Tugas Kepaniteraan Klinik Laporan Partus NormalPembimbing : dr. Ekarini Aryasatiani, Sp.OG (K)Gari Kharisma 11.2013.262 FK UKRIDARSUD TARAKAN Jakarta Periode 08 Juni 15 Agustus 2015

IDENTITAS PASIENIdentitas Pasien Nama: Ny. E.S (01247386) Usia: 21 tahun Alamat: Tomang Tinggi, Grogol, Jakarta Barat. Pekerjaan: IRT Pendidikan: SMA Agama: Islam Status : Menikah Suku Bangsa: Indonesia Tanggal masuk: 20 Juni 2015

Identitas Suami Pasien Nama : Tn. M.A Usia : 23 tahun Alamat: Tomang Tinggi, Grogol, Jakarta Barat. Pekerjaan: Karyawan Pendidikan: SMA Agama: Islam Status : Menikah Suku bangsa: Indonesia

ANAMNESISAnamnesis secara autoanamnesa dan pemeriksaan fisik dilakukan pada 20 Juni 2015 pukul 08:30 WIB di ruang VK Rumah Sakit Umum Daerah Tarakan, Jakarta. Keluhan UtamaMules-mules sejak 3 jam SMRS

Keluhan TambahanKeluar cairan berwarna kekuningan dari kemaluannya sejak 14 jam SMRS, darah(-), demam (-), sakit kepala (-).

Riwayat Penyakit SekarangPasien datang ke IGD RSUD Tarakan dengan keluhan mules-mules sejak 3 jam SMRS, mules-mules dirasakan pasien sejak pikul 18:00 WIB 19 Juni 2015. Mules disertai dengan keluarnya cairan berwarna kekuningan dari kemaluannya, ciran tidak disertai dengan darah.. Ini merupakan kehamilan yang pertama dan pernikahan yang pertama.

Riwayat Penyakit DahuluPasien menyangkal memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes mellitus, jantung, dan alergi obat sebelum masa kehamilan.

Riwayat Haid / Menstruasi 5

Menarche : 13 tahun Siklus : 30 hari Lama : 5 hari Haid teratur/ tidak : teratur Nyeri saat haid : tidak Banyak pembalut / hari : 2-3 pembalut / hari HPHT : 4 Oktober 2014 Taksiran Persalinan : 11 Juli 2015

Riwayat PerkawinanPasien sudah menikah, ini pernikahan yang pertama, dan sudah berlangsung selama 2 tahun.

Riwayat ObstetrikIni merupakan kehamilan pertama, dengan riwayat keguguran tidak pernah.

Antenatal Care (ANC)Pasien melakukan pemeriksaan kehamilan ke Puskesmas Tomang sebanyak 4 kali selama kehamilan. Pasien belum pernah di USG.

Riwayat Keluarga BerencanaTidak pernah menggunakan alat kontrasepsi KB.

Riwayat Operasi sebelumnyaTidak pernah dioperasi sebelum nya.

Pemeriksaan Fisik (20 juni 2015, pukul 08:30)Status GeneralisKeadaan Umum: BaikKesadaran: CMTTV : TD : 100/70 mmHgRR : 23x/ menitN : 82 x/ menit S : 36,5oCKepala : CA -/- , SI-/-Leher : permbesaran KGB -/-Thoraks : Paru : Vesikuler +/+, Ronkhi -/-, Wheezing -/- Jantung : BJ I,II Reguler, Mur-mur (-), Gallop (-)Abdomen : B.U (+) Normal, CVA -/-, Hepar-Lien tidak teraba, bekas luka operasi (-).Ekstremitas : Pitting edem (-)

Status ObstetrikMuka : kloasma gravidarum (-)Mamae : hiperpigmentasi areola mamae +/+, inverted nipple -/-Aksila : perbesaran KGB -/-- AbdomenInspeksi : Linea nigra (+), striae gravidarum (+)Palpasi : Leopold I : TFU : 29cm, TBJ : 2635 grLeopold II : Punggung kiri, DJJ : 144 dpmLeopold III : presentasi kepalaLeopold IV : 4/5 bagian His : 2 x 10 x 15

- GenitaliaInspeksi : Vulva : udem (-), lesi (-), perdarahan (+) Uretra : lesi (-)VT : Portio sedang-lunak, 3 cm, ketuban (-), jernih dan tidak berbau, kepala H.I, Blood-slime (+)Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan Laboratorium 20 Juni 2015 pk. 09.18 WIB Tes Hasil Nilai rujukan

Hematologi

Darah Rutin

Hemoglobin11,8 g/dl11 16,5 g/dl

Hematokrit32,5 %35 - 45%

Eritrosit 4,04 juta/ul4 - 5 juta/ul

Leukosit 18.600/mm34000 10.000/mm3

Trombosit 221.000 /mm3150.000 450.000/mm3

HEMOSTASIS

Masa Perdarahan / BT 2 menit< 5 menit

Masa Pembekuan / CT 12 menit< 15 menit

KIMIA KLINIK

Gula Darah Sewaktu 105 mg/dL 10 tpm ( dinaikan 10 tpm setiap 30 menit sampai his adekuat). - persiapan asuhan persalinan normalc. Rencana pendidikan- mengajari pasien cara pengatjran nafas dan posisiyang benar untuk meneran.- edukasi inisiasi menyusui dini.

4) 20 Juni 2015 pk.19:55 WIBS: mulas dirasakan makin hebat, pasien gelisah, pasien ingin mengedanO : Keadaan Umum: TSSKesadaran: CMTTV : TD : 120/80 mmHgRR : 20x/ menitN : 84 x/ menit S : 36,5oCStatus Generalis : dalam batas normalStatus Obstetrikus : VT portio tipis-lunak, ketuban (-) jernih, tidak berbau, kepala H.III, blood-slime 0(+), Lengkap.His : 4-5 x 10x 60 his kuat , DJJ : 143 dpm

A : Inpartu PK II pada KPD 25 jam dengan leukositosis pada G1P0A0, gravida 34 minggu.

P : Memimpin persalinan sesuai datangnya his.- Kepala turun menurut jalan lahir, sehingga tampak di depan vulva,- tampak perineum meregang, dilakukan episiotomi ke arah lateral sinistra- tampak suboksipital di bawah simfisis pubis dengan suboksipital sebagai hipomoklion,- kepala melakukan defleksi maksimal,- berturut-turut lahir; ubun-ubun besar, dahi, mulut, dagu, dan seluruh kepala,- kepala melakukan paksi luar dengan pegangan biparietal dan tekanan ke bawah dan ke atas, lahir bahu anterior, dan bahu posterior,- dengan kaitan pada ketiak, dilahirkan trokanter anterior, trokanter posterior, dan seluruh kaki.- Bayi laki-laki lahir spontan pada pk. 20.10 WIB dengan BBL: 2950 gram, PB: 50 cm, A/S : 8/9, A/C : +/-. - dilakukan injeksi pitogin 10 IU intramuskular di vastus lateralis sinistra- pada pk. 20:16 WIB plasenta lahir spontan dengan berat 300 gram, lengkap beserta selaputnya menggunakan perasat Kussner. Setelah plasenta lahir, melakukan masase uteri selama 20 detik. Kemudian eksplorasi kavum uteri dan jalan lahir. Terdapat ruptur perineum grade II sepanjang 5cm, kemudian dilakukan penjahitan secara jelujur. Perdarahan 200 cc.

Partograf

5) 20 Juni 2015 pk.20:16 WIBS : Os merasa sakit pada kemaluan dan masih merasa mules.

O : Keadaan Umum: TSSKesadaran: CMTTV : TD : 130/80 mmHgRR : 20x/ menitN : 90 x/ menit S : 36,2oCStatus Generalis : dalam batas normal Tali pusat tergantung pada vagina, Tonus uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, Pendarahan pervaginam 200 cc, robekan pada perineum 5x2x1cm dengan pendarahan aktif.

A : 1) Persalinan Kala III pada G1P0A0, gravida 34 minggu.2) Rupture perineum grade II.

P : Lahirkan Plasenta dan jahit perineum.

pada pk. 20:16 WIB plasenta lahir spontan dengan berat 300 gram, lengkap beserta selaputnya menggunakan perasat Kussner. Setelah plasenta lahir, melakukan masase uteri selama 20 detik. Kemudian eksplorasi kavum uteri dan jalan lahir. Terdapat ruptur perineum grade II sepanjang 5cm, kemudian dilakukan penjahitan secara jelujur. Perdarahan 200 cc.

6) 20 Juni 2015 pk.20:30 WIB

S : Os mengeluh nyeri pada kemaluannya .

O : Keadaan Umum: TSSKesadaran: CMTTV : TD : 120/80 mmHgRR : 20x/ menitN : 80 x/ menit S : 36,2oCStatus generalis : Dalam batas normal. Tonus uterus baik, TFU 2 jari dibawah pusat, terdapat 5 jahitan pada robekan perineum, darah pada luka jahitan (-)A : 1) Persalinan Kala IV pada G1P0A02) Post hecting rupture perineum grade II.

P : - observasi TTV, tinggi dan kontraksi fundus, dan pendarahan (4x dalam 1 jam pertama, 2x dalam 1 jam kedua). Masase fundus. clindamycin 3x300 mg, asam mefenamat 3x500 mg P.C