lapkas glaukoma ipin

7/28/2019 lapkas glaukoma ipin

1/9

BAB I

STATUS PASIEN

A. IDENTITAS PASIEN Nama : Ny. Maryami

Umur : 75 tahun

Alamat : Bothon, Magelang

Pekerjaan : Pensiunan POLRI

Status Menikah : Sudah Menikah

Tanggal masuk poli : 18 Juni 2013

B. ANAMNESIS

Keluhan Utama

Mata kiri terasa tegang dan pusing

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan mata kiri tegang dan pusing sejak 2

bulan lalu. Keluhan dirasakan semakin lama semakin bertambah berat. Nyeri

pada mata kiri, cekot-cekot, kadang mual, muntah diakui pasien. Pasien tidak

merasakan perbedaan melihat baik saat malam maupun siang hari. Mata

merah pada mata kiri disangkal. Riwayat penggunaan obat dalam jangka

waktu lama juga disangkal. Sebelumnya 3 bulan yang lalu diketahui pasien

melakukan operasi katarak pada mata kanan, tetapi pasien mengeluh mata

kanan terasa penglihatannya semakin kabur. Pasien diketahui dulu memiliki

riwayat menggunakan kacamata baca. Pasien juga mengatakan terkadang suka

tersandung dan menabrak benda-benda di sekitarnya karena penglihatannya

terasa menyempit dan samar-samar untuk melihat benda-benda yang ada di

sekitarnya. Pasien juga diketahui memiliki riwayat glaucoma pada mata

sebelah kiri sejak tahun 2001, dan kehilangan penglihatan mata kirinya akibat

glaucoma pada tahun 2006.

1


2/9

2

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien memiliki riwayat glaucoma pada mata kiri

Pasien mengaku memang memakai kacamata.

Riwayat penyakit gula (DM) disangkal

Riwayat darah tinggi (hipertensi) diakui

Riwayat kelainan mata sejak lahir disangkal

Riwayat adanya trauma pada mata seperti mata terkena bahan-bahan

kimia, terbentur benda tumpul atau benda tajam disangkal

Riwayat Pengobatan :

Riwayat alergi disangkal

Riwayat operasi yang berhubungan dengan mata diakui

Riwayat mengkonsumsi obat-obatan tertentu dalam waktu lama disangkal.

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami hal serupa

Riwayat penyakit gula (DM) disangkal

Riwayat darah tinggi (hipertensi) diakui

Riwayat Sosial EkonomiPasien adalah seorang pensiunan POLRI , kesan ekonomi cukup.

C. PEMERIKSAAN FISIK

Status Umum


3/9

3

Kesadaran : Compos mentis

Aktivitas : Normoaktif

Kooperatif : Kooperatif

Status gizi : Baik

Vital Sign

TD : 160/100 mmHg

Nadi : 78 x/menit

RR : 18 x/menit

Suhu : 36,70

Status Ophtalmicus

OCULUS DEXTER

(OD)

PEMERIKSAAN OCULUS

SINISTER (OS)

6/20 NC Visus 0

Gerak bola mata

normal, enoftalmus

(-), eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Bulbus okuli

Gerak bola mata (-),

enoftalmus (-),

eksoftalmus (-),

strabismus (-)

Edema (-), hiperemis

(-), nyeri tekan (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),

entropion (-)

Palpebra

Edema (-),

hiperemis(-), nyeri

tekan (-),

blefarospasme (-),

lagoftalmus (-),

ektropion (-),entropion (-)

Edema (-),injeksi

konjungtiva (-), Konjungtiva

Edema (-),injeksi

konjungtiva (-),


4/9

4

injeksi siliar (-),

bangunan patologis

(-), infiltrat (-)

injeksi siliar (-),

bangunan patologis

(-), infiltrat (-)

Warna putih dantidak ikterik

Sklera Warna putih dan tidakikterik

Bulat, edema (-),

infiltrat (-), sikatriks

(-)

Kornea Bulat, edema (+),

infiltrat (-), sikatriks

(-)

Jernih, kedalaman

cukup, hipopion (-),

hifema (-)

Camera Oculi Anterior

(COA)

jernih, kedalaman

dangkal, hipopion (-),

hifema (-)

Kripta (+), warna

coklat, edema (-),

sinekia (-), atrofi (-),

Iris

Kripta (+), warna

coklat, edema (-),

sinekia (-), atrofi (-),

Midriasis ,letak

sentral, diameter:

3mm,

refleks pupil normal

Pupil

Midriasis , letak

sentral, diameter:

3mm,

Refleks pupil (-)Jernih,pseudofakia

(+), iris shadow (-)

Lensa Keruh sebagian lensa

(+), iris shadow (+)

Jernih Corpus Vitreum Jernih

cemerlang Fundus reflek Agak keruh

Atrofi papil (+), CDR

0,2 Ekskavasio

glaukomatosa (-)

medialisasi (-) , AVR

1:3

Funduscopy Tidak dapat dinilai

Normal TIO Meningkat

Epifora (-),lakrimasi

(-)

Sistem Lakrimasi Epifora (-),lakrimasi

(-)

Normal Tes Konfrontasi (-)


5/9

5

Gambar

V. DIAGNOSA DIFFERENSIAL

OS

1. Glaukoma absolute ditegakan karena telah didapati visus 0 dan memilikiriwayat glaucoma primer sudut terbuka sebelumnya.

2. Glaukoma Primer Sudut Terbuka disingkirkan karena tidak ditemukanmata kabur ( keadaan kronis), penyempitan lapang pandang dan saat

pemeriksaan mata tenang, funduskopi ditemukan atrofi papil, ekskavasio papil

N.II, CDR meningkat dan medialisasi.

3. Glaukoma Primer Sudut Tertutup disingkirkan karena tidak temukanmata merah, tidak ada mual muntah, tidak ada injeksi siliar dan COA yang

cukup, serta keluhan yang bersifat kronik

4. Glaukoma Sekunder disingkirkan karena tidak riwayat kelainan pada matasebelumnya seperti uveitis , katarak hipermatur / imatur.

OS

1. OS Katarak imatur

Ditegakkan karena dari hasil pemeriksaan didapatkan kekeruhan sebagian

lensa (+), dengan iris shadow (+) dan COA dangkal

2. OS Katarak insipien


6/9

6

Disingkirkan karena dari hasil pemeriksaan didapatkan kekeruhan telah

menutupi sebagian lensa (+), iris shadow (+) dan COA dangkal

3. OS Katarak matur

Disingkirkan karena dari hasil pemeriksaan didapatkan hanya sebagian

lensa yang mengalami kekeruhan, selain itu didapatkan pula iris shadow

(+) dan COA dangkal

4. OS Katarak hipermatur

Disingkirkan karena dari hasil pemeriksaan didapatkan lensa keruh (+)

namun tidak bersifat masif, iris Shadow (+) dan COA dangkal

5. OS Katarak akibat terinduksi obat

Disingkirkan karena dari hasil anamnesis tidak ditemukan adanya

pengobatan tertentu yang dapat mengakibatkan kekeruhan lensa, seperti

penggunaan kortikosteroid jangka panjang

6. OS Katarak akibat trauma

Disingkirkan karena dari hasil anamnesis tidak ditemukan riwayat adanya

trauma pada mata

7. OS Katarak komplikata

Disingkirkan karena dari hasil anamnesis pasien tidak ada keturunan

penyakit gula (DM) atau sedang mengalami sakit gula (DM)

VI. USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

1. Pemeriksaan Laboratorium


7/9

7

a. Pemeriksaan Darah Lengkap

b. Pemeriksaan GDS, GDP, GDPP

2. Pemeriksaan Glaukoma

a. Tonometri

b. Gonioskopi

VII. DIAGNOSA KERJA

OS Glaukoma absolute

OS katarak imatur

OD pseudofakia

VIII. TERAPI

a. Terapi medikamentosa

Topical

Cendo Lyters ED BT

S 2 dd gtt I OS

Timolol 0,5% ED BT

S 2 dd gtt I OS

Oral

asetazolamid tab

S 1-0-1

KSR tab

S 1-0-0

b. Terapi operatif


8/9

8

a. Bedah drainase glaucoma

b. Tindakan siklodestruktif

IX. PROGNOSIS

OCULUS DEXTER (OD) OCULUS SINISTER (OS)

Quo Ad Visam : bonam malam

Quo Ad Sanam : bonam malam

Quo Ad Functionam : bonam malam

Quo Ad Kosmetikam : bonam Dubia ad bonam

Quo Ad Vitam : bonam bonam

X. EDUKASI

1. Untuk OS Glaukoma Absolut

a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita mulai dari

pengertian penyakit tersebut, faktor penyebab, pengobatan, komplikasi, serta

prognosisnya.

b. Pengawasan dan evaluasi TIO dengan tonometri secara rutin dan berulang

baik pada mata kanan maupun kiri.

c. Menjelaskan bahwa kebutaan akibat glaucoma absolute adalah irreversible,

tidak mungkin kembali seperti sedia kala.

2. Untuk OS Katarak Imatur

a. Menjelaskan kepada pasien mengenai penyakit yang diderita mulai dari

pengertian penyakit tersebut, faktor penyebab, pengobatan, komplikasi,

serta prognosisnya.


9/9

9

d. Memberi penjelasan bahwa kekeruhan yang ada pada lensa semakin lama

akan semakin berat seiring berjalannya waktu

e. Menjelaskan bahwa katarak pada mata kiri tidakdiperlukan pengobatan

apapu dan tindakan operatif karena suadah didapatkan kebutaan yang

irreversible pada mata kiri.

XI. KOMPLIKASI

Glaucoma absolute merupakan fase terakhir pada glaucoma, karena sudah

terjadi kebutaan yang irreversible.

Katarak imatur dapat menjadi katarak hipermatur yang berpotensi menjadi

glaukoma sekunder yang dapat meningkatkan TIO

XII . RUJUKAN

Dalam kasus ini perlu dilakukan Rujukan ke Disiplin Ilmu KedokteranLainnya, karena dari pemeriksaan klinis dan ditemukan kelainan yang berkaitan

dengan Disiplin Ilmu Kedokteran lainnya.

lapkas glaukoma ipin

Documents

Transcript of lapkas glaukoma ipin