Laporan Kasus IndividuAnestesi Umum pada Pasien dengan Tumor Mammae

Disusun Oleh:

Dhiya Ul Azka1008120603Pembimbing :

dr. Sony, Sp.AnKEPANITERAAN KLINIK SENIOR

BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

PEKANBARU

2014STATUS PASIEN BAGIAN ANESTESIOLOGI DAN TERAPI INTENSIFFAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS RIAU

RSUD ARIFIN AHMAD PEKANBARU

Identitas Pasien

Nama Pasien: Ny. IMUmur

: 35 tahun

Jenis kelamin: Perempuan

Status

: MenikahAgama : ProtestanNomor RM: 805185Pekerjaan: IRT

Tgl Operasi : 14 Juli 2014I. ANAMNESIS

Keluhan Utama

: Benjolan di payudara kanan 3 minggu SMRS.Riwayat Penyakit Sekarang : 3 minggu SMRS, pasien mengeluh ada benjolan di payudara kanan, diatas puting susu sebelah dalam, benjolan sebesar kelereng, teraba lunak, permukaan rata dan tidak berbenjol-benjol, dapat digerakkan, dan tidak terasa nyeri, tidak terdapat perubahan warna kulit di payudara. Pasien lalu berobat ke RSUD Arifin Achmad Pekanbaru. Tidak terdapat benjolan di ketiak sebelah kanan. Nyeri tulang, batuk lama, sesak napas, dan sakit kepala disangkal. Riwayat Penyakit Keluarga: Tidak ada riwayat kanker dalam anggota keluarga. Riwayat Penyakit Dahulu: Ada riwayat epilepsi Tidak ada riwayat hipertensi, diabetes melitus, asma. Tidak ada riwayat alergi obat. Riwayat Operasi Sebelumnya : Craniotomy 5 tahun yang lalu.

Riwayat Anestesi Sebelumnya : General Anestesi dengan ET.

II. PEMERIKSAAN FISIKStatus generalis

Keadaan umum: Tampak sakit sedang.Kesadaran

: Komposmentis (GCS 15)Vital sign

TD : 90/60 mmHg

Nadi : 80 x/i

Nafas : 20 x/i Suhu : 36,70C

Berat badan: 55 kga. Airway Clear, tidak ada sumbatan jalan nafas. Penilaian LEMON L (Look) : Tidak terdapat kelaian. E (Evaluation) : Jarak antara gigi seri pasien >3 jari.

Jarak tulang tiroid dengan dagu 3 jari.

Jarak benjolan tiroid dengan dasar mulut 2 jari M (mallampati Score) : Grade 1 (PUSH). O (Obstruction) : Trauma (-) N (Neck Mobility) : Tidak ada keterbatasan gerakan leher.b. Breathing Respiratory Rate (RR) : 20 kali/menit. Suara napas vesikuler, tidak ada suara nafas tambahan Tidak ada retraksi iga

Tidak ada penggunaan otot-otot bantu pernapasanc. Circulation Akral hangat, merah, kering. Heart Rate (HR) 80 kali/menit, tegangan volume kuat dan teratur. Capillary refill time (CRT) < 2 detik. Tekanan darah : 90/60 mmHg. Konjungtiva tidak anemis.d. Disability : GCS 15 Exposure : Pasien diselimuti.

III. PEMERIKSAAN HEAD TO TOE

Pemeriksaan kepala

Mata: Kojungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil reaktif, isokor Mulut: Sianosis (-), Gigi palsu (+) Palatum, uvula dan arkus faring (+) Mandibula: Gerakan sendi temporomandibular tidak terbatas Leher: tidak terdapat kekakuan leher, tidak ada pembesaran KGB.Pemeriksaan Thorax : Paru dan jantung dalam batas normalPemeriksaan Abdomen : Perut datar, bising usus (+) normal, perkusi

timpani, nyeri tekan (-) pada ke-4 kuadran abdomen.Pemeriksaan Ekstremitas : Tidak terdapat udem dan tidak terdapat kelemahan Motorik.IV. PEMERIKSAAN PENUNJANGDarah rutin

Hb

: 13,14 g/dL

Ht

: 38,82 %

Leukosit: 6140/mm3

Trombosit: 293400/mm3

CT

: 4'

BT

: 2'

Rontgen ThoraxCor: besar dan bentuk normal

Pulmo: corakan bronkovaskular normal. Infiltrat (-)Diafragma dan sinus kostofrenikus normal

USG Mammae Mammae dextra: Jaringan fibroglandular normal. Tampak massa padat, bentuk bulat, batas tegas dengan ukuran 2,2x1,9x1,4cm pada jam 2. Kalsifikasi (-). Mammae sinistra:

Jaringan fibroglandular normal. Tidak tampak gambaran. Kalsifikasi (-).

Kesan: Tumor padat mammae dextra suspect benignaDiagnosis

: Tumor mammae dextra at regio medial atas Penatalaksanaan: EksisiAnastesi

: General anestesi teknik ETStatus ASA

: ASA IIPersiapan pasien

Pasien dipuasakan 6-8 jam sebelum operasi. Pasien di instruksikan mandi sebelum menjalani tindakan operasi dan menjaga oral hygiene. Pasien dipastikan ada atau tidak menggunakan gigi palsu, kalau ada dilepas sebelum tindakan operasi. Memasang akses intravena (18 G) di tangan kiri dengan menggunakan tranfusi set dan memberikan pasien loading cairan kristaloid. Pemasangan kateter urine No.16 Fr. Pasien diminta untuk melepaskan besi-besi yang yang ada atau melekat ditubuh pasien. Pakaian pasien dilepas dan diganti dengan baju operasi. Pasien diposisikan tidur telentang. Di kamar operasi, pasien dipasang tensimeter dan saturasi oksigen. Evalusi nadi, tekanan darah, dan saturasi oksigen. Pada pasien ini didapatkan nadi pre anastesi 80 x/i, tekanan darah 120/70 mmHg, dan saturasi oksigen 100%. Terapi CairanCara rehidrasi:

Nilai status rehidrasi, banyak cairan yang diberikan (D) = derajat dehidrasi (%) x BB x 1000 cc. Terapi cairan perioperatif termasuk penggantian defisit cairan sebelumnya, kebutuhan maintenance dan luka operasi seperti pendarahan. Dengan tidak adanya intake oral, defisit cairan dan elektrolit bisa terjadi cepat karena terjadinya pembentukan urin, sekresi gastrointestinal, keringat dan insensible losses yang terus menerus dari kulit dan paru. Kebutuhan maintenance normal dapat diperkirakan dari tabel dibawah:

Pasien yang puasa tanpa intake cairan sebelum operasi akan mengalami defisit cairan karena durasi puasa. Defisit bisa dihitung dengan mengalirkan kebutuhan cairan maintenance dengan waktu puasa. Pada pasien ini, telah diberikan cairan maintenance sebanyak 1000 cc cairan RL sebelum operasi. Berat badan pasien adalah 55 kg dimana kebutuhan cairan maintenance adalah 95cc/jam dan pasien ini dipuasakan selama 6 jam sebelum operasi, tetapi kenyataannya pasien puasa selama 12 jam. Jadi defisit cairan pasien ini secara total adalah 1140 cc. Pemberian cairan

EBV (Estimated Blood Volume)= 65 x BB

= 65 x 55=3575 cc

Persiapan alat

Mempersiapkan mesin anestesi, monitor, selang penghubung (connector), face mask, tensimeter, oksimeter, memastikan selang gas O2 dan N2O terhubung dengan sumber sentral, mengisi vaporizer sevoflurane dan isoflurane.

Mempersiapkan stetoskop, oropharynx tube (guedel) ukuran 8 cm, ETT jenis kingking nomor 6,5; 7; 7,5 , spuit 20 cc, introducer, hipafix (plester) 2 lembar ukuran 15x1,5 cm dan 2 lembar ukuran 5x3 cm, konektor, dan selang suction.

Mempersiapkan spuit obat ukuran 3, 5, 10, dan 20 cc

Alat infus kontinuis

Obat Anastesi umum

Midazolam 5 mg

Fentanyl 100 mcg

Propofol 100 mg

Atracurium 20 mg

Dexametason 4 mg Oksigen dan N2O 3 L/m Isoflurane 1 Vol. % Ketorolac 90 mgTahapan anastesi1. Premedikasi

Dengan akses intravena, berikan bolus Midazolam 5 mg, kemudian lanjutkan dengan pemberian bolus Fentanyl 100 mcg.2. Oksigenasi

Alirkan O2 3 L/menit melalui face mask, dan alirkan kearah depan wajah pasien3. Induksi

Bolus propofol 100 mg, selanjutnya cek respon reflek bulu mata pasien hingga dapat hasil respon (-), diikuti dengan pemberian bolus atracurium 20 mg.4. Ventilasi Kuasai patensi jalan nafas pasien, dengan memposisikan ekstensi kepala, gunakan oropharynx tube untuk mencegah sumbatan lidah pada jalan nafas pasien. Pasang face mask, dan berikan aliran 02 3 L/menit ditambah dengan aliran N2O 2 L/menit dan aliran isoflurane 1 Vol. %. Pasien diberikan ventilasi secara manual dengan frekuensi nafas 20x/menit selama 3 menit. Setelah memastikan saturasi pasien baik, lanjutkan dengan laringoskopi.5. Laringoskopi

Lepaskan Face mask dan goedel. Pasang alat laringoskop dengan blade, pegang laringoskop dengan tangan kiri.6. Intubasi Masukan laringoskop dari sisi mulut bagian kanan, geser kekiri, posisi kan kepala pasien ekstensi, telusuri lidah pasien hingga pangkal lidah, terlihat epiglotis, dibelakang epiglottis terlihat plica vokalis, lalu masukan ETT (Endotracheal tube) no.7 dengan tangan kanan sampai batas garis hitam pada ETT. Sambungkan ujung ETT dengan selang mesin anestesi, pastikan ETT telah masuk ke trakea dengan melakukan auskultasi pada bagian kanan dan kiri paru hingga terdapat suara nafas yang simetris kiri dan kanan pada saat memompa balon dan pergerakan dinding dada simetris. Bila telah simetris, fiksasi interna dengan mengembangkan balon ETT dengan spuit 20 cc sebanyak 15 cc dengan udara. Fiksasi eksterna ETT dengan plester yang telah disediakan. Tutup mata pasien dengan plester, pasang goedel dan pindahkan dari pernafasan manual spontan ke pengaturan IPPV pada ventilator dengan VT 115 ml/menit dengan frekuensi 16x/menit.Maintenance

Inhalasi O2 3 L/menit, N2O 3 L/menit, dan isoflurane 1 vol %. Pemberian Dexamethason 4 mg

Pemberian Ketorolac 30 mgEkstubasi

Pastikan pasien bernafas spontan dan teratur. Melakukan suction slem pada airway pasien Menutup aliran isoflurane dan N2O, dan meninggikan O2 sampai 8 L/menit Mengempiskan balon, cabut selang ETT. Segara pasang face mask dan pastikan airway lancer dengan triple maneuver. Pasien dipindahkan ke ruang RR.Recovery Drip Ketorolac 60 mgInstruksi di RR

Oksigenasi dengan nasal kanul 3 L/menit Awasi nadi, tekanan darah, frekuensi nafas, dan saturasi oksigen. Puasa sementara waktu sampai bising usus (+)A : Tidak ada riwayat alergi obat-obatan, makanan.

M : Pasien sedang mengkonsumsi obat-obatan untuk terapi epilepsi selama 2 tahun.

P : Riwayat DM (-), HT (-), asma (-)

L : Pasien direncanakan puasa 6 jam sebelum tindakan operasi.

E : benjolan pada payudara kanan yang terasa sejak 3 minggu yang lalu.

D = 5 % x 55 x 1000 cc

D= 2750 cc

Berat Badan Jumlah

10kg pertama 4 mL/kg/jam

10kg berikutnya + 2 mL/kg/jam

Tiap kg di atas 20kg + 1 mL/kg/jam

* 4 ml x 10 kg/jam = 40 ml/jam

* 2 ml x 10 kg/jam = 20 ml/jam

* 1 ml x 35 kg/jam = 35 ml/jam +

95 ml/jam

6 jam I = D + M atau

= 2750 + 1140

= 1375 + 285

= 1660 cc atau

8 jam I = D + M (menurut Guillot)

= 2750 + 1140

= 1375 + 570

= 1945 cc

18 jam II = D + M

= 2750 + 1140

= 1375 + 855

= 2230 atau

16 jam II = D + M (Menurut Guillot)

= 2750 + 1140

= 1375 + 570

= 1945 cc

Hb = 13,14 gr/dL

I = 10 % x 3575 cc ( Hb = 90 % x 13,14

= 357,5 cc = 11,826 gr/dl

II = 20 % x 3575 cc ( Hb = 80 % x 13,14

= 715 cc = 10,512 gr/dl

III = 30 % x 3575 cc ( Hb = 70 % x 13,14

= 1072,5 cc = 9,198 gr/dl (perlu transfusi)

10