BAB IPEMBAHASAN KASUS

I. IDENTITAS PASIENNama: An. I. WUmur: 13 TahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: PelajarAgama: IslamAlamat: Koja, Jakarta Utara.Tanggal masuk RS : 3 April 2015

II. ANAMNESAAutoanamnesa tagnggal 4 April 2015.Keluhan utama Nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS.

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 8 jam SMRS pasien mengeluhkan adanya nyeri perut kanan bawah. Nyeri perut awalnya dirasakan di daerah ulu hati dan hilang timbul. Nyeri kemudian dirasakan di perut kanan bawah dan terus-menerus. Terdapat riwayat demam, mual, dan muntah sebanyak satu kali berisi makanan pada pasien. Buang air kecil tidak ada keluhan.Pasien belum buang air besar sejak nyeri dirasakan. Pasien kemudian berobat ke RS.

Riwayat Penyakit Dahulu Riwayat keluhan serupa, DM, asma, sakit jantung, alergi, perawatan, dan operasi sebelumnya disangkal.

Riwayat penyakit keluarga : Riwayat hipertensi dan jantung disangkal Riwayat DM disangkal Riwayat Asma dan alergi disangkal

III.PEMERIKSAAN FISIKA. STATUS GENERALIS1.Keadaan UmumPasien tampak sakit sedang2. Kesadaran Compos mentis; GCS: E = 4, V = 5, M = 6 153.Tanda-tanda Vital Tekanan darah : 110/70mmHgNadi : 80x/mntSuhu : 37,8 CRR : 18x/mnt4. LeherBentuk normal, KGB tidak teraba membesar.5.ThoraxParu :(I)Bentuk normal, tampak simetris dalam statis dan dinamis, retraksi suprasternal (-)(Pa)Vokal fremitus kanan kiri sama kuat.(Pe)Sonor pada kedua lapang paru.(A) Suara nafas vesikuler, ronchi -/-, wheezing -/-Jantung :(I)Pulsasi ictus cordis tidak tampak(Pa)Pulsasi ictus cordis teraba di i.c.s. V midclavicular line sinistra, kuat angkat(Pe) Redup pada ; batas atas : i.c.s. II parasternal line sinistra.batas kanan : i c s. IV midsternal linebatas kiri :i.c.s. V midclavicular line sinistra.(A) Bunyi jantung I dan II reguler, murmur (-), gallop (-)6. AbdomenLihat status lokalis

B. STATUS LOKALIS : Regio Abdomen(I)Datar, tidak tampak gambaran usus dan vena. (Pa)Supel, hepar dan lien tidak teraba membesar, nyeri tekan (+) di perut kanan bawah (McBurney), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+), Psoas sign (-), obsturator Sign (-), Defans Muskular (-)(Pe)Tymphani, meteorismus (-)(Aus)Bising usus (+)

IV.PEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium 3 April 2015. Hemoglobin : 14 gr/dl ( 13 16 g/dL ) Leukosit: 18.700 /UL (5.000-10.000/UL) Trombosit: 279.000/UL (250.000-450.000/UL) Hematokrit: 43 % (40-54%) SGOT: 30 u/L (0-37) SGPT: 34 u/L (0-40) Ureum: 27,3 mg/dL (10-50) Kreatinin: 0,8 mg/dL (0.5-1.2) GDS: 100 mg/dL (80- 120)

V. RESUMEPasien perempuan usia 13 tahun dengan keluhan nyeri perut kanan bagian bawah sejak 8 jam SMRS. Nyeri perut awalnya dirasakan di daerah ulu hati dan hilang timbul.Nyeri kemudian dirasakan di perut kanan bawah dan terus-menerus.Terdapat riwayat demam, mual, dan muntah sebanyak satu kali berisi makanan pada pasien.Pasien belum buang air besar sejak nyeri dirasakan.Pada pemeriksaan generalis didapatkan keadaan umum tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 110/70 mmHg, nadi 80 x/mennit, pernafasan 18 x/menit, suhu 37,8 C. dari pemeriksaan status lokalis region abdomen didapatkan Inspeksi: abdomen datar, tidak terlihat pegerakan peristaltic usus. Palpasi : dinding abdomen supel, nyeri tekan pada region kanan bawah (McBurney), Rovsing sign (+), Blumberg sign (+). Perkusi : didapatkan suara timpani. Auskltasi: bising usus (+). Dan pada pemeriksaan laboratorium didapatkan lekosit 18.400 /UL.

VI. PEMERIKSAAN ANJURANFoto polos abdomen, USG abdomen.

VII. DIAGNOSA BANDINGGastroenteritis, Urolitiasis kanan.

VIII. PENATALAKSANAAN IVFD RL 20 tts/menit Metronidazole 1 x 1,5 gr Ketorolac 3 x 30 mg Ranitidin 2 x150mg Rencana apendektomi. IX. PROGNOSAAd vitam :bonamAd functionam :bonamAd sanationam :bonam

BAB IITINJAUAN PUSTAKA

1. DEFINISIApendisitis adalah peradangan yang terjadi pada apendiks vermiformis, dan merupakan penyebab abdomen akut yang paling sering. Apendisitis akut menjadi salah satu pertimbangan pada pasien yang mengeluh nyeri perut atau pasien yang menunjukkan gejala iritasi peritoneal.Apendisitis akut adalah frekuensi terbanyak penyebab persisten, progressive abdominal pain pada remaja. Belakangan ini gejalanya kadang-kadang dibingungkan karena akut abdomen dapat menyerang semua usia. Tidak ada jalan untuk mencegah perkembangan dari apendisitis. Satu-satunya cara untuk menurunkan morbiditas dan mencegah mortalitas adalah apendiktomi sebelum perforasi ataupun gangrene3.

2. EPIDEMIOLOGIInsiden apendisitis akut di Negara maju lebih tinggi daripada di Negara berkembang.Namun dalam tiga-empat dasawarsa terakhir kejadiannya turun secara bermakna.Hal ini diduga disebabkan oleh oleh meningkatnya penggunaan makanan berserat dalam menu sehari-hari.Apendisitis dapat ditemukan pada semua umur, hanya pada anak kurang dari satu tahun jarang dilaporkan.Insiden tertinggi pada kelompok umur 20-30 tahun, setelah itu menurun.Insiden pada lelaki dan perempuan umumnya sebanding, kecuali pada umur 20-30 tahun, insiden lelaki lebih tinggi.

3. ANATOMI DAN FISIOLOGI

Gambar 1.Lokai Apendiks1 Gambar 2. Variasi Letak Apendiks1

Apendiks merupakan organ digestif yang terletak pada rongga abdomen bagian kanan bawah.Apendiks berbentuk tabung dengan panjang ksaran 10 cm dan berpangkal utama di sekum.Apendiks memiliki beberapa kemungkinan posisi, yang didasarkan pada letak terhadap struktur-struktur sekitarnya, seperti sekum dan ileum. 30% terletak pelvikum artinya masuk ke rongga plevis, 65% terletak di belakang sekum, 2% terletak preileal, dan kurang dari 1% yang terletak retroileal.Apendiks mendapatkan persarafan otonom parasimpatis dari nervus vagus dan persarafan simpatis dari nervus torakalis X. Persarafan ini yang menyebabkan radang pada apendiks akan dirasakan periumbilikal. Vaskularisasi apendiks adalah oleh arteri apendikularis yang tidak memiliki kolateral.Fungsi apendiks dalam tubuh manusia sampai saat ini masih belum sepenuhnya dipahami.Salah satu yang dikatakan penting adalah terjadi produksi imunglobulin oleh Gut Associated Lymphoid Tissue (GALT) yang menghasilkan IgA. GALT ini sama dengan lapisan pada sepanjang saluran cerna lainnya. Karena jumlahnya yang sedikit dan minimal,pengangkatan apendiks dikatakan tidak mempengaruhi sistem pertahanan mukosa saluran cerna. Apendiks juga menghasilkan lendir sebanyak 1-2 mL setiap harinya. Aliran ini akan dialirkan ke sekum dan berperan untuk menjaga kestabilan mukosa apendiks. Apendisitis seringkali terjadi karena gangguan aliran cairan apendiks ini.

4. ETIOLOGISesuai dengan patofisiologi apendisitis akut, etiologi dari penyakit ini yang berhubungan dengan sumbatan pada lumen apendiks.

Faktor-faktor yang dapat menjadi pencetus apendisitis akut :1. Obsruksi lumen apendiks : Obstruksi ini akan menyebabkan distensi pada apendiks karena terkumpulnya cairan intraluminal. Obstruksi ini dapat disebabkan oleh : Masuknya fekalit Kerusakan mukosa dan adanya tumor- Terdapat bekuan darah- Sumbatan oleh cacing ascaris- Pengendapan barium di pemeriksaan x-ray sebelumnya.2. Anatomi apendiks a. Apendiks merupakan bagian dari sekum secara embriologis. Karena itu ada hubungan mikroorganisme antar keduanya.b. Sirkulasi dari cabang ileocoelica saja (satu arah) sehingga bila ada bagian yang buntu maka begian yang terletak dibawahnya akan mati.c. Apendiks merupakan tabung yang ujungnya buntu pada satu tempat dan satu tempat lagi ada valvula atau klep dan lumennya relatif kecil, tapi memproduksi mucus. Kalau ada obstruksi mucus tetap diproduksi tekanan akan meningkat pecah nekrosis.

5. PATOFISIOLOGIApendisitis disebabkan oleh obstruksi yang diikuti oleh infeksi. Kira-kira 60% kasus berhubungan dengan hyperplasia submukosa yaitu pada folikel limfoid, 35% menunjukkan hubungan dengan adanya fekalit, 4% kaitannya dengan benda asing dan 1% kaitannya dengan stiktur atau tumor dinding apendiks ataupun sekum. Hiperplasi limfatik penting pada obstruksi dengan frekuensi terbanyak terjadi pada anak-anak, sedangkan limfoid folikel adalah respon apendiks terhadap adanya infeksi. Obstruksi karena fecalit lebih sering terjadi pada orang tua.Adanya fekalit didukung oleh kebiasaan, seperti pada orang barat urban yang cenderung mengkonsumsi makanan rendah serat, dan tinggi karbohidrat dalam diet mereka.Apendisitis biasanya disebabkan oleh penyumbatan lumen apendiks oleh hyperplasia folikel limfoid, fekalit, benda asing, striktur karena fibrosis akibat peradangan sebelumnya, atau neoplasma.Obstruksi tersebut menyebabkan mucus yang diproduksi mukosa mengalami bendungan. Makin lama mucus tersebut makin banyak, namun elastisitas dinding apendiks mempunyai keterbatasan sehingga menyebabkan peningkatan tekanan intralumen. Tekanan yang meningkat tersebut akan menghambat aliran limfe yang mengakibatkan edema, diapedesis bakteri, dan ulserasi mukosa. Pada saat inilah terjadi apendisitis akut fokal yang ditandai oleh nyeri epigastrium.Bila sekresi mucus terus berlanjut, tekanan akan terus meningkat. Hal tersebut akan menyebabkan obstruksi vena, edema bertambah, dan bakteri akan menembus dinding. Peradangan yang timbul meluas dan mengenai peritoneum setempat sehingga menimbulkan nyeri di daerah kanan bawah.Keadaan ini disebut sebagai apendisitis supuratif akut.Bila kemudian aliran arteri terganggu akan terjadi infark dinding apendiks yang diikuti dengan gangrene. Stadium ini disebut dengan apendisitis gangrenosa. Bila dinding yang telah rapuh itu pecah, akan terjadi apendisitis perforasi. Bila semua proses diatas berjalan lambat, omentum dan usus yang berdekatan akan bergerak ke arah apendiks hingga timbul suatu massa local yang disebut infiltrate apendikularis. Peradangan apendiks tersebut dapat menjadi abses atau menghilang.Pada anak-anak, karena omentum lebih pendek dan apendiks lebih panjang, dinding apendiks lebih tipis.Keadaan tersebut ditambah dengan daya tahan tubuh yang masih kurang memudahkan terjadinya perforasi. Sedangkan pada orang tua perforasi mudah terjadi karena telah ada gangguan pembuluh darah.

6. GEJALA1. Gejala klasik yaitu nyeri sebagai gejala utamaa. Nyeri dimulai dari epigastrium, secara bertahap berpindah ke region umbilical, dan akhirnya setelah 1-12 jam nyeri terlokalisir di region kuadrant kanan bawah.b. Urutan nyeri bisa saja berbeda dari deskripsi diatas, terutama pada anak muda atau pada seseorang yang memiliki lokasi anatomi apendiks yang berbeda.2. Anoreksia adalah gejala kedua yang menonjol dan biasanya selalu ada untuk beberapa derajat kasus. Muntah terjadi kira-kira pada tiga perempat pasien.3. Urutan gejala sangat penting untuk menegakkan diagnose. Anoreksia diikuti oleh nyeri kemudian muntah (jika terjadi) adalah gejala klasik. Muntah sebelum nyeri harus ditanyakan untuk kepentingan diagnosis5.

Gambaran klinis apendisitis akut

Tanda awal nyeri mulai di epigastrium atau region umbilikalis disertai mual dan anoreksia Nyeri pindah ke kanan bawah menunjukkan tanda rangsangan peritoneum local dititik McBurney Nyeri tekan Nyeri lepas Defans muskuler Nyeri rangsangan peritoneum tidak langsung Nyeri kanan bawah pada tekanan kiri (rovsing sign) Nyeri kanan bawah bila tekanan di sebelah kiri dilepaskan (Blumberg sign) Nyeri kanan bawah bila peritoneum bergerak, seperti bernafas dalam, berjalan, batuk, mengedan

Dikutip dari buku ajar ilmu bedah wim de Jong hal. 641

7. PEMERIKSAAN FISIKPemeriksaan fisik yang ditemukan tergantung dari tahapan penyakit dan lokasi dari apendiks.1. Suhu dan nadi sedikit lebih tinggi pada awal penyakit. Suhu yang lebih tinggi mengindikasikan adanya komplikasi seperti perforasi maupun abses.2. Nyeri pada palpasi titik McBurney ( dua pertiga jarak dari umbilicus ke spina iliaca anterior) ditemukan bila lokasi apendiks terletak di anterior. Jika lokasi apendiks pada pelvis, pemeriksaan fisik abdomen sedikit ditemukan kelainan, dan hanya pemeriksaan rectal toucher ditemukan gejala significant. 3. Tahanan otot dinding perut dan rebound tendernessmencerminkan tahapperkembanganpenyakitkarenaberhubungandenganiritasiperitoneum.4. Beberapa tanda, jika ada dapat membantu dalam menegakkan diagnosisa. Rovsings sign yaitu nyeri pada kuadran kanan bawah pada palpasi kuadran kiri bawah.b. Psoas sign yaitu nyeri rangsangan otot psoas lewat hiperekstensi sendi panggul kanan, kemudian paha kanan ditahan. Bila apendiks yang meradang menempel di m.psoas mayor, tindakan tersebut akan menyebabkan nyeri2.c. Obturator sign adalah nyeri pada gerakan endotorsi dan fleksi sendi panggul kanan, pasien dalam posisi terlentang5.

rovsing signPemeriksaan rectal toucher pada apendisitis

PSOAS sign

8. PEMERIKSAAN LABORATORIUM1. Leukositosis moderat/ sedang (10.000-16.000 sel darah putih) dengan predominan neutrofil. Jumlah normal sel darah putih tidak dapat menyingkirkan adanya apendisitis5.2. Pemeriksaan CRP ditemukan jumlah serum yang meningkat.9. PEMERIKSAAN X-Ray1. Foto polos abdomen menunjukkan lokalileuskuadrankanan bawahataufecalithradiopak.2. USG abdomenDapat membantu dalam menegakkan diagnosis appendiks akut. Peradangan appendiks ditujukkan dengan pembesaran diameter terluar lebih dari 6 mm, tidak tertekan, berkurangnya peristaltik ataupun akumulasi cairan disekitar periappendikal. Appendiks yang meradang dapat ditunjukkan secara tepat pada 86% kasus, sehingga dapat menurunkan appendektomi yang tidak perlu sekitar 7% dan penundaan operasi yang lebih dari 6 jam, sebanyak 2%. USG menunjukkan sensitifitas 75%, spesifisitasnya 100%. Laparoskopi dapat digunakan sebagai alat diagnostik, sekaligus terapi. Alat ini dapat membedakan kelainan ginekologis dan ileitis dengan appendisitis. Bila diagnosis appendisitis akut dapat ditegakkan, maka dapat langsung dilakukan appendektomi per laparoskopi.3. Barium enema mungkin dapat membantu pada kasus sulit ketika akurasi diagnosis tetap sukar untuk ditegakkan. Barium enema akan mengisi defek pada sekum, hal ini adalah indicator yang sangat bisa dipercaya pada banyak penelitian apendisitis.

10. DIAGNOSIS Diagnosis apendisitis bergantung pada penemuan klinis, yaitu dari anamnesis mengenai gejala-gejala dan pemeriksaan fisik untuk menemukan tanda-tanda yang khas pada apendisitis.Anamnesis mengenai gejala nyeri perut beserta perjalanan penyakitnya, gejala penyerta seperti mual-muntah-anoreksia, dan ada tidaknya gejala gastrointestinal.Pemeriksaan fisik dilakukan secara menyeluruh karena tanda-tanda vital juga sudah dapat mengarah ke diagnosis apendisitis.Takikardia dan demam sedang merupakan tanda-tanda yang sering ditemukan.Pada pemeriksaan gigi dan mulut, sering ditemukana adanya lidah kering dan terdapat fethor oris.Pada pemeriksaan abdomen dilakukan cermat pada tiap tahap.Dari auskultasi sering ditemukan bising usus menurun karena terjadi ileus paralitik.Pada inspeksi, dapat ditemukan bahwa dinding perut terlihat kaku dan kemudian dikonfirmasi dengan palpasi.Pada palpasi, ditemukan nyeri tekan dan nyeri lepas serta terdapat tahanan (deffense muscular).Palpasi dilakukan pada beberapa titik diagnostik apendisitis yaitu titik McBurney, uji Rovsig, dan uji Blomberg.Uji psoas dan uji obturator juga dapat dilakukan terutama pada kecurigaan apendisitis yang terjadi secara retrosekal.Pemeriksaan penunjang kurang bermakna pada diagnosis apendisitis karena penegakan diagnosis umumnya cukup berasal dari penemuan klinis.Pemeriksaan urin dan darah perifer lengkap dapat membantu dengan menunjukkan adanya tanda-tanda inflamasi secara umum, yaitu adanya leukositosis dan keberadaan pyuria.Dengan penemuan klinis dan pemeriksaan laboratorium, dapat digunakan suatu alat bantu untuk diagnosis apendisitis akut, yaitu Alvarado Score. Dengan memperoleh nilai lebih dari 7, maka apendisitis akut sudah umumnya dapat ditegakkan. Komponen Alvarado Score adalah :

Pemeriksaan radiologi dapat membantu diagnosis apendisitis secara lebih cepat dan pasti, akan tetapi secara value-based kurang disarankan. Gambaran kemampuan diagnositik dari beberapa modalitas radiologi terhadap diagnosis apendisitis adalah sebagai berikut :Modalitas Makna Klinis

Foto Polos Tidak bermakna dalam diagnosis, walaupun seringkali penemuan fecalith dapat dilakukan

USG Abdomen Sensitivitas 86%, Spesifisitas 81%

CT-Scan Sensitiitas 94%, Spesifisitas 95%

Magnetic Resonance Imaging Belum ada penelitian yang mengkaji, namun sangat jarang dilakukan

11. DIAGNOSIS BANDINGTerdapat banyak penyakit akut abdomen yang mempunyai tanda dan gejala yang mirip dengan apendisitis akut :a. GastroenteritisPada gastroenteritis, mual, muntah, dan diare mendahului rasa sakit. Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas tegas. Hiperperistalsis sering ditemukan. Panas dan leukositosis kurang menonjol dibandingkan apendisitis akut.b. Demam DengueDemam Dengue dapat dimulai dengan sakit perut mirip peritonitis. Di sini didapatkan hasil tes positif untuk Rumple Leede, trombositopenia, dan hematokrit yang meningkat.c. Limfadenitis MesenterikaLimfadenitis mesenterika yang biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis ditandai dengan nyeri perut, terutama kanan disertai dengan perasaan mual, nyeri tekan perut samar, terutama kanan.d. Kelainan ovulasiFolikel ovarium yang pecah (ovulasi) mungkin memberikan nyeri peurt kana bawah pada pertengahan siklus menstruasi. Pada anamnesis, nyeri yang sama pernah timbul lebih dahulu. Tidak ada tanda radang, dan nyeri biasa hilang dalam waktu 24 jam, tetapi mungkin dapat mengganggu selama dua hari.e. Infeksi panggulSalpingitis akut kanan sering di kacaukan dengan apendisitis akut. Suhu biasanya lebih tingi daripada apendesitis dan nyeri perut bagian bawah perut lebih difus. Infeksi panggul pada wanita biasanya disertai keputihan dan infeksi urin. Pada colok vagina, akan timbul nyeri hebat dipanggul jika uterus diayunkan. Pada gadis dapat dilakukan colok dubur bila perlu untuk diagnosis bandingf. Kehamilan diluar kandungan Hampir selalu ada riwayat terlambat haid dengan keluhan yang tidak menentu. Jika ada ruptur tuba atau abortus kehamilan diluar rahim dengan perdarahan, akan timbul nyeri yang mendadak difus didaerah pelvis dan mungkin terjadi syok hipovolemik. Pada pemeriksaan vaginal didapatkan nyeri dan penonjolan rongga Douglas dan pada kuldosentesis di dapatkan darah.g. Kista ovarium terpuntirTimbul nyeri mendadak dengan intensitas yang tinggi dan teraba massa dalam rongga pelvis pada pemeriksaan perut, colok vaginal, atau colok rektal. Tidak terdapat demam. Pemeriksaan ultrasonografi dapat menetukan diagnosis.h. Endometriasis eksterna Endometrium diluar rahim akan memberikan keluhan nyeri ditempat endometriosis berada, dan darah menstruasi terkumpul ditempat itu karena tidak ada jalan keluar.i. Urolitiasis pielium/ureter kananBatu ureter atau batu ginjal kanan. Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke inguinal kanan merupakan gambaran yang khas. Eritrosituria serung ditemukan. Foto perut polos atau urografi intravena dapat meyakinkan penyakit tersebut. Pielonefritis sering disertai dengan demam tinggi, menggigil, nyeri kostovertebral disebelah kanan, dan piuria.j. Penyakit saluran cerna lainnnyaPenyakit lain yang perlu dipikirkan adalah peradangan diperut, seperti divertikulitis Meckel, perforasi tukak duodenum atau kolon, obstruksi usus awal, perforasi kolon, demam tifoid abdominalis, karsinoid, dan mukokel apendiks. 12. TATALAKSANASetelah penegakan diagnosis apendisitis dilakukan, tata laksana utama pada apendisitis adalah Apendektomi.Tata laksana mulai diarahkan untuk persiapan operasi untuk mengurangi komplikasi pasca-operasi dan meningkatkan keberhasilan operasi.

Medikamentosa Persiapan operasi dilakukan dengan pemberian medikamentosa berupa analgetik dan antibiotik spektrum luas, dan resusitasi cairan yang adekuat.Pasien apendisitis seringkali datang dengan kondisi yang tidak stabil karena nyeri hebat sehingga analgetik perlu diberikan. Antibiotik diberikan untuk profilaksis, dengan cara diberikan dosis tinggi, 1-3 kali dosis biasanya. Antibiotik yang umum diberikan adalah cephalosporin generasi 2 / generasi 3 dan Metronidazole. Hal ini secara ilmiah telah dibuktikan mengurangi terjadinya komplikasi post operasi seperti infeksi luka dan pembentukan abses intraabdominal.Pilihan antibiotik lainnya adalah ampicilin-sulbactam, ampicilin-asam klavulanat, imipenem, aminoglikosida, dan lain sebagainya.Waktu pemberian antibiotik juga masih diteliti. Akan tetapi beberapa protokol mengajukan apendisitis akut diberikan dalam waktu 48 jam saja. Apendisitis dengan perforasi memerlukan administrasi antibiotik 7-10 hari.

Apendektomi Sampai saat ini, penentuan waktu untuk dilakukannya apendektomi yang diterapkan adalah segera setelah diagnosis ditegakkan karena merupakan suatu kasus gawat-darurat.Beberapa penelitian retrospektif yang dilakukan sebenarnya menemukan operasi yang dilakukan dini (kurang dari 12 jam setelah nyeri dirasakan) tidak bermakna menurunkan komplikasi post-operasi dibanding yang dilakukan biasa (12-24 jam). Akan tetapi ditemukan bahwa setiap penundaan 12 jam waktu operasi, terdapat penambahan risiko 5% terjadinya perforasi.Teknik yang digunakan dapat berupa, (1) operasi terbuka, dan (2) dengan Laparoskopi.Operasi terbuka dilakukanndengan insisi pada titik McBurney yang dilakukan tegak lurus terhadap garis khayalan antara SIAS dan umbilikus. Di bawah pengaruh anestesi, dapat dilakukan palpasi untuk menemukan massa yang membesar. Setelah dilakukan insiis, pemebdahan dilakukan dengan identiifkasi sekum kemudian dilakukan palpasi ke arah posteromedial untuk menemukan apendisitis posisi pelvik.Mesoapendiks diligasi dan dipisahkan.Basis apendiks kemudian dilakukan ligasi dan transeksi.Apendektomi dengan bantuan laparoskopi mulai umum dilakukan saat ini walaupun belum ada bukti yang menyatakan bahwa metode ini memberikan hasil operasi dan pengurangan kejadian komplikasi post-operasi.Apendekotmi laparoskopi harus dilakukan apabila diagnosis masih belum yakin ditegakkan karena laparoskopi dapat sekaligus menjadi prosedur diagnostik.Sampai saat ini penelitian-penelitian yang dilakukan masih mengatakan keunggulan dari metode ini adalah meningkatkan kualitas hidup pasien.Perbaikan nfeksi luka tidak terlalu berpengaruh karena insisi pada operasi terbuka juga sudah dilakukan dengan sangat minimal.Komplikasi pasca-operasi dari apendektomi adalah terjadinya infeksi luka dan abses inttraabdomen.Infeksi luka umumnya sudah dapat dicegah dengan pemberian antibiotik perioperatif.Abses intra-abdomen dapat muncul akibat kontaminasi rongga peritoneum.

13. KOMPLIKASI Komplikasi yang paling berbahaya dari apendisitis apabila tidak dilakuka penanganan segera adalah perforasi.Sebelum terjadinya perforasi, biasanya diawali dengan adanya masa periapendikuler terlebih dahulu.Masa periapendikuler terjadi apabila gangren apendiks masih berupa penutupan lekuk usus halus.Sebenarnya pada beberapa kasus masa ini dapat diremisi oleh tubuh setelah inflamasi akut sudah tidak terjadi. Akan tetapi, risiko terjadinya abses dan penyebaran pus dalam infilitrat dapat terjadi sewaktu-waktu sehingga massa periapendikuler ini adalah target dari operasi apendektomi.Perforasi merupakan komplikasi yang paling ditakutkan pada apendisitis karena selain angka morbiditas yang tinggi, penanganan akan menjadi semakin kompleks. Perforasi dapat menyebabkan peritonitis purulenta yang ditandai nyeri hebat seluruh peruhk, demam tinggi, dan gejala kembung pada perut.Bisis usus dapat menurun atau bahkan menghilang karena ileus paralitik yang terjadi.Pus yang menyebar dapat menjadi abses inttraabdomen yang paling umum dijumpai pada rongga pelvis dan subdiafragma.Tata laksana yang dilakukan pada kondisi berat ini adalah laparotomi eksploratif untuk membersihkan pus-pus yang ada.Sekarang ini sudah dikembangkan teknologi drainase pus dengan laparoskopi sehingga pembilasan dilakukan lebih mudah.

BAB IIIPEMBAHASANKajian Diagnostik Pasien seorang perempuan usia 13 tahun datang dengan keluhan nyeri perut kanan bawah sejak 8 jam SMRS. Nyeri muncul tiba-tiba dan dirasakan terus-menerus. Berdasarkan keluhan tersebut maka dapat dipikirkan bahwa pasien mengalami abdomen akut. Untuk menegakkan penyebab dari abdomen akut maka terlebih dahulu harus diketahui lokasi nyeri yang dirasakan pasien.Berdasarkan lokasi nyeri maka dapat ditentukan beberapa diagnosis banding penyebab abdomen akut.

Gambar 3. Diagnosis banding abdomen akut berdasarkan lokasi nyeri.

Pada nyeri perut kanan bawah dapat dipikirkan beberapa diagnosis banding seperti apendisitis, Crohns disease, Meckels diverticulitis,kolik renal, infeksi saluran kemih, kista ovarium terpuntir, salfingitis, kehamilan ektopik, dll. Berdasarkan anamnesis didapatkan bahwa pasien sebelumnya sempat mengalami nyeri perut di daerah periumbilical yang dirasakan hilang timbul dan kemudian berpindah ke perut kanan bawah yang dirasakan terus menerus .Perpindahan nyeri perut dari daerah periumbilical ke perut kanan bawah ini sangat khas pada kasus apendisits. Nyeri perut yang dirasakan di daerah periumbilical merupakan nyeri viseral akibat rangsangan pada peritoneum viseral. Pada saat terjadi distensi apendiks akibat peningkatan tekanan intralumen maka peritoneum viseral akan teregang dan memberikan sensasi rasa nyeri. Nyeri dari organ-organ yang berasal dari midgut (jejenum hingga kolon transversum) akan dirasakan di daerah periumbilical. Nyeri selanjutnya dirasakn di perut kanan bawah merupakan nyeri somatik akibat proses peradangan pada apendiks yang berlanjut ke peritoneum parietal.

Gambar 4.Penjalaran nyeri pada apendisitis akut.

Pada pasien juga ditemukan adanya keluhan anoreksia, mual, muntah, dan demam yang umumnya ditemukan pada pasien dengan apendisitis akut. Diagnosis banding berupa kelainan pada sistem saluran kemih dan sistem saluran gastrointestinal lainnya dapat disingkirkan karena dari anamnesis didapat BAK dan BAB pasien normal.Dari hasil pemeriksaan fisik umum didapat kondisi pasien dalam keadaan normal. Dari hasil pemeriksaan fisik abdomen didapatkan adanya nyeri tekan di titik McBurney. Adanya nyeri tekan di titik McBurney menunjukkan bahwa pasien mengalami apendisitis akut. Selain itu juga ditemukan adanya nyeri tekan pada perut kanan bawah apabila dilakukan penekanan pada sisi kontralateral (Rovsing Sign), adanya Rovsing Sign dapat membantu menegakkan diagnosis apendisitis akut. Pada pemeriksaan lain yaitu Psoas Sign dan Obturator Sign didapatkan hasil negatif, namun hasil negatif pada pemeriksaan ini tidak menyingkirkan kemungkinan pasien memiliki apendisitis akut. Pada pemeriksaan didapatkan defans muskular negatif, hal ini mungkin disebabkan karena pasien sebelum masuk IGD telah mendapat analgesik untuk mengurangi rasa nyerinya. Dari hasil pemeriksaan laboratorium didapatkan adanya leukositosis (18.700).Pada kasus apendisitis akut tanpa komplikasi umumnya dapat ditemukan adanya leukositosis sedang antara 10.000-18.000.

Kajian Terapeutik Pada pasien apendisitis akut ini, terapi utama yang direncakan adalah Apendektomi sesegera mungkin.Pada penaganan kasus pasien ini, sudah dilakukan dengan benar karena direncanakan apendektomi cito. Pemeriksaan dilakukan saat pasien akan segera dilakukan apendektomi, sehingga mengartikan operasi dilakukan secara dini karena sebelum 12 jam setelah nyeri dirasakan. Apendektomi secara dini diharapkan dapat mengurangi komplikasi.

DAFTAR PUSTAKA1.Putz R Pabst R. Sobotta: Atlas Anatomi Manusia. Jilid 2. Jakarta: EGC; 2010. 2. Sjamsuhidajat R, de Jong W. Buku ajar Ilmu Bedah. Edisi 3. Jakarta: EGC;2011. hal 755-64. 3. Humes DJ, Simpson J. Clinical Review: Acute appendicitis. BMJ. 2007. 333:540-34. 4. Tjandra JJ, Clunie GJA, Kaye AH, Smith JA. Textbook of Surgery.3rd ed. Blackwell Publishing; 2006. H. 123-27. 5. Kartono D. Apendisitis Akuta. Dalam Reksoprodjo S. Kumpulan Kuliah Ilmu Bedah. Jakarta: Binarupa Aksara. h. 115-117

19