Case Apn Lengkap MALAY

7/26/2019 Case Apn Lengkap MALAY

1/35

Case Report Session

ASUHAN PERSALINAN NORMAL, ANESTESI LOKAL

PERINEUM, PERAWATAN LUKA PERINEUM, SERTA

MANAJEMEN LAKTASI

Oleh:

Adriyan Sikumalay !"#!$%

Pre&e'()r:

dr* P)m Harry Sa(ria, S'*O+ K-

dr* Syahrial Syukur, S'*O+

.A+IAN O.STETRI /AN +INEKOLO+I RSU/ SUN+AI /AREH

0AKULTAS KE/OKTERAN UNI1ERSITAS AN/ALAS

PA/AN+

#!%

0


2/35

.A.

ASUHAN PERSALINAN NORMAL

Asuhan persalinan normal (APN) adalah asuhan yang bersih dan aman dari

setiap tahapan persalinan yaitu mulai dari kala satu sampai dengan kala empat dan

upaya pencegahan komplikasi terutama perdarahan pasca persalinan, hipotermi serta

asfiksia pada bayi baru lahir (JNPK-KR, !"#)$

%ahun !!! ditetapkan langkah-langkah APN yaitu &! langkah, tahun !!"

langkah APN ditambah dengan tindakan resusitasi$ %ahun !!' APN ditambah

dengan inisiasi menyusui dini (*), pengambilan keputusan klinik (PKK),

pemberian tetes mata profilaksis, pemberian +itamin K" dan imunisasi !$ .angkah

APN pada tahun !!/ tidak mengalami perubahan, namun pada tahun !!0 langkahAPN dilakukan perubahan dari &! langkah men1adi 20 langkah (JNPK-KR, !!0)$

Asuhan persalinan normal memiliki tu1uan yaitu mengupayakan kelangsungan

hidup dan memberikan dera1at kesehatan yang tinggi bagi ibu dan bayinya, melalui

berbagai upaya yang terintegrasi dan lengkap serta dengan inter+ensi yang minimal

sehingga prinsip keamanan dan kualitas pelayanan tetap ter1aga pada tingkat yang

optimal (JNPK-KR, !"#)$%ahapan asuhan persalinan normal terdiri dari 20 langkah (JNPK-KR !"#)

adalah3

I* MEN+ENALI +EJALA /AN TAN/A KALA II

"$ endengar 4 elihat Adanya %anda Persalinan Kala *ua$(*or-ran, tek-nus,

Per-1o., 5u.-ka)

II MEN2IAPKAN PERTOLON+AN PERSALINAN

$ emastikan kelengkapan peralatan, bahan, dan obat-obatan essensial u6

menolong persalinan dan menatalaksana komplikasi ibu dan .$

u6asfiksi77tempat datar dan keras, kain dan " handuk bersih dan kering, lampu

sorot &! 8att dg 1arak &! cm dr tubuh bayi (menggelar kain diatas perut ibu dan

tmpat resusitasi serta gan1al bahu bayi, menyiapkan oksitosin "! 9 dan

dispossible shringe pd partus set$

#$ emakai celemek plastik$

1


3/35

'$ elepaskan dan menyimpan semua perhiasan yg dipakai, mencuci tangan dgn

sabun 4 air mengalir kemudian keringkan tangan dg tissue atau handuk pribadi

yg bersih dan kering$

2$ enggunakan sarung tangan *%% pada tangan kanan yg akan digunakan untuk

pemeriksaan dalam$

&$ engambil alat suntik dengan tangan yang bersarung tangan *%% dan steril, isi

dengan oksitosin dan letakan kembali kedalam 8adah partus set$ (pastikan tidak

ter1adi kontaminasi pd alat suntik)$

III MEMASTIKAN PEM.UKAAN LEN+KAP /AN KEA/AAN JANIN.AIK

/$ embersihkan +ul+a dan perineum, menyekanya dg hati-hati dr depan ke

belakang dengan menggunakan kapas atau kassa yg dibasahi dengan air *%%$

0$ elakukan periksa dalam : pastikan pembukaan sudah lengkap dan selaput

ketuban sudah pecah$

;$ *ekontaminasi sarung tangan dengan cara encelupkan tangan kanan yang

bersarung tangan ke dalam larutan klorin !,2


4/35

ada, 1elaskan pd keluarga ttg bgaimana peran mereka u6 mendukung dan mberi

smangat ibu untuk meneran)$

"$ eminta bantuan keluarga untuk menyiapkan posisi ibu untuk meneran (Pada

saat ada his, bantu ibu dalam posisi setengah duduk6posisi lain dan pastikan ia

merasa nyaman)$

"#$ elakukan bimbingan meneran saat ibu mempunyai dorongan yang kuat

untuk meneran$

"'$ engan1urkan ibu untuk ber1alan, ber1ongkok atau mengambil posisi nyaman,

1ika ibu belum merasa ada dorongan untuk meneran dalam &! menit$

1* PERSIAPAN PERTOLON+AN KELAHIRAN .A2I"2$ eletakan handuk bersih (untuk mengeringkan bayi) di perut ibu, 1ika kepala

bayi telah membuka +ul+a dengan diameter 2 : & cm$

"&$ eletakan kain bersih yang dilipat "6# bagian ba8ah bokong ibu

"/$ uka tutup partus set dan memperhatikan kembali kelengkapan alat dan bahan

"0$ emakai sarung tangan *%% pada kedua tangan$

Lahirnya ke'ala

";$ >aat kepala 1anin terlihat pada +ul+a dengan diameter 2 : & cm, lindungi

perineum dg satu tangan yg dilapisi kain bersih dn kering$ tangan yg lain

menahan kepala bayi u6 menahan posisi defleksi dan membantu lahirya kepala$

An1urkan ibu u6 meneran perlahan atau bernapas cepat dan dangkal$

!$ emeriksa kemunkinan adanya lilitan tali pusat dan ambil tindakan yg sesuai

1k hal tsb ter1adi, dan segera lan1utkn proses kelahiran bayi$ (1k talpus melilit leher

secara longgar lepaskan le8at bag$ atas kepala bayi, 1k melilit secara kuat, klem

tali pusat di dua tempat dan potong di antara klem tsb$)

"$ enunggu hingga kepala bayi selesai melakukan putaran paksi luar secara

spontan$

lahirnya 4ahu

$ >etelah kepala melakukan putaran paksi luar, pegang secara biparental$

engan1urkan kepada ibu untuk meneran saat kontraksi$ *engan lembut gerakan

3


5/35

kepala kearah ba8ah dan distal hingga bahu depan muncul diba8ah arkus pubis

dan kemudian gerakan arah atas dan distal untuk melahirkan bahu belakang$

lahirnya 4adan dan (un5kai

#$ >etelah bahu lahir, geser tangan ba8ah kearah perineum ibu untuk

menyanggah kepala, lengan dan siku sebelah ba8ah$ ?unakan tangan atas untuk

menelusuri dan memegang lengan dan siku sebelah atas$

'$ >etelah badan dan lengan lahir, tangan atas menelusuri punggung kearah

bokong dan tungkai ba8ah 1anin untuk memegang tungkai ba8ah (selipkan 1ari

telun1uk tangan kiri diantara kedua mata kaki 1anin)

1II* PENAN+ANAN ..L2$ elakukan penilaian selintas 3

a$ Apakah bayi menangi> kuat dan atau bernapas tanpa [email protected]

b$ Apakah bayi bergerak aktif @

(JKA bayi tdk menangis, tdk bernapas6megap, lakukan lgkah resusitasi (lan1t k

lgkah resusitasi pd asfiksia .)

&$ engeringkan tubuh bayi mulai dari muka, kepala dan bagian tubuh lainnya

kecuali bagian tangan tanpa membersihkan +erniks$ ?anti handuk basah dengan

handuk6kain yang kering$ embiarkan bayi di atas perut ibu$

/$ emeriksa kembali uterus untuk memastikan tidak ada lagi bayi dalam uterus

(hamil tunggal)$

0$ emberitahu ibu bah8a ia akan disuntik oksitasin agar uterus berkontraksi

baik$

;$ *alam 8aktu " menit setelah bayi lahir, suntikan oksitosin "! unit

(intramaskuler) di "6# paha atas bagian distal lateral (lakukan aspirasi sebelum

menyuntikan oksitosin)$

#!$ >etelah menit pasca persalinan, 1epit tali pusat dengan klem kira-kira # cm

dari pusat bayi$ endorong isi tali pusat ke arah distal (ibu) dan 1epit kembali tali

pusat pada cm distal dari klem pertama$

#"$ Pemotongan dan pengikatan tali pusat$ *engan satu tangan$ Pegang tali pusat

4


6/35

yang telah di1epit (lindungi perut bayi), dan lakukan pengguntingan tali pusat

diantara klem tersebut$ ikat tapus dg benang *%%6steril pd satu sisi keudian

melngkarkn kmbali benang tsb dan mengikatnya dg simpul kunci pd sisi lainnya,

lepaskan klem dan masukkan dlm 8adah yg tlh disediakan$

#$ .etakkan bayi agar ada kontak kulit ibu ke kulit bayi ( letakkan bayi

tengkurap di dada ibu$ luruskn bahu bayi, usahakan kepala bayi berada di antara

payudara ibu dg posisi lbh rendah dr puting payudara ibu$

##$ enyelimuti ibu dan bayi dengan kain hangat dan memasang topi di kepala

bayi$

1III* PENATALAKSANAAN MANAJEMEN AKTI0 KALA III

#'$ emindahkan klem pada tali pusat hingga ber1arak 2 -"! cm dari +ul+a

#2$ eletakan satu tangan diatas kain pada perut ibu, di tepi atas simfisis, untuk

mendeteksi$ %angan lain menegangkan tali pusat$

#&$ >etelah uterus berkontraksi, menegangkan tali pusat dengan tangan kanan,

sementara tangan kiri menekan uterus dengan hati-hati kearah doroskranial

(u6mncegah in+ersio uteri)$ Jika plasenta tidak lahir setelah #! : '! detik,

hentikan penegangan tali pusat dan menunggu hingga timbul kontraksi berikutnya

dan mengulangi prosedur$ ( 1ika uterus td segera berkontraksi, mita

suami6keluarga6ibu u6stimulasi puting susu ibu$)

men5eluarkan 'la&en(a*

#/$ elakukan penegangan dan dorongan dorsokranial hingga plasenta terlepas,

minta ibu meneran sambil penolong menarik tali pusat dengan arah se1a1ar lantai

dan kemudian kearah atas, mengikuti poros 1alan lahir (tetap lakukan tekanan

dorso-kranial)$$$$1ika talpus pan1ang mk pindhkn klem 2-"! cm dr +ul+a, dan

lahirkn$ 1ika plasenta tdk lpas stlh "2 mnit mnegangkn talpus$$beri dosis ulang

oksi "! 9 , lakukan kateterisasi(aseptik)1k kndung kemih penuh, minta

keluarga u6 mnyiapkan ru1ukan, ulangi penegangan talpus "2 menit brkutnya, 1k

plasnta tdk lhir dlm #!B stlh bayi lahir6bila t1d perdarahan, segera lakukan plasenta

5


7/35

manual ( 1k fasilitas ru1ukan tdk tersedia6sgt 1auh)

#0$ >aat plasenta tampak pada introitus +aginae, teruskan melahirkan plasenta

dengan hati-hati$ ila perlu (terasa ada tahanan), pegang dan putar plasenta

dengan kedua tangan hingga selaput ketuban terpilin kemudian lahirkn dan

tmpatkn plasenta di tempat yg tlh disediakn$ (1ika selaput ketuban ada yg robek,

pakai sarung tanagn *%%6steril u6eksplorasi sisa selaput kemudian gunakan 1ari

tangan6klem *%%6steril u6mengeluarkan bag$ selaput yg tertinggal$

Ran5&an5an (ak(il ma&&a&e- u(eru&

#;$ >egera setelah plasenta4selaput ketuban lahir, melakukan masase pada

fundus uteri dan lakukan massase fundus uteri secara sirkuler dengan lembuthingga kontraksi uterus baik (fundus teraba keras) lakukan tindakan yg diperlukan

1ika uterus tidak berkontraksi setelah "2BB

I6* MENILAI PER/ARAHAN

'!$ Periksa bagian maternal dan bagian fetal plasenta dengan tangan kanan untuk

memastikan bah8a seluruh kotiledon dan selaput ketuban sudah lahir lengkap dan

utuh, dan masukan kedalam kantong plastik6tempat khusus yang tersedia$

'"$ C+aluasi kemungkinan laserasi pada +agina dan perineum$ elakukan

pen1ahitan bila laserasi menyebabkan perdarahan$ bila ada robekan yg

menimbulkan perdarahan aktif, segera lakukan pen1ahitan$

6* MELAKUKAN PROSE/UR PAS7APERSALINAN

'$ emastikan uterus berkontraksi dengan baik dan tidak ter1adi perdarahan

per+aginam$

'#$ embiarkan bayi tetap melakukan kontak kulit ke kulit di dada ibu paling

sedikit " 1am$ (sebagian besar * berhasil #!-&! menit$ menyusu pertama

biasanya sekitar "!-"2 menit$ bayi ckp menyusu dr " payudara, biarkn bayi

berada di dada ibu selama " 1am 8alaupun bayi sudah berhasil menyusu

''$ >etelah satu 1am, lakukan penimbangan6pengukuran bayi, beri tetes mata

6


8/35

antibiotik profilaksis, dan +itamin K" " mg intramaskuler di paha kiri

anterolateral$

'2$ >etelah satu 1am pemberian +itamin K" berikan suntikan imunisasi epatitis

di paha kanan anterolateral$(letakkan bayi dlm 1angkauan ibu agar se8aktu

bisa disusukan, letakkan kembali bayi di dada ibu bila blm berhasil menyusu "

1am pertama dan biarkan smpai berhasil menyusu$

e8alua&i

'&$ elan1utkan pemantauan kontraksi dan mencegah perdarahan per+aginam$

(1ika uterus tdk berkontrasi dg baik, lakukan asuhan penatalaksanaan atonia uteri)

'/$ enga1arkan ibu6keluarga cara melakukan masase uterus dan menilai

kontraksi$'0$ C+aluasi dan estimasi 1umlah kehilangan darah$

';$ emeriksakan nadi ibu dan keadaan kandung kemih setiap "2 menit selama "

1am pertama pasca persalinan dan setiap #! menit selama 1am kedua pasca

persalinan$ (periksa suhu ibu sekali tiap 1am selama 1am pertama

pascapersalinan)

2!$ emeriksa kembali bayi untuk memastikan bah8a bayi bernafas dengan baik

('!-&! =6menit)serta suhu tubuh normal (#&,2-#/,2)$

ke4er&ihan dan keamanan

2"$ enempatkan semua peralatan bekas pakai dalam larutan klorin !,2< untuk

dekontaminasi ("! menit)$ Duci dan bilas peralatan setelah di dekontaminasi$

2$ uang bahan-bahan yang terkontaminasi ke tempat sampah yang sesuai$

2#$ embersihkan ibu dengan menggunakan air **%$ embersihkan sisa cairan

ketuban, lendir dan darah$ antu ibu memakai memakai pakaian bersih dan

kering$

2'$ emastikan ibu merasa nyaman$bantu ibu memberikan A>$ An1urkan

keluarga u6 memberi ibu minuman dan makanan yg diinginkannya

22$ *ekontaminasi tempat persalinan dengan larutan klorin !,2


9/35

selama "! menit$

2/$ encuci kedua tangan dengan sabun dan air mengalir$

d)kumen(a&i

20$ elengkapi partograf$ (hal$ depan dan belakang), periksa tanda +ital dan

asuhan kala 5

.A. #ANESTESI LOKAL PERINEUM

Pemberian Anestesi .okal kepada setiap ibu yang memerlukan pen1ahitan

laserasi atau episiotomi$ Pen1ahitan sangat menyakitkan dan menggunakan anestesi

8


10/35

lokal merupakan asuhan sayang ibu$ erikut merupakan prosedur untuk pemberian

anestesi lokal3

- Jelaskan pada ibu apa yang akan anda lakukan dan bantu ibu merasa santai$

- Ambil "! ml larutan lidokain "< ke dalam alat suntik sekali pakai ukuran "!

ml (tabung suntik yang lebih besar boleh digunakan 1ika diperlukan)$ Jika

lidokain "< tidak tersedia, larutkan " bagian < dengan " bagian normal

salin atau air steril yang sudah disuling dengan perbandingan "3"$

- %usukkan 1arum ke u1ung atau po1ok laserasi atau sayatan lalu tarik 1arum

sepan1ang tepi luka (ke arah ba8ah ke arah mukosa dan kulit perineum)$- Aspirasi (tarik pendorong tabung suntik) untuk memastikan bah8a 1arum

tidak berada di dalam pembuluh darah$ Jika darah masuk ke dalam tabung

suntik, 1angan masukkan lidokain dan tarik 1arum seluruhnya$ Pindahkan

posisi 1arum dan suntikkan kembali$ Alasan3 ibu bisa mengalami ke1ang dan

kematian bisa ter1adi 1ika lidokain disuntikkan ke dalam pembuluh darah

- >untikan anesthesia se1a1ar dengan permukaan luka pada saat 1arum suntik

ditarik perlahan-lahan$ %arik 1arum hingga sampai ke ba8ah tempat dimana

1arum tersebut disuntikkan$

- Arahkan lagi 1arum ke daerah di atas tengah luka dan ulangi langkah ke-', dan

sekalilagi ulangi langkah ke-' sehingga tiga garis di satu sisi luka

mendapatkan anestesilokal$ 9langi proses proses ini di sisi lain dari luka

tersebut$ >etiap sisi luka akan memerlukan kurang lebih 2 ml lidokain "holeh$, Eunanto,

Ari$, *e8i, RiFalya$, >arosa, ?atot ra8an dan Ali 9sman$ !!0$)$

9*# Peri)de Mana;emen Lak(a&i

a$ asa Antenatal

>elama masa antenatal, ibu dipersiapkan secara fisik dan psikologis$ 9ntuk

persiapan fisik, ibu perlu diberi penyuluhan tentang kesehatan dan giFi ibu selama

hamil$ 9ntuk persiapan psikologis, ibu diberi penyuluhan agar termoti+asi untuk

memberikan A>$ Adapun penyuluhan yang dian1urkan menurut Kosim, dkk$,adalah3

") Penyuluhan mengenai fisiologi laktasi) Penyuluhan mengenai pemberian A> secara eksklusif

#) Penyuluhan tentang perlunya inisiasi menyusui dini

') Penyuluhan ibu mengenai manfaat A> dan kerugian susu formula

2) Penyuluhan ibu mengenai manfaat ra8at gabung&) Penyuluhan ibu mengenai giFi ibu hamil dan menyusui

/) imbingan ibu mengenai cara memposisikan dan melekatkan bayi pada

payudara dengan cara demonstrasi menggunakan boneka

0) en1elaskan mitos seputar menyusui

b$ asa persalinan

Pada masa persalinan, yang pertama perlu dilakukan adalah berusaha menolong

persalinan tanpa trauma lahir$ >etelah itu, segera setelah bayi stabil (dalam 8aktu G

#! menit) lakukan inisiasi menyusui dini, yaitu bayi diletakkan dalam keadaan

telan1ang di atas perut ibu atau di atas dada untuk mencari puting susu dan

menghisapnya (diperlukan 8aktu '2-/2 menit)$

nisiasi menyusui dini dapat mencegah kematian neonatal melalui ' cara

berikut 3

12


14/35

") Penghisapan oleh bayi segera setelah lahir dapat membantu mempercapat

pengeluaran A> dan memastikan kelangsungan pengeluaran A>$

) enyusu sedini mungkin dapat mencegah paparan terhadap substansi6Fat

dari makanan6minuman yang dapat mengganggu fungsi normal saluranpencernaan

#) Komponen dari A> a8al (kolostrum) dapat memicu pematangan dari

saluran cerna dan memberi perlindungan terhadap infeksi karena kaya

akan Fat kekebalan

') Kehangatan tubuh ibu saat proses menyusui dapat mencegah kematian

bayi akibat kedinginan (Kosim, >holeh$, Eunanto, Ari$, *e8i, RiFalya$,

>arosa, ?atot ra8an dan Ali 9sman$ !!0$)

c$ asa pasca persalinan

") era8at ibu bersama bayinya (ra8at gabung)

Ra8at gabung adalah cara pera8atan dimana ibu dan bayi yang baru dilahirkan

tidak dipisahkan, melainkan ditempatkan bersama dalam sebuah ruang selama ' 1am

penuh$ ahkan bila mungkin, bayi bisa tidur bersama setempat tidur dengan ibunya$

>ebuah penelitian membuktikan bah8a bila bayi tidur bersama ibunya maka ibu akan

memberikan A>nya # kali lebih lama pada 8aktu malam, kali lebih sering dan #;>$,Richard DA$";;/)$

) enga1arkan ibu cara menyusui

.angkah menyusui yang benarmenurut Perinasia adalah sebagai berikut

(Perkumpulan Perinatologi ndonesia (Perinasia)$ !!/) 3

a) Duci tangan dengan air bersih yang mengalirb) Perah sedikit A> dan oleskan ke puting dan areola sekitarnya$

anfaatnya adalah sebagai desinfektan dan men1aga kelembaban

puting susu$

c) bu duduk dengan santai, kaki tidak boleh menggantung$

13


15/35

d) Posisikan bayi dengan benar3

ayi dipegang dengan satu lengan$ Kepala bayi diletakkan

dekat lengkungan siku ibu, bokong bayi ditahan dengan telapak

tangan ibu Perut bayi menempel ke tubuh ibu

ulut bayi berada di depan puting ibu

.engan yang di ba8ah merangkul tubuh ibu, 1angan berada di

antara tubuh ibu dan bayi$ %angan yang di atas boleh dipegang

ibu atau diletakkan di atas dada ibu$

%elinga dan lengan yang di atas berada dalam satu garis lurus$

?ambar '$"$ Posisi enyusui yang enar

14


16/35

?ambar '$$ Posisi enyusui yang enar

?ambar " 3

Posisi yang salah3

- %ubuh bayi 1auh dari tubuh

ibu, posisi leher menoleh ke

samping$

- %idak ada kontak mata

antara ibu dan bayi$

?ambar 3

Posisi yang benar3

- %ubuh bayi merapat ke tubuh

ibu, menghadap ke payudara$- bu memperhatikan dan

menatap 8a1ah bayi$

e) ibir bayi dirangsang dengan puting ibu dan akan membuka lebar,

kemudian dengan cepat kepala bayi didekatkan ke payudara ibu

dan puting serta areola dimasukkan ke dalam mulut bayi$

f) Dek apakah perlekatan sudah benar3

*agu menempel ke payudara ibu

ulut terbuka lebar

>ebagian besar areola terutama yang berada di ba8ah, masuk

ke dalam mulut bayi

ibir bayi terlipat keluar

Pipi bayi tidak boleh kempot (karena tidak menghisap, tetapi

memerah A>) %idak boleh terdengar bunyi decak, hanya boleh terdengat

bunyi menelan

bu tidak kesakitan

ayi akan tenang

") )

?ambar $2$ Perlekatan ulut ayi

15


17/35

Pada gambar "3

- ulut bayi tidak terbuka

lebar, dan mengerucut ke

depan$

- ibir ba8ah bayi tidak

melengkung keluar$- *agu bayi tidak menyentuh

payudara$

ni tanda-tanda yang dapat

terlihat dari luar yang

menun1ukkan bah8a bayi tidak

melekat dengan benar$

Pada gambar 3

- ulut bayi terbuka lebar$

- ibir ba8ah bayi

melengkung ke luar$- *agu bayi menyentuh

payudara$

ni beberapa tanda yang

dapat terlihat dari luar,

yang menun1ukkan bah8a

bayi melekat dengan benar

pada payudara$

#) Pemberian A> ad libitum

Pemberian A> 1angan di1ad8al$ Pada hari pertama, A> belum

banyak sehingga bayi akan sering minta menyusui$ Apabila A> sudah

banyak, bayi akan mengatur sendiri kapan ia ingin menyusu$') engosongkan payudara

Pada hari pertama menyusu dari satu payudara antara 2-"! menit

dan boleh dari kedua payudara karena A> belum banyak$ >etelah A>

banyak, bayi perlu mengosongkan salah satu payudara baru menyusu

pada payudara lainnya$ 9ntuk penyusuan berikut mulai dari payudara

yang belum kosong$ Pengosongan payudara setiap kali menyusui

mempunyai tiga keuntungan, yaitu 3

erupakan umpan balik untuk merangsang pembentukan A>

kembali

encegah ter1adinya bendungan A> dan komplikasinya

ayi mendapatkan komposisi A> yang lengkap (foremilk dan

hindmilk)2) %idak memberikan minuman lain sebelum A> keluar

16


18/35

ayi sehat cukup bulan mempunyai cadangan cairan dan energi

yang dapat mempertahankan metabolismenya selama / 1am$, dengan

hisapan bayi yang terus menerus maka kolostrum akan cepat keluar$

Pemberian minuman lain sebelum A> keluar akan mengurangi

keinginan bayi untuk menghisap, dengan akibat pengeluaran A> akan

tertunda$

&) enga1arkan ibu cara memerah A>

9ntuk bayi-bayi yang belum bisa menghisap (K6bayi sakit),

ibu perlu dia1arkan cara memerah A>$ emerah A> sudah dimulai &

1am setelah melahirkan dan dilakukan paling kurang 2 kali dalam '

1am$

Dara memerah A> adalah sebagai berikut3 Duci tangan yang bersih

>iapkan 8adah bermulut lebar yang mempunyai tutup dan telah

direbus

entuk 1ari telun1uk dan ibu 1ari seperti membentuk huruf D dan

letakkan di batas areola mamae$ %ekan 1ari telun1uk dan ibu 1ari ke

arah dada ibu kemudian perah dan lepas$ ?erakan perah dan lepas

dilakukan berulang (Horld ealth IrganiFation$ ";;0)$

?ambar '$#$ Dara emerah A>

17


19/35

/) enga1arkan ibu cara menyimpan A> perah (.a8rence RA$, .arence R$

!!2)

A> perah dapat disimpan pada suhu ruangan selama &-0 1am

*i dalam lemari es pendingin ('!D) tahan =' 1am

*i dalam lemari es pembeku (-'!D) tahan sampai beberapa bulan

0) enga1arkan ibu cara memberikan A> perah (ehrman R, Kliegman R$,

dan Ar+in A$N$, !!!)

A> yang sudah disimpan di dalam lemari pendingin, sebelum

diberikan kepada bayi perlu dihangatkan dengan merendamnya

dalam air panas

A> yang sudah dihangatkan bila bersisa tidak boleh dikembalikan

ke dalam lemari es, oleh karena itu hangatkanlah A> secukupnya

sebanyak yang kira-kira bisa dihabiskan oleh bayi dalam sekali

minum

A> yang disimpan di lemari pembeku perlu dipindahkan ke

lemari pendingin untuk mencairkannya sebelum dihangatkan

A> perah sebaiknya tidak diberikan dengan botol karena akan

mengganggu penyusuan langsung dari payudara, berikanlah

dengan menggunakan sendok atau cangkir$ enghisap dari botol

berbeda dengan menyusu dari ibu$

?ambar '$'$ Pemberian A> perah

;) emberikan susu formula hanya bila ada indikasi medis

Perlu ditentukan apakah bayi memang memerlukan susu formula,

antara lain ibu dengan 5 atau tambahan untuk bayi yang lahir

18


20/35

sangat prematur setelah bayi berusia #-' minggu (bayi memerlukan

A> prematur padahal A> telah berubah men1adi A> matur)$

9*" .e4era'a ma$, !!/)$ nter+al antara keinginan menyusu ber+ariasi, tetapi rata-

rata setiap ",2 sampai # 1am (0-" kali penyusuan per hari) selama masa bayi a8al

19


21/35

(Alpers et al,!!&)$ Perkiraan kebutuhan cairan pemeliharaan harian untuk bayi

dengan berat badan "-"! kg yaitu "!! ml6kg (>uyatno$, !!;)$

Jumlah A> yang dibutuhkan oleh bayi tergantung pada usia bayi$ 9sia bayi dan

kebutuhan A> per hari adalah sebagai berikut (*epartemen lmu Kesehatan Anakakultas Kedokteran 9ni+ersitas *iponegoro$, !"")$

a$ inggu ke " "!! ml - '2! ml$

b$ inggu ke -# '2! ml - 2!! ml$

c$ inggu ke '-/ &!! ml - &2! ml$d$ inggu ke 0-" &2! ml - /2! ml$

e$ inggu ke "-' /2! ml - 02! ml$

9*$ Tanda .ayi Menda'a( 7uku' ASI

enurut *epartemen lmu Kesehatan Anak K 9N*P, tanda bah8a bayi

mendapat cukup A> adalah (Horld ealth IrganiFation$ !!#)$

a$ Produksi A> akan berlimpahL pada hari ke- sampai ke-' setelah

melahirkan, Nampak dengan payudara bertambah besar, berat, lebih hangat

dan seringkali A> menetes dengan spontan$

b$ ayi menyusu 0-" kali6hari, dengan perlekatan yang benar pada setiap

payudara dan mengisap secara teratur selama minimal "! menit pada setiap

payudara$

c$ ayi akan tampak puas setelah menyusu dan sering kali tertidur pada saat

menyusu, terutama pada payudara yang kedua$

d$ rekuensi buang air kecil (AK) bayi 7 & kali6hari$ Kencing 1ernih, tidak

kekuningan$ utiran halus kemerahan (yang mungkin berupa berupa Kristal

urat pada urin) merupakan salah satu tanda A> kurang$

e$ rekuensi buang air besar (A) 7 'kali6hari dengan +olume paling tidak "

sendok makan$ %idak hanya berupa noda membekas pada popok bayi, pada

usia ' hari sampai " minggu$ >ering ditemukan bayi yang A setiap ibu

menyusu, dan hal ini merupakan hal yang normal$

f$ eses ber8arna kekuningan dengan butiran-butiran ber8arna putih susu

diantaranya (seedy milk), setelah bayi berusia '-2 hari$ ila setelah bayi

20


22/35

berumur 2 hari, fesesnya masih mekoneum (hitam) atau transisi antara hi1au

kecoklatan, mungkin salah satu tanda bayi kurang A>$

g$ Puting payudara akan terasa sedikit sakit pada hari-hari pertama menyusui$

ila sakit bertambah dan menetap setelah 2-/ hari, dan bila disertai lecet inimerupakan tanda bah8a bayi tidak melekat dengan baik saat menyusu$ ila

tidak hal ini tidak dibenarkan posisinya maka akan menurunkan produksi

A>$

h$ erat badan () bayi tidak turun lebih dari "! < dibanding berat lahir$

i$ erat badan bayi kembali seperti berat lahir pada usia "!-"' hari setelah lahir$

9*% K)n(raindika&i Pem4erian ASI

eberapa kontraindikasi pemberian A> yaitu3

a$ ayi yang menderita galaktosemia$ Pada keadaan ini, bayi tidak memiliki

enFim galaktase, sehingga galaktosa tidak dapat dipecah$ ayi 1uga tidak

boleh minum susu formula$

b$ bu dengan 56A*> yang dapat memberikan PA> (Pengganti A>)6>usu

formula yang memenuhi syarat AA>> (Acceptable, Feasable, Affordable,

Sustainable, and Save)$

c$ bu dengan penyakit 1antung yang apabila menyusui dapat ter1adi gagal

1antung$

d$ bu yang memerlukan terapi dengan obat-obat tertentu (antikanker)$

e$ bu yang memerlukan pemeriksaan dengan obat-obat radioaktif perlu

menghentikan pemberian A> kepada bayinya selama 2= 8aktu paruh obat$

>etelah itu, bayi boleh menyusu lagi$ >ementara itu, A> teteap diperah dan

dibuang agar tidak mengurangi produksi (cKenna JJ$ osko >>$,Richard

DA$";;/)$

9*= Pem4erian ASI 'ada Keadaan Khu&u&a$ Pemberian A> pada ayi Kurang ulan (K)

agi K, A> adalah makanan terbaik$ Komposisi A> yang

dihasilkan oleh ibu yang melahirkan prematur (A> prematur) berbeda dengan

komposisi A> ibu yang melahirkan cukup bulan (A> matur)$ >ayangnya,

21


23/35

komposisi A> prematur ini hanya berlangsung beberapa minggu dan akan

berubah men1adi seperti A> matur$ 9ntuk bayi dengan masa gestasi 7 #'

minggu dapat disusukan langsung kepada ibunya karena refleks menghisap

dan menelannya sudah cukup baik$ Komposisi A> yang prematur akan

berubah men1adi A> matur dalam 8aktu #-' minggu$ Namun, pada saat itu

masa gestasi bayi 1uga sudah cukup bulan sehingga komposis A> sesuai

dengan kebutuhannya$

9ntuk bayi yang pada usia kronologis ' minggu dengan masa gestasi

belum #/ minggu, selain A> perlu ditambahkanHuman Milk Fortifier atau

susu formula untuk K$ 9ntuk bayi dengan masa gestasi 7 #-#' minggu,

refleks menelan sudah cukup baik tetapi refleks hisapnya belum$ A> perlu

diperah dan diberikan dengan sendok6cangkir6pipet$ 9ntuk bayi dengan masa

gestasi G # minggu, A> perah diberikan dengan sonde lambung karena

refleks hisap dan menelan belum baik (Kosim, >holeh$, Eunanto, Ari$,

*e8i, RiFalya$, >arosa, ?atot ra8an dan Ali 9sman$ !!0)$

b$ bu dengan %D Paru

Kuman %D tidak melalui A> sehingga bayi boleh menyusu ke ibu$

bu perlu diobati secara adekuat dan dia1arkan pencegahan penularan ke bayi

dengan menggunakan masker$ ayi tidak langsung diberi D? karena efek

proteksinya tidak langsung terbentuk$ Halaupun sebagian obat anti %D

melalui A>, kadarnya tidak cukup sehingga bayi tetap diberikan isoniaFid

profilaksis oral 2 mg6kg6hr$ 9mur & minggu bayi diba8a ke fasilitas kesehatan

untuk die+aluasi kembali$ Apabila hasil e+aluasi menun1ukkan penyakit aktif,

bayi diberikan pengobatan anti %uberkulosis lengkap$ Apabila hasil e+aluasi

negatif, lan1utkan soniaFid profilaksis selama & bulan$ %unda pemberian

+aksin D? sampai minggu setelah sesudah pengobatan selesai$ Jika D?

sudah diberikan, ulangi pada minggu setelah pengobatan isoniaFid selesai

(Kementrian Kesehatan R, !")$

22


24/35

c$ bu dengan epatitis

%ransmisi +irus epatitis sekitar 2!< apabila ibu tertular secara

akut sebelum, selama, atau segera setelah kehamilan$ %ransmisi, kalau ter1adi

biasanya adalah selama masa persalinan$ bsAg ditemukan di dalam A>,

tetapi dokumentasi mengenai transmisi melalui A> tidak banyak$ bu dengan

bsAg () boleh menyusui asalkan bayinya telah diberikan +aksin epatitis

bersama dengan imunoglobulin spesifik bg (Kosim, >holeh$, Eunanto,

Ari$, *e8i, RiFalya$, >arosa, ?atot ra8an dan Ali 9sman$ !!0)$

d$ bu dengan 5

%ransmisi 5 dari ibu ke bayi adalah #2angat tidak dian1urkan untuk menyusui campur (mixed feeding)

karena akan meningkatkan kemungkinan bayi terinfeksi 5$ ila menyusui

campur, perlindungan A> terhadap bayi dari penyakit infeksi men1adi tidak

maksimal, sementara +irus 5 ditransmisikan melalui A> ditambah dengan

kemungkinan infeksi lain yang diba8a oleh susu formula$ ila A> sa1a,

perlindungan akan optimal untuk infeksi yang diba88a oleh A>$ ila susu

formula sa1a, bayi tidak memiliki resiko menerima infeksi yang diba8a oleh

A> (Kementrian Kesehatan R, !")$

Persyaratan AA>> (Acceptable M mudah diterima, Feasable M mudah

dilakukan, Affordable M harga ter1angkau, SustainableM berkelan1utan, dan

23


25/35

SaveM aman penggunaannyaharus dipenuhi apabila ibu ingin memilih

memberikan >usu ormula Cksklusif (Kementrian Kesehatan R, !")$

*apat di1amin ketersediaan air bersih dan sanitasi yang baik di tingkat

keluarga dan masyarakat *AN

bu atau pengasuh bayi yang lain mampu menyediakan susu formula

dalam 1umlah yang cukup untuk mendukung tumbuh kembang yang

optimal *AN

bu atau pengasuh bayi yang lain mampu menyediakan susu formula

secara bersih dan cukup sering sehingga aman dan resikonya rendah

untuk ter1adi diare dan malnutrisi *AN

bu atau pengasuh bayi yang lain mampu memberikan susu formula

secara eksklusif sampai & bulan *AN

Keluarga mendukung *AN

bu atau engasuh bayi yang lain dapat mengakses pelayanan kesehatan

anak yang komprehensif$

Apabila persyaratan AA>> terpenuhi sebelum & bulan, bagi ibu yang

memberikan A> dapat memilih anatara meneruskan A> eksklusif

sampai & bulan atau beralih ke >usu ormula Cksklusif$

Apapun pilihan ibu tentang pemberian makanan bayi, perlu diberikan

dukungan (Kementrian Kesehatan R, !")$

e$ bu dengan D5

bu dengan seropositif D5 boleh memberikan A> pada bayi cukup

bulan (D)$ Pada K kurang dari "2!! gram, perlu dipertimbangkan

manfaat A> dengan risiko ter1adi transmisi D5$ *engan cara membekukan

dan atau pasteurisasi dapat menurunkan kandungan +irus D5 dalam A>

(Kosim, >holeh$, Eunanto, Ari$, *e8i, RiFalya$, >arosa, ?atot ra8an dan

Ali 9sman$ !!0)$

f$ bu dengan 5arisela6erpes Foster

Kalau ibu terlihat lesi antara 2 hari sebelum dan 2 hari setelah lahir,

pisahkan bayi dan ibunya sampai ibu tidak infeksius lagi$ ayi boleh diberi

24


26/35

A> perah apabila tidak ada lesi pada payudara$ >etelah tidak ada infeksius,

bayi dapat menetek langsung (.a8rence RA$, .arence R$ !!2)$

g$ bu dengan %oksoplasmosis

%ransmisi toksoplasmosis selama menyusui belum pernah dilaporkan$

A> mungkin mengandung antibiotik terhadap %o=oplasma gondii$

engingat ringannya infeksi pascanatal dan adanya antibodi dalam A>,

tidak ada alasan untuk tidak memberikan A> dari ibu yang terinfeksi

toksoplasma (.a8rence RA$, .arence R$ !!2)$

h$ bu dengan infeksi lain

ila tidak ada kontraindikasi menyusui, ibu yang demam boleh

memberikan A>$ %idak ada alasan untuk ibu yang sakit infeksi untukmenghentikan pemberian A> karena bayi sudah terpapar penyakit

tersebut se1ak masa inkubasi$ *isamping itu, ibu membentuk antibodi

terhadap penyakit yang dideritanya yang akan disalurkan melalui A>

kepada bayinya$ %entu ibu dian1urkan melaksanakan hal-hal untuk

mencegah penularan, misalnya menggunakan masker atau memberikan

A> perah$ ungkin ibu memerlukan bantuan orang lain untuk mera8at

bayinya (Kosim, >holeh$, Eunanto, Ari$, *e8i, RiFalya$, >arosa, ?atot

ra8an dan Ali 9sman$ !!0)$

25


27/35

.A. $

LAPORAN KASUS

I/ENTITAS PASIEN

Nama 3 Ny$ NA*

No$ R 3 "'!"#;

9mur 3 ' %ahun

Jenis Kelamin 3 Perempuan

Peker1aan 3 bu Rumah %angga

Alamat 3 Jorong %abek Pamatang, >ikabau, *harmasraya

Agama 3 slam

>uku 3 inang

>tatus enikah 3 enikah

%anggal asuk R> 3 "# Juni !"&

Jam asuk R> 3 "'$#! H

ANAMNESIS

>eorang pasien 8anita umur "' tahun datang ke ?* R>9* >ungai *areh

*harmasraya tanggal "# Juni !"& pukul "'$#! H, ru1ukan dari idan dengan

Keluhan U(ama

%ekanan darah "2!6;! mmg

Ri>aya( Penyaki( Sekaran5

26


28/35

>ebelumnya pasien pergi ke bidan dan didapatkan tekanan darah "2!6;!

mmg$

Nyeri pinggang men1alar ke ari-ari se1ak hari yang lalu, hilang timbul,

makin lama makin meningkat$ Keluar air-air dari kemaluan se1ak " hari yang lalu$

Keluar darah bercampur lender (-)$

Pasien hamil anak pertama$

%idak haid se1ak ; bulan lalu$

?erak anak dirasakan se1ak 2 bulan lalu$

P% 3 #! Agustus !"2 %P3 / ei !"&

>akit kepala ()

Nyeri ulu hati (-)

Pandangan kabur (-)

Ri>aya( Kehamilan3 Nia&3 K.3 +inek)l)5i:

Pasien hamil anak pertama setelah satu tahun menikah$

AND ke bidan sekali dalam sebulan dan tidak pernah ditemukan tekanan

darah tinggi$

enstruasi mulai usia " tahun, setiap bulan semakin cepat, -# kali ganti

pembalut tiap hari, dan menstruasi berlangsung selama 2-; hari$ >ekali-sekali

menstruasi tidak muncul dalam sebulan, dan kadang muncul kali dalam

sebulan$

%idak pernah menggunakan kontrasepsi$

Ri>aya( Penyaki( /ahulu

Pasien tidak pernah menderita penyakit 1antung, paru, hati, gin1al, diabetes

militus, dan hipertensi$

Ri>aya( Penyaki( Keluar5a

%idak ada ri8ayat keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular, dan

ke1i8aan$

Ri>aya( Peker;aan, S)&ial Ek)n)mi, Ke;i>aan ? Ke4ia&aan

Ri8ayat Perka8inan 3 " kali tahun !"2

Ri8ayat Peker1aan 3 bu rumah tangga

27


29/35

Ri8ayat Kebiasaan 3 minum alkohol (-), narkoba (-), merokok (-)

PEMERIKSAAN 0ISIK

Keadaan 9mum 3 %ampak sakit sedang

Kesadaran 3 Domposmentis kooperatif

5ital >ign

%* 3 "2!6;! mmg

R 3 ; =6menit

RR 3 ! =6menit

% 3 #&,/ oD

erat adan 3 &2 kg

%inggi adan 3 "20 cm

>tatus ?eneralisata

Kepala 3 normocepal

Rambut 3 hitam, tidak mudah rontok

ata 3 kon1ungti+a anemis (-6-), sklera ikterik (-6-),

pupil isokor kaMki, refleks cahaya (6)idung 3 dalam batas normal

%elinga3 dalam batas normal

ulut 3 dalam batas normal

.eher 3 J5P 2- cm I

Kelen1ar tiroid tidak membesar

%hora=

Paru

3 paru simetris kiri dan kanan dalam keadaan statis dan dinamis

Pa3 fremitus kiri M kanan

Per3 sonor

Au 3 +esikuler, ronkhi (-6-), 8heeFing (-6-)

28


30/35

Jantung

3 iktus kordis tidak terlihat

Pa 3 iktus kordis teraba " 1ari medial .D> RD 5

Per 3 batas 1antung atas3 RD , kanan3 .>*, kiri3 " 1ari medial .D> RD 5

Au 3 irama teratur, bising (-), murmur (-)

Aksila 3 tidak ada pembesaran K?

Abdomen 3 >tatus Ibsetrikus

?enitalia 3 >tatus Ibsetrikus

Anus 3 tenang

nguinal 3 tidak ada pembesaran K?

Ckstremitas 3 akral hangat, DR%G detik, udem (-6-), +arises (-6-), refleks patella(6), refleks patologis (-6-)

S(a(u& O4&(e(ri

Abdomen 3

nspeksi3 perut tampak membuncit sesuai usia kehamilan, strie gra+idarum ()

Palpasi

." 3 9% 1ari di ba8ah procesus =ypoideus,

teraba masa besar, lunak, noduler$

. 3 %eraba tahanan terbesar di sebelah kiri, dan teraba bagian

kecil sebelah kanan$

.# 3 %eraba masa bulat terfiksir$

.' 3 kon+ergen$ -

Auskultasi

*JJ 3 "'!-"'"=6menit

%9 3 ;cm

> 3 () !-"6"!L6>

?enitalia 3

nspeksi 3 569 tenang, PP5 (-)

5% 3 -#, Ketuban (), promontorium tidak teraba$

29


31/35

PEMERIKSAAN PENUNJAN+

b 3 "!,; g6dl

%rombosit 3 "&0$!!!6mm

?*> 3 "!!mg6dl

Protein urin 3 ()

9>? 3

/IA+NOSA KERJA

?"P!A!! parturian aterm #/-#0 minggu kala fase laten PC

PENATALAKSANAAN

5* R. 2!!cc O amp oksitosin

5* R. g>I' 0gr 0tpm

30


32/35

*opamet #=2!!mg

n1 de=ametason "!mg

n1 cefota=im ="gr

olley catt

kuti persalinan

0OLLOW UP

"#6&-!"&

!$!!

>6 tampak ibu kesakitan$

I6 keadaan umum M sedang Nadi M /0=6menit

Kesadaran M DD Nafas M !=6menit

%ekanan darah M ""!6/! suhu M Af

Abdomen3 is M #-'=6'!L6K

*JJ M "'!-"2!=6menit

?enitalia3 u6+ tenang, pp+(-),

5t /-0 portio sedang, -, ketuban (-)

A6 ?"P!A!! parturian aterm kala fase aktif

P6 ikuti kema1uan persalinan

"#6&-!"&

"$#!>6 tampak ibu ingin mengedanI6 keadaan umum M sedang Nadi M /0=6menit



Abdomen3 is M #-'=6'2L6K

*JJ M "#!-"'!=6menit


5t lengkap, -5, ketuban (-)

A6 ?"P!A!! parturian aterm kala fase aktif

P6 ikuti kema1uan persalinan

"#6&-!"&

"$'2

.ahir bayi laki-laki spontan langsung menangis$

31


33/35

"'6&-!"&

!0$!!

>6 muntah (-), mual (-), demam (-), AK (-)$




Abdomen3 Kontraksi aik


A6 P"A!" post partus matures spontan nifas hari "

P6 ciproflo=acin ="gr

> =" Pct #=2!!mg

5it c #="

"26&-!"&

!0$!!

>6 muntah (-), mual (-), demam (-), AK ()$



%ekanan darah M "!!6/! suhu M Af

Abdomen3 Kontraksi aik


A6 P"A!" post partus matures spontan nifas hari "

P6 sudah AK spontan, pasien boleh pulang$

7ATATAN PERSALINAN

!$#! 5% lengkap, ketuban (), letak kepala, -

!$'! Amniotomi, ketuban hi1au$"$'! *ilakukan episiotomy, Is dipimpin mengedan$

32


34/35

"$'2 .ahir bayi spontan langsung menangis dengan 3

3 ;!!gr

P3 '0cm

Jenis kelamin 3 laki-laki

A6> 3 06;

"$2! .ahir plasenta secara spontan, kesan lengkap, laserasi 1alan lahir (),

dilakukan D bekas episiotomy$ *iberikan pronalges supp

Perdarahan "2!cc, %9 1ari ba8ah pusar, kontraksi (), %* "#!60!

mmg$

%erapi post partum 3

5* drip oksitosin amp

5* drip g>I' aff

n1eksi oksitosin " amp

n1eksi cefota=ime ="

n1eksi ergometrin "amp

TINJAUAN PUSTAKA

33


35/35

ehrman R, Kliegman R$, dan Ar+in A$N$, !!!$ !lmu "ese#atan Anak $elson%

Cdisi "2 Jilid $ Jakarta3 C?D$ 7"'

*epartemen lmu Kesehatan Anak akultas Kedokteran 9ni+ersitas *iponegoro$,

!""$&uku A'ar !lmu "ese#atan Anak$ >emarang3 adan Penerbit 9ni+ersitas*iponegoro$

JNPK-KR$ !!0$ Asuhan Persalinan Normal dan nisiasi enyusu *ini, uku Acuan

dan Panduan, Jakarta3 JP?I$

JNPK-KR$, !"#$ Asuhan Persalinan Normal dan nisiasi enyusu *ini, uku Acuan

dan Panduan, Jakarta3 JP?I$

Kementrian Kesehatan R, !"$elayanan "ese#atan $eonatal )sensial% edoman

*eknis elayanan "ese#atan +asar% *irektorat Jendral ina ?iFi dan

Kesehatan bu dan Anak$ Kementrian Kesehatan R$ Jakarta$

Kosim, >holeh$, Eunanto, Ari$, *e8i, RiFalya$, >arosa, ?atot ra8an dan Ali

9sman$ !!0$&uku A'ar $eonatologi$ Jakarta3 adan Penerbit *A$.a8rence RA$, .arence R$ !!2$ &reastfeeding, A uide for t#e Medical

rofession$ Cdisi ke-&$ Philadelphia3 Clse+ier osby$ 7"#

cKenna JJ$ osko >>$,Richard DA$";;/$ &eds#aring romotes &reastfeeding%

Pediatrics ";;/ "!! "'-;$

Notoatmod1o, >$, !!/$"ese#atan Masyarakat- !lmu dan Seni%Jakarta3 Rineka Dipta$

Perkumpulan Perinatologi ndonesia (Perinasia)$ !!/$Modul elati#an Mana'emen

.aktasi$ Jakarta

>uyatno$, !!;$ i/i +aur Hidup- AS! (Air Susu !bu$ (http366suyatno$blog$

undip$ac$id6files6!!;6"6giFi-dan-asi$pdf, # ebruari !"2)$

Horld ealth IrganiFation$ ";;0$ )vidence for t#e *en Steps to Succesful

&reastfeeding%

(http366888$8ho$int6childadolescenthealth6Ne8Publications6N9%R%IN6H

IQD*Q;0$;$pdf) 7"Horld ealth IrganiFation$ !!#$H!0 and !nfant Feeding- !nfant Feeding 1ptions

and uidelines for +ecision Makers% ?ene+a3 HI, !!#
http://www.who.int/childadolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.pdfhttp://www.who.int/childadolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.pdfhttp://www.who.int/childadolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.pdfhttp://www.who.int/childadolescenthealth/NewPublications/NUTRITION/WHO_CHD_98.9.pdf

Case Apn Lengkap MALAY

Documents

Transcript of Case Apn Lengkap MALAY

Bahan APN Disnakkan 2015

Pencegahan Infeksi APN

Laporan Pelatihan Apn Word 2003

Malay Lorong Midaq Bab31

ASUHANPERSALINAN NORMAL (APN)

Penghargaan APN 2016

EBOOK Chart Pattern Malay Versi.pdf

InfoSECURITYnetBASE [MALAY]

Bab 5 Apn 2007 Refmnl

Bab 6a APN 2007 RefMnl

Refreshing APN

Lima Benang Mercsah Apn

Mosby's Nursing Consult [MALAY]

Bab 3 Apn 2008 Refmnl

APN Terbaru.doc

Pemeriksaan Leopold Dan APN

2 Bloom Taxo Short (Malay)

11. Menolong Persalinan Dengan APN-

Diatas Sajadah Cinta (Malay)

Marketing plan (presentation) malay