai

RPO : obat antihipertensi (captopril)

Pada pemeriksaan dijumpai :

a. Pemeriksaan Umum

Kesadaran : compos mentis ( Eye = 4, Verbal = 5, Motorik = 6 )

Tekanan Darah :170/100 mmHg

Heart rate : 80x/i

Respiration rate : 24x/i

Temperature :36,8º C

a. Pemeriksaan Neurologi

Saraf cranial

Nervus I : Normosmia

Nervus II : RC +/+, pupil isokor

Nervus III : dapat menggerakan bola mata kearah medial, atas, bawah dan ke atas dalam

Nervus IV : dapat menggerakan bola mata kearah bawah dalam

Nervus V : Dapat membuka dan menutup mulut

Nervus VI : dapat menggerakan bola mata kerah lateral

Nervus VII : Wajah asimetris

Nervus VIII : Pendengaran baik

Nervus IX : Disfagia (-)

Nervus X : Disartria (-)

Nervus XI : Dapat mengangkat bahu kanan (+), kiri (-)

Nervus XII : Dapat menjulurkan lidah tetapi jatuh kearah kiri

Kekuatan otot

Kanan ESF : 5/5/5/5/5

ESE : 5/5/5/5/5

Kiri ESF : 0/0/0/0/0

ESE : 0/0/0/0/0

Kanan EIF : 5/5/5/5/5

ESE : 5/5/5/5/5

Kiri ESF : 0/0/0/0/0

EIE : 0/0/0/0/0

c. Refleks

- Reflek fisiologi

Bicep (+) (+)

Tricep (+) (+)

KPR (+) (+)

APR (+) (+)

- Reflek Patologis (+)

- Koordinasi : Sulit dinilai

- Vegetatif :

- Vertebra :

- Vegetatif :

- Rangsang meningeal : Tidak dijumpai

- Rangsang radikuler : Tidak dijumpai

- Gejala serebellar : Tidak dijumpai

- Gejala Ekstrapiramidal : Tidak dijumpai

- Fungsi Luhur : Dalam batas normal

PEMERIKSAAN PENUNJANG

- Darah rutin

Hb : 14,7 gr/dl

Leukosit : 9900/ul

Ht : 46,2%

Trombosit direct : 241.000/ul

KGD adrandom : 142 mg/dl

DIAGNOSA

- Diagnosa fungsional : hemiplegia sinistra

- Diagnosa anatomi :

- Diagnosa etiologi : hipertensi

- Diagnosa banding : 1. Stroke hemoragik

2. stroke non hemoragik

Diagnosa Kerja : Stroke Hemoragik

TERAPI :

- Diet makan biasa

- IVFD Ringer Lactat 20 gtt/i

-

-

FOLLOW UP PASIEN

Tanggal Keluhan Vital Sign Penatalaksanaan

15 Jan 2013 Lengan dan

tungkai tidak

dapat

digerakkan

Sens : compos mentis

TD : 160/90 mmHg

HR : 72x/i

RR : 20x/i

Temp : 36,7ºC

- Diet makan biasa

- IVFD Ringer Lactat 20

gtt/i

- Inj. citicholine 250 mg/8

jam

- Inj. Ranitidin 1 amp / 8

jam

- Amlodipine 5 mg 1x1


tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 180/90 mmHg

HR : 60x/i

RR : 20x/i

Temp : 36,5ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam


- Noperten 5 mg 1x1

- Piracetam 3 gr/8jam


tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 140/90 mmHg

HR : 60x/i

RR : 20x/i

Temp : 36,7ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam


- Noperten 5 mg 1x1

- Piracetam 3 gr/8jam

- Ambroxol syrp 3x1 cth


tungkai tidak

dapat

digerakkan

Sens : Compos Mentis

TD : 140/70 mmHg

HR : 60x/i

RR : 24x/i

Temp : 36,5ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam


- Noperten 5 mg 1x1 tab

- Inj. Piracetam 3 gr/8jam


- Laxadine syrp 3x1 cth


tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 160/100 mmHg

HR : 60x/i

RR : 20x/i

Temp : 36,3ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam






- Inj. Ditranex 500 mg/8

jam

20 jan 2013 Lengan dan

tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 150/90 mmHg

HR : 60x/i

RR : 20x/i

Temp : 36,3ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam







jam


tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 160/90 mmHg

HR : 60x/i

RR : 24x/i

Temp : 36,2ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam







tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 130/80 mmHg

HR : 60x/i

RR : 24x/i

Temp : 35,8ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam







tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 130/90 mmHg

HR : 60x/i

RR : 20x/i

Temp : 35,4ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam







tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 150/90 mmHg

HR : 64x/i

RR : 24x/i

Temp : 37ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam



jam






tungkai tidak

dapat

digerakkan


TD : 140/90 mmHg

HR : 60x/i

RR : 24x/i

Temp : 37ºC

- Diet makan biasa


gtt/i


jam


jam



jam




Laxadine syrp 3x1 cth

Pasien Pindah Ruangan Pada Tanggal 10 Januari 2013

Laporan Kasus Neurologi (Nelson)

Documents

Transcript of Laporan Kasus Neurologi (Nelson)