Bayu Puspita Rani Galih Bicky Lazuardy Gilang Purnama Alam Yogen Maulanda Ikbal Adi Takwa

LAPORAN KASUS

Pembimbing :dr. Pramudito, Sp.A

BBLR(BERAT BAYI LAHIR RENDAH)

IDENTITAS PASIEN No Rekam Medis : 925391 Umur : 3 Hari Jenis kelamin : Laki-laki Alamat : Purwawinangun Agama : Islam Berat Badan : 2280 gram Tgl Masuk : 28 April 2014 Tgl keluar : -

Pasien merupakan anak dari : AYAH: Nama Ayah : Tn. Rhomadhon Umur : 31 tahun Alamat : Purwawinangun Pekerjaan : Wiraswasta Agama : Islam

Ibu Nama Ibu : Ny. Diah Umur : 31 tahun Alamat : Purwawinangun Pekerjaan : IRT Agama : Islam

Anamnesis Bayi laki-laki lahir tanggal 28 april 2014 pukul 17.30 wib, dengan tindakan SC atas indikasi riwayat Sc, KPD dan Oligohidramnion. Di tolong oleh dokter spesialis obgyn. Dengan :

Umur Gravida : 38-39 minggu Berat Badan Lahir : 2280 gram Panjang Badan : 46 cm Lingkar kepala : 30 cm Lingkar dada : 28 Apgar Skor : 6/6

Riwayat kehamilan dan persalinan :

• ANC rutin dilakukan ibu di dokter spesialis kandungan• Tidak menderita penyakit saat hamil• Riwayat Sc pada kehamilan pertama, dengan berat badan

anak pertama 2300 gram. • Berat badan sebelum hamil dan kenaikan berat badan

selama hamil tidak diketahui.• Lahir dengan tindakan SC di tolong oleh dokter spesialis

kandungan atas indikasi Ketuban pecah dini, oligohidramnion, dan riwayat persalinn sebelumnya SC.

Cukup bulan dengan :

• Kehamilan ibu : G 2 P1 A0• Berat Badan Lahir : 2280 gram• Panjang Badan : 46 cm• Lingkar kepala : 30 cm• Lingkar dada : 28 cm

Pemeriksaan fisik

Kesan Umum : compos mentis, tampak sakit sedang, dan tidak rewel.

Tanda Vital Nadi : 140 x/menit Laju Nafas : 57 x/menit Suhu : 36,8 ˚C Tensi : Tidak dilakukan

Data fisik Antropometri

Berat badan : 2280 gramPanjang badan : 46 cmLingkar kepala : 30 cmLingkar dada : 28 cmKepala : normocephal, ubun ubun

tidak menonjol, trauma lahir (-)

Wajah : SimetrisMata : Sekret (-), sclera ikterik (-)Hidung : Bentuk normal,

simetris,sekret (-), pernapasan cuping hidung (-/-)

Telinga : Elastisitas daun telinga (+)

Mulut : Bibir simetris (+), kelainan (-), sambungan palatum (+), refleks hisap (- )

Kulit : Lanugo tipis (+)Rambut : Hitam (+), tumbuh sempurna

(+)Leher : tidak kaku (+), pembengkakan (-),

lipatan kulit belakang leher (-)

Klavicula: Fraktur (-)Thorax : gerak simetris pada inspirasi

dan ekspirasi Tidak terlihat kelainan pada dinding thorax

Puting susu : simetris (+)

Paru: Inspeksi : Pergerakan dinding thorax

kiri- kanan simetris, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan,

Palpasi : Tidak teraba massa, dan tidak ada nyeri tekan.

Perkusi : Sonor pada seluruh lapang paru kiri-kanan

Auskultasi: Suara nafas vesikuler diseluruh lapang paru kiri-kanan, Ronkhi (-/-), wheezing (-/-)

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak Palpasi : Ictus cordis teraba Auskultasi : Bunyi jantung I dan II reguler,

murmur (-), gallop (-)

Abdomen : Inspeksi : Datar, tidak ada bekas

luka, tidak ada benjolan, tali pusat merah (+)

Auskultasi : Bising usus (+) normalPalpasi : Datar, lembutPerkusi : Timpani di ke 4 kuadran

abdomen

Ekstremitas: Pergerakan bebas (+), kelainna (-)

Jumlah jari tangan : 5 ka=ki Jumlah jari kaki : 5 ka=ki Genitalia : Laki-laki : scrotum

(+), penis (+)Anus : ada (+)Eleminasi : Bab (+ )Pengeluaran mekonium dalam 24 jam

pertama (+)Menangis : merintih (+)Refleks : rooting ( - ), Mengisap ( - ),

Moro ( + ), Gasping (+ )Minum : PASI (+)

Pemeriksaan Penunjang :Tidak dilakukan

Diagnosis Kerja:BBLR, NCB, KMK, SC

PenatalaksanaanSegera 6 jam setelah lahir :

Vitamin K Tetes mata, 1 tetes ki=kaHepatitis B

Pasi 12 x 10 c

FOLLOW UP PASIEN SELAMA DI RAWATTanggal 29-03-2014• BBL :2280 gr• BBS : 2170 gr• Nadi :142x• Respirasi : 50 x• Suhu :36,7

• S : Aktif (+), menangis (+), hipotermi (-), hipoglikemi (-), muntah (--), bak (+), bab (+).

• O : Kepala : ubun-ubun : menonjol (-)• Hidung : Pch (-/-)• Mulut : Sianosis (-), R.hisap (-)• Thorax : P : Vesikular (+), rh (-/-), wh (-/-),

takipneu (-), retraksi (-)• J : BJ I & II reguler, Murmur (-), Gallop (-)

Abdo : Datar, lembut, Bu (+) Ext : akral hangat (+), kuning (-)

• A : BBLR, NCB, KMK, SC

Tanggal 30-03-2014• BBL :2280 gr• BBS : 2120 gr• Nadi :140x• Respiras : 57x• Suhu :36,9 • S : Aktif (+), menangis (+), hipotermi (-),

hipoglikemi (-), muntah (--), bak (+), bab (+).• O : Kepala : ubun-ubun : menonjol (-)• Hidung : Pch (-/-)• Mulut : Sianosis (-), R.hisap (-)• Thorax : P : Vesikular (+), rh (-/-), wh (-/-),

takipneu (-), retraksi (-)• J : BJ I & II reguler, Murmur (-),Gallop (-)

Abdo : Datar, lembut, Bu (+)Ext : akral hangat (+), kuning (+) Kremer II

• A : BBLR, NCB, KMK, SC, Ikterus neonatorum

TERIMA KASIH