22

BAB 1PENDAHULUAN

1.1. Latar BelakangIleus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus (Nobie, 2015).Ileus obstruktif merupakan kegawatan di bidang bedah digestive yang sering dilaporkan. Gangguan saluran cerna ini menduduki 20% dari seluruh kasus nyeri akut abdomen yang tidak tergolong appendisitis akut. Sekitar 60% penyebab obstruksi ileus disebabkan oleh adhesi yang terjadi pasca operasi regio abdominal dan operasi di bidang obstetri ginekologik. Isidensi dari ileus obstruksi pada tahun 2011 diketahui mencapai 16% dari populasi dunia yang diketahui melalui studi besar pada banyak populasi (Cagir, 2015).Gangguan yang terjadi pada ileus obstruktif bisa meliputi sumbatan sebagian (partial) atau keseluruhan (complete) dari lumen usus, sehingga mengakibatkan isi usus tak dapat melewati lumen itu sendiri. Hal ini dapat disebabkan oleh berbagai macam kondisi, paling sering dikarenakan oleh adhesi, hernia, bahkan tumor (Beauchamp et al, 2001).Ileus obstruktif tidak hanya dapat menghasilkan perasaan yang tidak nyaman, seperti : keram perut, nyeri perut, kembung, mual, dan muntah, bila tidak diobati dengan benar, ileus obstruktif dapat menyebabkan sumbatan dan menyebabkan kematian jaringan usus. Kematian jaringan ini dapat ditunjukkan dengan perforasi usus, infeksi ringan, hingga kondisi shock (Beauchamp et al, 2001).Adhesi merupakan suatu jaringan parut yang sering menyebabkan organ dalam atau jaringan tetap melekat setelah pembedahan. Adhesi dapat membelit dan menarik organ dari tempatnya dan merupakan penyebab utama dari obstruksi usus, infertilitas (bidang ginekologik), dan nyeri kronis pelvis (Beauchamp et al, 2001).1.2. TujuanMakalah ini disusun dengan harapan, setiap pembaca khususnya kalangan medis, lebih mengetahuai tentang ileus obstruktif.BAB 2

TINJAUAN PUSTAKA

1.1. Definisi

Ileus obstruktif merupakan penyumbatan intestinal mekanik yang terjadi karena adanya daya mekanik yang bekerja atau mempengaruhi dinding usus sehingga menyebabkan penyempitan/penyumbatan lumen usus. Hal tersebut menyebabkan pasase lumen usus terganggu (Nobie, 2015).

1.2. Etiologi

Ileus obstruktif sering dijumpai dan merupakan penyebab terbesar pembedahan pada akut abdomen. Hal ini terjadi ketika udara dan hasil sekresi tak dapat melewati lumen intestinal karena adanya sumbatan yang menghalangi. Obstruksi mekanik dari lumen intestinal biasanya disebabkan oleh tiga mekanisme ; 1. blokade intralumen (obturasi), 2. intramural atau lesi intrinsik dari dinding usus, dan 3. kompresi lumen atau konstriksi akibat lesi ekstrinsik dari intestinal. Berbagai kondisi yang menyebabkan terjadinya obstruksi intestinal biasanya terjadi melalui satu mekanisme utama.

Tabel 2.1. : Beberapa Penyebab Obstruksi Mekanik dari Intestinal (Whang et al., 2005) (Thompson, 2005)

Obturasi IntraluminalLesi EkstrinsikLesi Intrinsik

Benda Asing

Iatrogenik

Tertelan

Batu Empedu

CacingAdhesiKongenital

Atresia, stenosis, dan webs

Divertikulum Meckel

Benda Asing

Hernia

Eksternal

Internal

IntususepsiMassa

Anomali organ atau pembuluh darah

Organomegali

Akumulasi Cairan

NeoplasmaInflamasi

Divertikulitis

Drug-induced

Infeksi

Coli ulcer

Pengaruh Cairan

Barium

Feses

Meconium

Neoplasma

Tumor Jinak

Karsinoma

Karsinoid

Limpoma

Sarcoma

Post Operatif

Volvulus

Trauma

Intramural Hematom

1.3. Patofisiologi

Obstruksi lumen menyebabkan perubahan besar dari fisiologi usus normal. Patofisiologi obstruksi usus masih belum dimengerti sepenuhnya. Distensi usus, berkurangnya absorpsi, hipersekresi intralumen, dan perubahan motilitas merupakan gejala yang dijumpai secara universal, meskipun mekanisme yang bertanggungjawab terhadap patofisiologi ini belum jelas. Mekanisme pengaturan saraf dan hormon, flora bakteri endogen, dan imunitas alami usus juga terganggu (Zinner dan Ashley, 2007).Literatur lama menyatakan patofisiologi obstrusksi usus karena berkurangnya aliran darah. Sedangkan penelitian baru-baru ini menyatakan bahwa justru perubahan patofisiologi yang terjadi berhubungan dengan meningkatnya aliran darah pada fase awal obstruksi usus yang berhubungan dengan reaksi inflamasi intramural. Memang, bukti kuat menyatakan bahwa reaksi inflamasi memainkan peran kunci dalam patofisiologi respon usus terhadap obstruksi. Data terbaru menunjukkan bahwa mukosa memprodusi reactive oxygen species (ROS), mediator penting yang diduga menyebabkan beberapa perubahan penting pada obstruksi tertelan. Gas intralumen terdiri dari sekitar 75% nitrogen, gas lain berasal dari fermentasi gula, produksi karbon dioksida yang berasal dari interaksi asam lambung dan bikarbonat-dari sekresi pancreas dan bilier, dan difusi oksigen dan karbon dioksida dari darah. Dilatasi dan inflamasi dinding usus dapat menyebabkan neutrofil dan makrofag yang teraktivasi berakumulasi dalam lapisan muscular dinding usus, menghambat atau menyebabkan kerusakan terhadap proses sekretorik dan motorik dengan melepaskan enzim proteolitik reaktif, sitokin, dan substansi aktif lokal lainnya. Respon inflamasi ini menyebabkan peningkatan pelepasan lokal nitric oxide, yang merupakan penghambat poten tonus otot polos, menyebabkan dilatasi usus, dan menghambat aktivitas kontraksi. Data penelitian juga menunjukkan adanya hubungan antara distensi dan produksi intramural metabolit oksigen reaktif yang tidak hanya mengganggu motilitas tetapi juga permeabilitas usus (Zinner dan Ashley, 2007).Selama 12 jam pertama obstruksi usus halus, air dan elektrolit berakumulasi dalam lumen dikarenakan penurunan absorpsi. Dua puluh empat jam kemudian, air dan elektrolit intralumen berakumulasi lebih cepat dikarenakan penuruan lebih lanjut flux absorpsi seiring dengan peningkatan sekresi usus (flux secretory) dikarenakan injuri mukosa dan terjadi peningkatan permeabilitas, kebocoran intralumen plasma, elektrolit dan cairan ekstraselular (Zinner dan Ashley, 2007).Toksin bakteri intralumen, asam empedu, prostaglandin, polipeptida usus vasoaktif, dan radikal bebas oksigen yang berasal dari mukosa, berakumulasi dan semuanya mengeksaserbasi sekresi cairan ke dalam lumen usus yang mengalami obstruksi. Penurunan kapasitas absorpsi dan peningkatan sekresi menyebabkan kehilangan cairan bermakna yang dapat menyebabkan dehidrasi jika tidak dikenali dan ditangani. Meskipun dinding usus distal terhadap obstruksi memiliki fungsi yang normal, ketidakmampuan konten lumen untuk mencapai usus yang tidak mengalami obstruksi merupakan komponen penting yang menyebabkan dehidrasi (Zinner dan Ashley, 2007).1.3.1. Motilitas Usus

Pada fase awal obstruksi usus, aktivitas kontraksi usus meningkat sebagai usaha untuk mendorong isi lumen melewati obstruksi (Tavakkoli, Ashley, dan Zinner, 2015). Jika obstruksi tidak teratasi, usus menjadi berdilatasi menyebabkan pengurangan dalam kekuatan peristaltic, yang akhirnya berujung pada flaksiditas dan paralisis. Hal ini meruapakan fenomena protektif untuk mencegah kerusakan vascular akibat peningkatan tekanan intralumen (Williams, Bulstrode, dan Oconnell, 2008).Aktivitas kontraksi yang kemudian menurun juga dihubungkan dengan hipoksia dinding usus dan inflamasi intramural, akan tetapi mekanisme pasti belum dimengerti penuh. Beberapa peneliti menduga perubahan motilitas usus disebabkan gangguan persarafan splanknik parasimpatis (vagal) dan simpatis (Zinner dan Ashley, 2007).1.3.2. Perubahan Sirkulasi

Iskemia dinding usus dapat terjadi dengan beberapa mekanisme berbeda. Kompresi ekstrinsik mesenteric oleh karena adhesi, fibrosis, massa, atau defek hernia; terpuntir aksial dari mesenteri, tekananan serosa kronik pada segmen dinding usus (contoh: pita fibrosa); atau distensi progresif pada obstruksi usus closed-loop dapat menyebabkan gangguan vascular atau strangulasi (Zinner dan Ashley, 2007).Distensi progresif lumen usus bersama-sama dengan peningkatan tekanan intralumen menyebabkan peningkatan tekanan transmural pada aliran darah kapiler dinding usus. Pada obstruksi sederhana (non-closed-loop), hal ini jarang terjadi karena usus yang obstruksi dapat dekompresi ke arah proksimal. Sebaliknya, kemungkinan iskemia dinding usus sangat menjadi perhatian pada obstruksi usus besar, ketika katup ileosekal kompeten dan kolon yang distensi tidak dapat dekompresi retrograde ke usus halus. Hal ini menyebabkan obstruksi usus besar lebih emergensi dibanding obstruksi usus halus. Iskemia usus ini menyebabkan gangguan lebih lanjut obstruksi usus dengan peningkatan sekresi, peningkatan permeabilitas mukosa yang tidak teregulasi, dan produksi intramural ROS dengan mengaktivasi leukosit, menyebabkan peroksidasi komponen lemak membrane sel, pelepasan sitokin dan mediator inflamasi lainnya, dan toksisitas sistemik. Dengan strangulasi dapat terjadi kehilangan darah dari usus yang mengalami infark, bersama-sama dengan kehilangan cairan menyebabkan ketidakstabilan hemodinamik lebih lanjut, yang mengeksaserbasi aliran darah yang sudah terganggu (Zinner dan Ashley, 2007).1.3.3. Mikrobiologi dan Translokasi Bakteri

Di usus halus banyak terdapat flora resident dan transient yang terdiri terutama dari organisme fakultatif gram positif dalam jumlah kecil, biasanya 100oF

Takikardia > 100 kali permenit

Tanda-tanda peritoneal (Nobie, 2014)..

Tidak ada pemeriksaan fisik khusus yang dapat membedakan obstruksi yang sederhana atau strangulasi. Pemeriksaan abdomen serial sangat dibutuhkan dan dapat mendeteksi perubahan secara cepat (Nobie, 2014).

b. Obstruksi Usus Besar

Meskipun pemeriksaan fisik lengkap dibutuhkan, tetapi elemen kunci pada pemeriksaan fisik adalah menfokuskan pada pemeriksaan abdomen, paham dan rektum.

Pemeriksaan Abdomen

Distensi abdomen biasanya signifikan pada pasien dengan obstruksi usus besar. Suara usus dapat normal pada awal peyakit, tetapi kemudian akan menghilang, dan abdomen menjadi hiperresonan pada perkusi (Hopkins, 2014).

Palpasi abdomen dapat didapati tegangan pada perut. Demam, tegang abdomen berat, dan kekakuan abdomen merupakan tanda penting pada peritonitis yang disebabkan perforasi. Sekum merupakan area yang paling sering mengalami perforasi (sesuai hukum Laplace, pada pipa panjang yang lunak, tempat dengan diameter terbesar membutuhkan tekanan yang lebih kecil untuk mengalami distensi), sehingga pada onsturksi usus besar disral, dengan katup iliosekal intak, sekum merupakan tempat perforasi paling sering (Hopkins, 2014).

Adanya proteksi dari tanda-tanda peritoneal mengindikasikan proses intraabdominal lain, seperti abses. Rebound tenderness paling baik ditunjukkan apabila pasien batuk atau menggoyangkan tempat tidur.

Massa rektal atau sigmoid letak rendah dapat dipalpasi pada colok dubur. Massa abdomen atau rasa penuh dapay dinilai apabila tumor berada di sekum (Hopkins, 2014).

Pemeriksaan regio inguinal dan femoral

Pemeriksaan infuinal dan femoral juga harus dilakukan pada pasien dengan dugaan obstruksi usus besar. Hernia inkarserata sering terlupa sebagai penyebab obstruksi usus besar. Biasanya, obstruksi kolon sering disebabkan hernia inguinalis kiri dengan kolon sigmoid terinkarserata pada hernia tersebut (Hopkins, 2014).

Pemeriksaan colok dubur

Pemeriksaan colok dubur untuk memastikan patensi anus terutama pada neonatus. Pemeriksaan berfokus untuk menilai patologi rektum yang dapat menyebabkan obstruksi dan menentukan isi dari rongga rektum. Feses keras menunjukkan impaksi; feses lembut menunjukkan obstipasi. Rongga rektum yang kosong mengindikasikan obstruksi di proksimal yang dapat dicapai jari (Hopkins, 2014).

3.Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan Radiologi

Pemeriksaan sinar-X dan foto abdomen yang tegak dan berbaring sangat bermanfaat dalam mendiagnosa ileus obstruktif. Jika penderita tidak dapat duduk selama 15 menit, maka posisi dekubitus lateral kiri dapat dilakukan untuk foto abdomen (Patrick, Jackson, dan Manish, 2011)

Adanya gelung usus yang terdistensi dengan batas udara-cairan (Air-Fluid Level) dalam pola anak tangga (Stepping Ladder) pada foto tegak menggambarkan bahwa penderita menderita ileus obstruktif. Hal ini karena fakta bahwa udara biasanya tidak terlihat pada usus halus dan hanya terbukti pada usus yang terdistensi. Informasi dari foto juga dikumpulkan sebagai bahan diagnosa.

Pada foto abdomen, gelung usus berbeda pada usus halus dan kolon. Usus halus ditandai dengan posisinya yang berada di dalam abdomen sentral dan adanya valvulae conniventes yang muncul sebagai garis yang melintasi keseluruhan lebar lumen. Kolon teridentifikasi dengan posisinya di sekeliling abdomen dan dibatasi oleh adanya tanda haustra yang hanya sebagian melintasi diameter lumen (Patrick, Jackson, dan Manish, 2011).Pada obstruksi mekanik sederhana lanjut pada usus halus, tak ada gas yang terlihat di dalam kolon. Obstruksi kolon dengan valva ileocaecalis kompeten, maka distensi gas dalam kolon merupakan satu-satunya gambaran penting. Jika valva ileocaecalis inkompeten, maka distensi usus halus dan kolon ada. Pada obstruksi strangulasi, perjalanan klinik lebih cepat dan harus segera dilakukan pemeriksaan. Distensi usus (jika ada) pada obstruksi strangulasi lebih sedikit dibandingkan pada obstruksi mekanis sederhana (Patrick, Jackson, dan Manish, 2011).

Gambar : Foto Abdomen Spine dan Lateral Dekubitus

Pemeriksaan Penunjang HB (hemoglobin), PCV (volume sel yang ditempati sel darah merah) : meningkat akibat dehidrasi. Leukosit : normal atau sedikit meningkat ureum + elektrolit, ureum meningkat, Na+ dan Cl- rendah.

Rontgen toraks : diafragma meninggi akibat distensi abdomen. Enema kontras tunggal (pemeriksaan radiografi menggunakan suspensi barium sulfat sebagai media kontras pada usus besar) : untuk melihat tempat dan penyebab.

CT Scan pada usus halus : mencari tempat dan penyebab, sigmoidoskopi untuk menunjukkan tempat obstruksi.

1.5. Penatalaksanaan

Dasar pengobatan ileus obstruktif adalah koreksi keseimbangan elektrolit dan cairan, menghilangkan peregangan dan muntah dengan dekompresi, mengatasi peritonitis dan syok bila ada, dan menghilangkan obstruksi untuk memperbaiki kelangsungan dan fungsi usus kembali normal (Brunicardi, 2001).1. Persiapan penderita

Persiapan penderita berjalan bersama dengan usaha menegakkan diagnosis obstruksi usus secara lengkap dan tepat. Sering dengan persiapan yang baik, obstruksinya berkurang atau hilang. Persiapan penderita adalah sebagai berikut : (Brunicardi, 2001).a. Dekompresi usus dengan menggunakan NGT

b. Pemasangan kateter untuk memantau jumlah urin yang keluar

c. Koreksi elektrolit dan kesimbangan asam basa

d. Atasi dehidrasi

2. Operatif

Tindakan operatif dibutuhkan apabila tindakan dekompresi dengan NGT tidak memberikan perbaikan atau diduga adanya kematian jaringan. Pada umumnya dikenal 4 macam cara tindakan bedah yang dikerjakan pada ileus obstruksi (Brunicardi, 2001).a. Koreksi sederhana (simple correction). Hal ini merupakan tindakan bedah sederhana untuk membebaskan usus dari jepitan, misalnya hernia incarcerate non-strangulasi, jepitan oleh streng/adhesi atau pada volvulus ringan.

b. Tindakan operatif by-pass. Membuat saluran usus baru yang melewati bagian usus yang tersumbat, misalnya tumor intralurlinal, chron disease.

c. Membuat fistula entero-cutaneus pada bagian proximal dari tempat obstruksi, misalnya pada Ca stradium lanjut

Melakukan reseksi usus yang tersumbat dan membuat anastomosis ujung ujung usus untuk mempertahankan kontinuitas lumen usus, misalnya pada carcinoma colon, invaginasi, strangulate, dan sebagainya. Pada beberapa ileus obstruktif, kadang kadang dilakukan tindakan operatif bertahap, baik oleh karena penyakitnya sendiri maupun karena keadaan penderitanya, misalnya Ca sigmoid obstruktif, mula mula dilakukan kolostomi saja, kemudian hari dilakukan reseksi usus dan anastomosis. (Brunicardi, 2001).1.6. Komplikasi dan PrognosisKomplikasi ileus obstruktif dapat meliputi : gangguan elektrolit, pneumonia aspirasi, malnutrisi, dehidrasi, infeksi, jaundice, perforasi, sepsis dan meninggal. Pada obstruksi kolon dapat terjadi dilatasi progresif pada sekum yang berakhir dengan perforasi sekum sehingga terjadi pencemaran rongga perut dengan akibat peritonitis umum. Apabila obstruksi memblok suplai darah ke usus, hal ini dapat menyebabkan infeksi dan kematian jarigan (gangrene). Risiko kematian jaringan dikaikan dengan sumbatan dan berapa lama hal itu terjadi. Hernia, volvulus, dan invaginasi merupakan risiko tinggi untuk terjadinya gangrene. Pada bayi baru lahir, apabila yang terjadi ileus paralitik, yang kemudian akan menghancurkan dinding usus (necrotizing enterocolitis) merupakan suatu keadaan yang mengancam jiwa karena dapat menyebabkan infeksi pada darah (sepsis). (Sjamsuhidajat,2003)

Mortalitas ileus obstruktif ini dipengaruhi banyak faktor seperti umur, etiologi, tempat dan lamanya obstruksi. Jika umur penderita sangat muda ataupun tua maka toleransinya terhadap penyakit maupun tindakan operatif yang dilakukan sangat rendah sehingga meningkatkan mortalitas. Pada obstruksi kolon mortalitasnya lebih tinggi dibandingkan obstruksi usus halus. (Sjamsuhidajat,2003)

BAB 3

LAPORAN KASUSIdentitas Pasien

Nama (Inisial) : LSJenis Kelamin : Perempuan

Usia : 52 tahun

Alamat : Dusun IX, Jl. Suka Setia, Pematang Johor, Kel. Deli Serdang

Pendidikan Terakhir : SD

Agama : Islam

Suku : Jawa

Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

Status : Menikah

Tanggal Masuk : 7 April 2015

AnamnesisKeluhan Utama : Tidak bisa BABTelaah : Hal ini dialami os sejak 8 hari ini. Riwayat BAB berdarah dijumpai sekitar 1 tahun yang lalu. Riwayat BAB seperti kotoran kambing dijumpai, mual dan muntah dijumpai. Sebelumnya pasien pernah berobat ke RSUD Pirngadi dan dianjurkan untuk operasi namun pasien menolak.

Riwayat Penyakit Terdahulu : tidak jelas

Riwayat Penyakit Keluarga : -

Riwayat Pengobatan : tidak jelas

Riwayat Alergi : tidak jelas

Riwayat Operasi : -

Status Pasien

Sensorium : CM

Tekanan Darah : 110/70 mmHg

Denyut Nadi : 100 x/i

Laju Pernapasan : 26 x/i

Temperatur : 36.80C

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala

Mata : Konjungtiva palpebra anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), reflex pupil (+/+), pupil isokor 3 mm kiri dan kanan T/H/M : dalam batas normal

Leher : Pembesaran Kelenjar Getah Bening (-) Pembesaran Tiroid (-)

Thorax :

Inspeksi : Simetris fusiformis

Palpasi : SF ka=ki

Perkusi : Sonor di kedua lapangan paru

Auskultasi : SP : vesikuler, ST : (-)

Abdomen :

Inspeksi : Distensi (+), Dam contour (+) Palpasi : Defans musculare (-), nyeri (+)

Perkusi : hipertimpani

Auskultasi : Hiperperistaltik, metallic sound (+)

Ekstremitas : Akral hangat, CRT