BAB ILAPORAN KASUSA. IDENTITASNama

: Tn. SUmur

: 49 tahunJenis Kelamin

: Laki-lakiAgama

: Islam

Status

: Menikah

Pekerjaan

: WiraswastaB. ANAMNESISAnamnesis dilakukan pada hari sabtu, tanggal 27 Juni 2015 di poli THT RSUD Kota Semarang.1. KELUHAN UTAMATelinga kanan nyeri dan keluar cairan2. RIWAYAT PENYAKIT SEKARANGPasien datang ke poli THT RSUD Kota Semarang dengan keluhan telinga kanan nyeri sejak 2 hari yang lalu, dari telingan kanan keluar cairan berwarna kuning dan berbau, telinga kanan berdenging (+), gatal (-),tidak ada keluhan pada telingan kiri. Riwayat demam, batuk, dan pilek di sangkal. 3. RIWAYAT PENYAKIT DAHULU Pasien mengatakan pernah mengalami keluhan seperti ini 1 tahun yang lalu, sudah periksa ke dokter dan di beri obat oleh dokter Pasien mengatakan sering mongorek telinganya dengan cotton buds

Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat penyakit Tuberkulosis (-)

Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-)

Tidak ada riwayat trauma dan pasien belum pernah dirawat di Rumah Sakit.

4. RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini Riwayat hipertensi (-)

Riwayat Diabetes Mellitus (-)

Riwayat penyakit Tuberkulosis (-)

Riwayat asma (-) Riwayat alergi (-)5. RIWAYAT SOSIAL EKONOMIPasien bekerja sebagai wiraswasta, dan biaya pengobatan menggunakan BPJS.C. PEMERIKSAAN FISIK1. Status Generalisata Keadaan umum : Baik Kesadaran

: Composmentis Tanda vital :

TD

= 130/90 mmHgNadi= 80x/menitRR

= 16x/menitSuhu= 36,5C Kepala dan leherKepala = NormocephaliWajah= Simetris

Leher= pembesaran kelenjar limfe (-) MataKonjungtiva anemis = (- /-)Sklera ikterik

= (-/-)Sekret

= (-/-) Hidung Deviasi septum = (-)

Mukosa hiperemis= (-/-)

Sekret

= (+/+)

Gigi dan mulutGigi geligi = normal

Karies

= (-)

Lidah

= normal, kotor (-)

Pipi

= bengkak (-)

Pemeriksaan thoraks, abdomen, dan ekstremitas tidak dilakukan2. Status Lokalis TelingaADAS

AurikularBentuk normalHiperemis (-)

Edema (-)Bentuk normal

Hiperemis (-)

Edema (-)

PreaurikularHiperemis (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan tragus (+)Hiperemis (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan tragus (-)

RetroaurikularHiperemis (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan (-)Hiperemis (-)

Edema (-)

Fistula (-)

Nyeri tekan (-)

MastoidEdema (-)Nyeri tekan (-)Edema (-)

Nyeri tekan (-)

CAESuremen (-)

Sekret (+) kuning

Hiperemis (+)

Edema (-)

Furunkel (-)Suremen (-)

Sekret (-)

Hiperemis (+)

Edema (-)

Furunkel (-)

Membran timpaniIntakReflex cahaya (+)Perforasi (-)IntakReflex cahaya (+)Perforasi (-)

Hidung dan Sinus ParanasalHidung LuarDextraSinistra

BentukNormalNormal

SinusNyeri tekan (-)Nyeri tekan (-)

Inflamasi(-)(-)

Massa(-)(-)

Rhinoskopi AnteriorDextraSinistra

Sekret(-)(-)

MukosaOedem (-)

Hiperemis (-)Oedem (-)

Hiperemis (-)

Konka mediaHiperemis (-)Hipertrofi (-)Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Konka inferiorHiperemis (-)

Hipertrofi (-)Hiperemis (-)

Hipertrofi (-)

Tumor(-)(-)

Massa(-)(-)

Septum deviasi(-)

TenggorokOrofaringDextra Sinistra

Mukosa Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Dinding faring Granular (-)Granular (-)

Palatum moleHiperemis (-)

Ulkus (-)Hiperemis (-)

Ulkus (-)

Arcus laringSimetris (+)

Hiperemis (-)Simetris (+)

Hiperemis (-)

Uvula Di tengah

Edema (-)

Tonsil :

Ukuran T1T1

Permukaan Rata Rata

Warna Hiperemis (-)Hiperemis (-)

Kripte Melebar (-)Melebar (-)

Detritus (-)(-)

D. DIAGNOSIS BANDING AURIS DEXTRA1. Otits Eksterna Kronis

2. Otitis Media Akut (OMA)

3. Otitis Media Efusi (OME)

E. PEMERIKSAAN PENUNJANG1. Pemeriksaan laboratorium darah2. Pemeriksaan bakteriologi

F. DIAGNOSIS KERJA AURIS DEXTRAOtits Eksterna Kronis

G. TERAPI1. Medikamentosa

Obat pencuci telinga ( H2O2 3% 2x6 tetes

Antibiotik

Kortikosteroid

2. Edukasi VIII. RENCANA TINDAKAN i. FARMAKOLOGIa. Antibiotika : ( Cravit ) Levofloxacin 1x1tab

b. Dekongestan : ( Rhinos SR ) pseudoephedrine HCL + Loratadine 2x1

c. Anti-inflamasi : (Mucostein ) Rebamipide 2x1 tab

ii. NONFARMAKOLOGI1. Bed rest

2. Diet seimbang : meningkatkan pemakanan tinggi vitamin A,B,C dan E serta makanan tinggi omega-3 ( ikan tuna,walnuts)

3. Pembedahan :

- Pembedahan RadikalBila pengobatan konservatif gagal, dilakukan terapi radikal, yaitu mengangkat mukosa yang patologik dan membuat drainase dari sinus yang terkena. Untuk sinus maksila dilakukan operasi Caldwell-Luc, sedangkan untuk sinus ethmoid dilakukan ethmoidektomi yang bisa dilakukan dari dalam hidung (intranasal) atau dari luar (ekstranasal).Drainase sekret pada sinus frontal dapat dilakukan dalam hidung (intranasal) atau dengan operasi dari luar (ekstra nasal) seperti pada operasi Killian. Drainase sinus sphenoid dilakukan dari dalam hidung (intranasal).

- Pembedahan Tidak radikalAkhir-akhir ini dikembangkan metode operasi sinus paranasal dengan menggunkan endoskop yang disebut Bedah Sinus Endoskopik Fungsional (BESF). Prinsipnya ialah membuka dan membersihkan daerah kompleks ostia-meata yang menjadi sumber penyumbatan dan infeksi, sehingga ventilasi dan drainase sinus dapat lancar kembali melalui ostium alami. Dengan demikian mukosa sinus akan kembali normal.

IX. PROGNOSISAd Vitam : Bonam

Ad Fungsionam : Bonam

Ad Sanationam : Bonam