LAPORAN KASUSHIPERTENSI

PEMBIMBING :Dr. Rita Hermawati

Oleh :Nama: M. Hafidz RamadhanNIDM: 2306.834.2011

SMF ILMU KEDOKTERAN KOMUNITAS I PUSKESMAS BANJAR IFAKULTAS KEDOKTERANUNIVERSITAS MUHAMMADIYAH JAKARTA2015BAB IVLAPORAN KASUSI. Identitas PasienNama : Tn. YUsia : 58 tahunPekerjaan : Buruh harian lepasAlamat : Karang Pucung 43/11, Desa BalokangNo. RM : Y.023.14Tanggal Kunjungan: 04 April 2015

II. Anamnesis Keluhan utama: Nyeri kepala.Riwayat Penyakit Sekarang:Os mengeluhkan sering nyeri pada kepala yang sudah mulai dirasakan sejak sekitar satu tahun yang lalu. Akihr akhir ini nyeri kepala dirasakan memberat. Keluhan ini diakui berlangsung terus menerus dan semakin memberat ketika os sedang bekerja. Selain itu os juga mengeluhkan nyeri pada bagian belakang leher dan rasa pegal-pegal pada punggung serta kedua kaki. Os juga merasa sering pusing dan merasa kelelahan, namun os mengaku tidak merasa mual atau sampai muntah. Jantung berdebar-debar (-), gangguan penglihatan (-). BAB dan BAK (+) normal.Os mengaku seringkali mengkonsumsi makanan yang asin, dan seringkali menaburkan garam halus di atas nasi yang akan dikonsumsi. Os juga sering mengkonsmsi makanan yang digoreng, jarang mengkonsumsi buah dan sayuran serta jarang berolahraga. Os juga mengaku seringkali merasa stress akibat kondisi perekonomian keluarganya.

Riwayat Penyakit Dahulu:Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (+), DM (-), riwayat operasi (-), Penyakit ginjal (-).

Riwayat Penyakit Keluarga :Os mengaku ibunya dulu pernah dikatakan menderita tekanan darah tinggi. Saat ini tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan yang sama seperti os.

Riwayat PengobatanOs mengaku bahwa ia terkadang mengkonsumsi obat sakit kepala yang dijual di warung untuk mengatasi nyeri kepala yang dialaminya dan sering mendapatkan obat penurun tekanan darah tinggi dari puskesmas.

Riwayat Psikososial Os mengaku merokok kretek kurang lebih dua bungkus sehari sejak masih muda. Os menyangkal mengkonsumsi alkohol.

Riwayat AlergiOs tidak memiliki riwayat alergi.

III. Pemeriksaan FisikKeadaaan umum : BaikKesadaran: Compos mentisTekanan darah: 180/100 mmHg Frek. Nadi: 92 x/menitFrek. Nafas: 20 x/menit Suhu: 36,8 CBerat Badan: 58 kgTinggi Badan: 165 cmStatus Gizi: Cukup

Status GeneralisKepala-LeherKepala: Deformitas (-)Rambut: Beruban, lurus, tampak alopesiaMata: Konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, mata cekung (-)Telinga: Deformitas pinna (-), serumen (-)Hidung: Deformitas (-), sekret (-)Tenggorok: Uvula di tengah, arkus faring simetris, tonsil T1-T1.Gigi dan mulut: Karies dentis (-), sianosis (-)Leher: Tidak teraba pembesaran KGBThoraksInspeksi: 1. Bentuk & ukuran: bentuk dada kiri dan kanan simetris, barrel chest (-), pergerakan dinding dada simetris.2. Permukaan dada: papula (-), petechiae (-), purpura (-), ekimosis (-), spider naevi (-), vena kolateral (-), massa (-).3. Penggunaan otot bantu nafas: (-)4. Iga dan sela iga: pelebaran ICS (-).5. Tipe pernapasan: torako-abdominal.Palpasi: Trakea: tidak ada deviasi trakea, iktus kordis teraba di ICS V linea parasternal sinistra. Nyeri tekan (-), massa (-), edema (-), krepitasi (-). Gerakan dinding dada: simetris kiri dan kanan. Fremitus vocal: simetris kiri dan kanan.Perkusi: Sonor seluruh lapang paru. Batas paru-hepar tidak dievaluasi Batas paru-jantung: Kanan: ICS II linea parasternalis dekstra Kiri: ICS IV linea mid clavicula sinistraAuskultasi: Cor: S1 S2 tunggal regular, Murmur (-), Gallop (-). Pulmo: Vesikuler (+) pada seluruh lapang paru . Rhonki (-/-). Wheezing (-/-).

AbdomenInspeksi: Bentuk: simetris Umbilicus: masuk merata Permukaan kulit: tanda-tanda inflamasi (-), sianosis (-), venektasi (-), ikterik (-), massa (-), vena kolateral (-), caput meducae (-), papula (-), petekie (-), purpura (-), ekimosis (-), spider nevy (-) Distensi (-) Ascites (-)Auskultasi: Bising usus (+) normal Metallic sound (-) Bising aorta (-)Perkusi: Timpani pada seluruh lapang abdomen (+) Nyeri ketok (-)Palpasi: Nyeri tekan epigastrium (-) Massa (-) Hepar/lien/ren: tidak teraba

IV. Pemeriksaan Penunjang Tidak dievaluasi.

V. Diagnosis KerjaHipertensi Primer Grade II.

VI. PenatalaksanaanMedikamentosa Amlodipine 5 mg 1x1 tablet Captopril 12,5 mg, 3x1 tablet Ibuprofen 400 mg, 3x1 tablet Multivitamin, 1x1 tabletNon MedikamentosaOs diberikan konseling : Penyakit yang diderita adalah penyakit hipertensu yang tidak menular dan tidak bisa sembuh dan hanya bisa dikontrol dengan obat dan modifikasi gaya hidup. Menjelaskan kepada os tentang gejala-gejala pada penyakit hipertensi dan resiko penyulit yang mungkin terjadi. Menganjurkan pasien agar mengurangi konsumsi makanan yang asin dan berhenti menaburkan garam pada nasi yang dikonsumsi, serta mengurangi konsumsi makanan yang digoreng dan makanan yang berlemak. Menjelaskan kepada os agar tekun meminum obat dan rutin memeriksakan dirinya di Puskemas, meskipun os sudah merasa sehat. Menganjurkan pasien mengkonsumsi sayur-sayuran dan buah-buahan untuk meningkatkan daya tahan tubuh. Menganjurkan kepada os agar sering meluangkan waktu untuk istirahat dan tidak stres.

VII. PrognosisDubia ad Bonam0